Tratamentos tradicionais para a diabetes só começam a intervir e a gerir a condição uma vez que o paciente tenha sido diagnosticado com diabetes, isto não é para a curar, o foco deste tratamento é simplesmente obter o açúcar no sangue o mais próximo possível do normal, geralmente através de uma combinação de exercício, controlo de peso e uso de medicamentos, e gerir as complicações à medida que surgem.
Pesquisa sobre como chegar à raiz da diabetes
Embora este tratamento possa dar às pessoas com diabetes uma vida relativamente normal, não erradica a causa raiz da diabetes.
Thomas Buchanan, PhD, da Universidade da Califórnia do Sul, acredita que é exactamente por isso que é necessário fazer mudanças na forma como a diabetes é tratada.
“Tipicamente, o foco do tratamento da diabetes é o controlo do açúcar no sangue”. disse Thomas, que também é director do Centro de Investigação Clínica da Escola de Medicina de Keck, “mas as pessoas não estão a olhar para qual é a condição subjacente que está a causar o problema”.
Para abordar esta questão, Thomas foi responsável pelo estudo da Troglitazona na Prevenção da Diabetes (TRIPOD), que tratou mulheres em risco de desenvolver diabetes tipo 2 com uma classe de fármacos chamados thiazolidinediones, vulgarmente conhecidos como TZDs. Os resultados foram dramáticos: os medicamentos foram significativamente eficazes na prevenção de surtos da doença.
Dada a prevalência crescente da diabetes tipo 2, em grande parte devido ao aumento dos níveis de obesidade nos EUA e em todo o mundo, a prevenção da diabetes é uma prioridade de saúde pública urgente e as TZD poderiam fazer parte da solução.
Pesquisa de novos fármacos
ÀÀ semelhança de alguns medicamentos utilizados no tratamento da diabetes, a principal vantagem da TZD para a diabetes não reside no aumento directo da produção de insulina ou na redução dos níveis de glicose no sangue. Em vez disso, a TZD funciona de forma diferente ao afectar as células beta da ilhota pancreática no pâncreas.
O corpo utiliza a glicose sanguínea como energia e o pâncreas β-células secretam insulina. Como a insulina circula por todo o corpo, liga-se a células individuais e uma vez ligada a uma célula, a célula é capaz de receber glucose e tomá-la para se abastecer de energia. Em muitas pessoas com diabetes tipo 2, o corpo torna-se menos sensível à insulina, uma condição chamada tolerância à insulina, tornando mais difícil a absorção da glicose da corrente sanguínea.
Células pancreáticas produzem mais insulina para compensar esta tolerância. Embora as células do pâncreas β possam produzir insulina suficiente para manter a glicemia em níveis normais durante um período de tempo, o aumento da insulina acabará por ter o seu preço. β-células podem ficar danificadas e menos capazes de produzir insulina, resultando em deficiência de insulina. A capacidade do corpo para processar o açúcar no sangue diminui, os níveis de açúcar no sangue sobem e segue-se a diabetes tipo 2. Estima-se que entre 70 milhões e 80 milhões de americanos têm síndrome de resistência à insulina e 17 milhões têm diabetes tipo 2.
Resultados experimentais do novo medicamento
Thomas acredita que a TZD pode evitar a sobrecarga e o desgaste das células beta. Ao evitar isto, a tolerância à insulina não aumenta, o que por sua vez poderia travar o desenvolvimento da diabetes tipo 2.
No estudo TRIPOD, 235 mulheres hispânicas que tinham tido diabetes gestacional (diabetes que as mulheres têm durante a gravidez) e que estavam em maior risco de desenvolver diabetes tipo 2 foram tratadas com troglitazona e pioglitazona, outra TZD. Thomas e os seus colegas descobriram que o TZD estabilizou a função das células beta e reduziu a incidência da diabetes em 55% em comparação com o grupo de controlo. Surpreendentemente, os efeitos destas drogas pareciam persistir mesmo após a cessação do seu uso.
“Este é um dos resultados mais impressionantes”, descreveu Thomas, “descobrimos que em pessoas sem diabetes, o efeito preventivo deste medicamento persistiu 8 meses após a paragem”.
Pormenores técnicos: como funciona TZD
O mecanismo exacto de como a TZD melhora a função da célula β não é totalmente claro. A teoria mais amplamente aceite é a de que a TZD activa receptores normalmente encontrados em adipócitos, chamados receptores activados por proliferadores peroxisómicos – γ ou PPAR-γ. Estes receptores afectam o metabolismo da glucose e da gordura e, uma vez activados, há um aumento da absorção ou absorção pelos adipócitos, o que também estimula o metabolismo da glucose e reduz a produção de nova glucose pelo fígado.
É particularmente interessante notar que a TZD pode aumentar a quantidade total de gordura no corpo, mas parece levar a uma redistribuição da gordura, o que por sua vez ajuda a melhorar a sensibilidade insulínica. A gordura visceral, ou seja, a gordura em torno dos órgãos abdominais, parece estar associada ao desenvolvimento de tolerância à insulina, enquanto que a gordura subcutânea, ou seja, a gordura sob a pele noutras partes do corpo, não está associada ao desenvolvimento de tolerância à insulina. tZD reduz a quantidade de gordura visceral e aumenta a quantidade de gordura subcutânea.
Outros benefícios
Não relacionado com os efeitos nas células beta, a TZD pode reduzir o risco de doença cardiovascular em pessoas com diabetes. Considerando que a doença cardíaca e o AVC são as complicações mais fatais da diabetes, sugere que o medicamento desempenha um papel importante.
Embora a TZD também tenha a capacidade de baixar a glicemia, não o faz tão bem em comparação com outros medicamentos.
David Nathan, director do Centro de Diabetes do Massachusetts General Hospital e professor de medicina na Harvard Medical School, disse: “Tomar as TZD como monoterapia não é o ideal. De facto, são muito menos eficazes do que as sulfonilureias ou metforminas (medicamentos padrão para a diabetes)”. David disse que a combinação de TZDs com outros medicamentos poderia ter um efeito maior, embora tenha advertido que a eficácia deste tratamento não tinha sido totalmente estudada.
Outro benefício potencial da TZD é a capacidade de baixar os níveis de ácidos gordos livres no sangue, um novo foco de atenção para os especialistas em diabetes devido à sua associação com complicações diabéticas. “Penso que esta é uma característica importante da TZD”, diz Paul (Paul Jellinger), PhD, um ex-presidente da Associação Americana para Endocrinologia Clínica, “e é um benefício significativo da TZD que não tem sido amplamente reconhecido”.
Uma nova direcção?
Baseado em parte nos resultados do estudo TRIPOD, Thomas acredita que o foco do tratamento da diabetes precisa de mudar.
“Basicamente, neste momento, estamos a tratar pessoas com diabetes cujos níveis de glucose no sangue são suficientemente elevados para causar complicações a longo prazo, e precisamos de encontrar formas de os baixar”, diz ele, “mas quando uma pessoa tem diabetes, pode já ter perdido 80% da sua função das células beta. Algumas pessoas reduziram a tolerância à glicose (uma característica do pré-diabetes) e perderam cerca de 50% da sua função de células beta”.
Thomas espera que as pessoas com diabetes e os seus médicos compreendam melhor a diferença entre as diferenças na apresentação da doença (níveis elevados de glucose no sangue) e a perda da função das células beta que podem causar níveis elevados de glucose no sangue.
Ele disse: “O actual modelo de tratamento da diabetes centra-se no sprint, ou seja, qual é o nível de açúcar no sangue, e não na maratona, ou seja, todo o curso da progressão da doença”.
No entanto, outros peritos avisam que os resultados do estudo TRIPOD e a eficácia e segurança da TZD ainda não foram confirmados.
Fran Kaufman, chefe da Divisão de Endocrinologia do Hospital Infantil de Los Angeles e presidente da Associação Americana de Diabetes (ADA), disse: “TZD é um acréscimo muito importante à nossa investigação”. Mas ela advertiu que são necessários mais estudos para o confirmar, e “se outros estudos mostrarão o mesmo efeito forte da TZD que o estudo TRIPOD, ainda não sabemos”.
Riscos e custos
Os perigos potenciais da TZD foram mais evidentes em 2000, quando a US Food and Drug Administration (FDA) exigiu que o fabricante de comprimidos de troglitazona os retirasse do mercado após relatórios de toxicidade hepática grave, mesmo fatal. Os outros dois TZDs actualmente no mercado, pioglitazona e rosiglitazona, não apresentam o mesmo risco, e outros estão em várias fases de desenvolvimento. a FDA continua a recomendar testes regulares de função hepática para pessoas que utilizam TZDs.
Os problemas com os comprimidos de troglitazona ilustram os riscos associados à utilização de qualquer droga recentemente desenvolvida. Thomas disse: “Como qualquer droga que é usada apenas por um curto período de tempo, não sabemos quais são os riscos a longo prazo da TZD”.
Como mencionado anteriormente, a TZD também está associada ao aumento de peso. Embora o excesso de gordura possa ser subcutâneo e, portanto, não tão perigoso como a gordura visceral, os efeitos a longo prazo do ganho de peso não são claros; alguns pacientes ganham tanto peso que precisam de parar o tratamento. Estudos demonstraram também que a toma de TZD aumenta o risco de edema, uma acumulação de líquido nos tecidos.
Outros problemas potenciais foram relatados, com uma investigação de pacientes que tomam TZD a encontrar um risco acrescido de insuficiência cardíaca congestiva, ao contrário dos estudos que demonstram as propriedades cardioprotectoras do fármaco.
Finalmente, o custo das TZD pode afectar a sua utilidade, uma vez que são muito mais caras do que outros medicamentos utilizados para tratar a diabetes. Embora Fran espere que o preço desça à medida que mais estudos de TZD forem surgindo, Thomas está preocupado que isto não aconteça enquanto a patente de uma determinada TZD não expirar.
Quem precisa de TZD?
Considerando os possíveis benefícios das TZD, as pessoas podem querer saber se as devem utilizar. A verdade é que os TZD não são adequados para todas as situações e muitos dos benefícios possíveis não foram identificados.
Por exemplo, apesar da promissora investigação TRIPOD, as TZDs não são recomendadas para o tratamento do pré-diabetes. “Perguntam-me frequentemente se a TZD deve ser usada para tratar todos os doentes com síndrome de resistência à insulina”, diz Thomas, “e a resposta é não”. Thomas salienta que a resistência à insulina é causada por uma série de factores e que o tratamento deve ser baseado em sintomas individuais.
É igualmente importante saber que outros estudos, tais como o Programa de Prevenção da Diabetes (DPP), demonstraram a eficácia das intervenções comportamentais, tais como o exercício regular e a perda de peso, em retardar ou prevenir a progressão da pré-diabetes para a diabetes tipo 2. Dependendo do indivíduo, alterações na dieta e aumento do exercício físico podem ser a melhor forma de tratamento.
No momento, os médicos geralmente aconselham cautela na utilização de TZD devido aos seus riscos potenciais. No entanto, os efeitos benéficos da TZD apontam para um possível futuro para o tratamento da diabetes.
“O TRIPOD mostra que ao concentrarmo-nos em aliviar o stress nas células beta, podemos retardar a progressão da tolerância anormal à glicose e à diabetes tipo 2”, disse Thomas, “e podemos estabilizar os pacientes”.