Dois ensaios clínicos aleatórios de um ano confirmaram que dois antibióticos macrolídeos, a eritromicina e a azitromicina, reduzem a exacerbação aguda das infecções pulmonares ramificadas por fibrose não cística, mas à custa de uma maior resistência a ambos os medicamentos. David Serisier e colegas no Metre Adult Hospital em South Brisbane, Austrália, disseram que no ensaio clínico BLESS, os pacientes tratados com manutenção diária de eritromicina em baixa dose tiveram uma taxa significativamente mais baixa de exacerbação aguda das infecções pulmonares do que os tratados com placebo (1,29 vs 1,97 pessoas/ano, taxa de incidência 0,57, intervalo de confiança de 95% 0,42 – 0,77). (JAMA 2013 Mar 27;309(12):1260-7) Da mesma forma, o Dr Josje Altenburg e colegas do Centro Médico Alkmaar na Holanda relataram um valor mediano significativamente mais baixo para a exacerbação aguda da infecção pulmonar em doentes com azitromicina no ensaio clínico BAT (0 vs 2, P<0,001). < span="">(JAMA 2013 Mar 27;309(12):1251-9) De acordo com os resultados de ambos os ensaios clínicos, publicados na edição de 27 de Março do Journal of the American Medical Association (JAMA), ambos os medicamentos melhoraram a função pulmonar em comparação com o grupo placebo, e a azitromicina melhorou significativamente a qualidade de vida. Contudo, como foi demonstrada uma maior resistência aos macrólidos em ambos os ensaios clínicos (JAMA 2013 Mar 27;309(12):12 95-6), os autores de ambos os grupos pediram cautela na utilização da terapia com macrólidos nesta população de doentes. Esta opinião foi repetida numa revisão editorial escrita pelo Dr Stuart Elborn e pelo Dr Michael Tunney da Queen’s University Belfast, Irlanda do Norte, publicada ao mesmo tempo. Elborn e Tunney também escreveram que “os pacientes com dois ou mais episódios de exacerbação aguda da bronquiectasia no ano anterior devem ser considerados para a terapia com macrólidos”, considerando a eficácia clínica dos dois medicamentos e os critérios de selecção dos dois ensaios clínicos. O efeito dos macrolídeos na resistência aos antibióticos, embora pouco claro, deve dissuadir os clínicos de prescrever macrolídeos a doentes cujas características clínicas diferem das que são eficazes no estudo”. De facto, várias abordagens, incluindo antibióticos orais de longa duração, tobramicina inalada, corticosteróides inalados, e mucolíticos, têm consistentemente falhado em provar a sua eficácia em doentes com fibrose bronquiectasia não cística. Um ensaio clínico anterior randomizado, EMBRACE, demonstrou a eficácia da azitromicina em reduzir a exacerbação aguda das infecções pulmonares na fibrose bronquiectasia não cística, mas o tratamento durou apenas 6 meses e não houve uma avaliação sistemática da resistência aos macrólidos, deixando espaço para mais investigação. O ensaio clínico BLESS incluiu 117 pacientes não fumadores com idades entre os 20-85 anos (média de 61 anos no grupo da eritromicina e 64 anos no grupo do placebo) com exacerbações agudas de infecções que exigiam terapia antibiótica sistémica que tinham ocorrido pelo menos duas vezes no ano anterior. Os pacientes foram atribuídos aleatoriamente ao grupo eritromicina 400 mg duas vezes por dia ou ao grupo placebo. O resultado primário foi a incidência de exacerbação aguda da infecção pulmonar, tal como definida por um aumento sustentado do volume da expectoração ou pus que requer a administração de antibióticos, com novo agravamento de pelo menos dois dos seguintes sintomas: volume da expectoração, pus, tosse, dispneia, dor no peito, hemoptise. Serisier e colegas escreveram: “São necessários mais estudos para avaliar esta possibilidade: pacientes com infecções de P. aeruginosa frequentemente agravadas podem representar um subgrupo apropriado para as limitações deste tratamento”. O tratamento activo também reduziu a expectoração e abrandou o declínio da função pulmonar, mas não teve qualquer efeito significativo na qualidade de vida ou nos resultados do teste de caminhada de seis minutos. Os doentes toleraram bem o tratamento, de acordo com os investigadores. Não houve mortes e apenas um acontecimento adverso grave (no grupo dos placebo). Nenhum dos pacientes desenvolveu novas arritmias. No entanto, houve um aumento da proporção de estreptococos orofaríngeos resistentes aos macrólidos. A variação mediana foi de 27,7% no grupo de tratamento activo e 0,04% no grupo placebo (p<0,001). Os autores escreveram: "Apesar do benefício clínico visto com a aplicação de eritromicina, o aumento da resistência à eritromicina por estreptococos orofaríngeos comensais inibiu o entusiasmo pela sua ampla difusão de uso". Reconhecem também que o estudo foi realizado num único centro e que os doentes representavam doentes residentes urbanos australianos que desenvolveram a doença. Como tal, escrevem: "Dados os potenciais riscos ecológicos, a nossa concepção e resultados do estudo fazem-nos opor fortemente à extrapolação destes resultados para um leque mais vasto de pacientes". O ensaio clínico BAT foi realizado em 14 centros nos Países Baixos, com 83 casos de adultos aleatorizados para o grupo da azitromicina 250 mg uma vez por dia ou para o grupo placebo, com uma idade média de 60 anos no grupo da azitromicina e 65 anos no grupo placebo. Todos os pacientes tiveram pelo menos três infecções do tracto respiratório inferior no ano anterior à entrada no estudo. O principal resultado foi o número de exacerbações da infecção, que foi reduzido por um tratamento activo. A percentagem de pacientes que tiveram pelo menos 1 exacerbação da infecção durante o período de estudo foi significativamente mais baixa no grupo da azitromicina (46,5% vs 80%, rácio de risco 0,29, limites de confiança de 95% 0,16-0,51). Tal como a eritromicina, a azitromicina também melhorou a função pulmonar em comparação com o grupo placebo, ao mesmo tempo que melhorou a qualidade de vida e a pontuação dos sintomas. Os eventos adversos gastrointestinais, incluindo dor abdominal e diarreia, eram mais comuns no grupo da azitromicina (40% vs 5%), embora não houvesse diferença na incidência de interrupção do tratamento devido a suspeita de efeitos adversos entre os grupos da azitromicina e placebo, 2,3% no grupo do tratamento activo e 2,5% no grupo do placebo. A incidência da resistência aos macrólidos foi de 88% no grupo da azitromicina e 26% no grupo do placebo (p<0,001). altenburg e colegas escreveram: "Embora o efeito na resistência aos antibióticos deva ser considerado, leva a uma melhor qualidade de vida e pode também ter um impacto na sobrevivência".