I. Definição
A urticária é também conhecida como “rubéola”. É uma reacção edematosa limitada devido à dilatação e ao aumento da permeabilidade de pequenos vasos sanguíneos na pele e membranas mucosas. Clinicamente, caracteriza-se por comichão, comichão de tamanho variável, por vezes acompanhada de dor abdominal, diarreia e falta de ar. A urticária crónica é definida como a ocorrência quase diária destes grupos com prurido durante mais de 6 semanas. Um pequeno número de pessoas com urticária crónica pode também ter episódios intermitentes (pelo menos dois episódios por semana durante pelo menos 6 semanas).
Etiologia
A causa da urticária mais aguda pode ser encontrada, mas a causa da urticária crónica é difícil de identificar e a maioria dos doentes é incapaz de encontrar a causa. As etiologias comuns são as seguintes.
Alimentos: peixe, camarões, caranguejos, crustáceos, ovos e alguma carne animal (carne de vaca e de cordeiro, etc.); plantas ou frutos (limões, mangas, ameixas, damascos, morangos, nozes pecan, cacau, alho, tomate, etc.); produtos lácteos; alimentos estragados (a decomposição de alimentos não frescos produz peptídeos alcalinos que promovem a libertação de histamina), aditivos alimentares.
Drogas: alérgicas (penicilina, sulfonamidas, furazolidona, preparações séricas, várias preparações de vacinas); libertação directa de prohistaminas (morfina, codeína, cocaína, quinino, aspirina, etc.); outras drogas.
Infecções: As infecções ocultas são uma causa importante de urticária crónica e incluem bactérias (Staphylococcus aureus é mais comum), fungos, vírus (vírus respiratórios, vírus da hepatite, etc.), parasitas, etc. É debatido se H. pylori causa urticária.
Inalantes: pólen, penas e pêlos de animais, pó, fumo, aerossóis, produtos químicos voláteis, etc.
Factores físicos: fricção, pressão, frio, calor, exposição solar, exercício, etc.
Doenças sistémicas: febre reumática, lúpus eritematoso sistémico, doença da tiróide, linfoma, leucemia, mononucleose infecciosa, etc.
III. patogénese
A patogénese da urticária é complexa e ainda não é totalmente compreendida. Existem formas imunes e não imunes de erupção cutânea mediada. Imunológicos incluem os mediados por IgE e os mediados por complemento, enquanto que os não imunológicos podem ser directamente causados por agentes libertadores de mastócitos ou por metabolismo deficiente do ácido araquidónico. No trabalho clínico, a maioria dos urticários é urticária idiopática de origem desconhecida.
IV. Classificação
Urticária idiopática: urticária aguda, urticária crónica. Urticária física: urticária fria, urticária de pressão retardada, urticária de calor, urticária de sol, urticária artificial/angiolítica, urticária de vibração/edema angiolítico, urticária induzida por exercício, urticária auto-imune. Urticária associada à infecção.
Outros: urticária de água, urticária colinérgica, urticária de contacto.
V. Tratamento
1. tratamento etiológico.
A eliminação de irritantes ou factores suspeitos é mais importante no tratamento da urticária. Isto acontece porque a urticária pode diminuir espontaneamente após a eliminação do factor irritante ou suspeito: inversamente, a recorrência da urticária após a reexposição ao factor relevante pode fornecer provas para determinar o agente causador.
(1) Tomar uma história detalhada é a forma mais importante de identificar irritantes e causas suspeitas para o paciente.
(2) O rastreio clínico dos alergénios deve ser devidamente compreendido e avaliado. O teste específico de IgE só é indicado para um pequeno número de doentes com urticária mediada por IgE.
(3) Em doentes com urticária física, os sintomas clínicos podem ser melhorados aliviando os seus irritantes físicos e tomando medidas apropriadas, tais como a descompressão para urticária de esforço.
(4) Na urticária crónica associada a infecções e/ou mediadores inflamatórios, por exemplo, em relação aos antibióticos combinados com tratamento anti-Helicobacter pylori é mais eficaz na urticária associada à gastrite associada à H. pylori-associada.
(5) Urticária causada por doenças parasitárias e cancro ou intolerância a alimentos e medicamentos, vermes, remoção de lesões tumorais, prevenção de alimentos ou medicamentos suspeitos são também terapêuticos ou pelo menos úteis.
(6) Incentivar o paciente a manter um diário é um método recomendado para encontrar irritantes ou causas suspeitas.
(7) Se for identificado um medicamento suspeito durante o diagnóstico de urticária, este deve ser evitado por completo (incluindo medicamentos com uma estrutura química semelhante) ou substituído por outro medicamento, se necessário.
(8) O tratamento da urticária física é recomendado para evitar a exposição ao irritante físico apropriado, contudo, para muitos pacientes o baixo limiar de irritação torna de facto difícil evitar completamente os episódios.
(9) Autorização de autoanticorpos FceRI.
(10) A alergia alimentar mediada por IgE deve ser tratada evitando, sempre que possível, alergénios alimentares específicos. Deve notar-se que alguns componentes alimentares naturais ou certos aditivos alimentares podem causar urticária não alérgica (reacções pseudo-alérgicas).
2. terapia anti-histamínica.
(1) Tratamentos visando os receptores de histamina e H1.
A primeira geração de anti-histamínicos para o tratamento da urticária é eficaz, mas devido ao efeito sedativo central, os efeitos anticolinérgicos e outros efeitos adversos limitam a sua aplicação clínica. Sob a premissa de que as contra-indicações, efeitos adversos e interacções medicamentosas são notadas, ainda podem ser utilizadas como opção para o tratamento de urticária, tais como Benadryl, maleato de clorfeniramina (paracetamol), cicloheximida, e deslorpromazina.
Se o início for rápido, a erupção cutânea é generalizada e há uma tendência para o desconforto respiratório, 0,1% de epinefrina 0,3-0,5mL deve ser injectada subcutaneamente de imediato, seguida de glicocorticóides como a prednisona, dexametasona e hidrocortisona administrada internamente ou por via intravenosa, dependendo dos sintomas do paciente.
Para urticária crónica, o momento da administração pode ser determinado pelo momento do início do fluxo. Se houver mais aglomerados de manhã, dar uma dose mais elevada antes de dormir; se houver mais aglomerados à hora de dormir, dar uma dose mais elevada após o jantar. Uma vez controladas as massas de vento, a dose pode ser continuada durante mais de um mês e depois gradualmente reduzida.
Se um anti-histamínico não for eficaz, podem ser administrados dois medicamentos ao mesmo tempo. Os antagonistas dos receptores H1 e H2, tais como cimetidina e ranitidina, podem ser utilizados em combinação para urticária intratável. Alguns estudos demonstraram que doses elevadas (2-4 vezes a dose) de anti-histamínicos podem ser benéficas em alguns pacientes, mas são necessárias mais provas médicas baseadas em provas. Por conseguinte, é necessário o consentimento informado do paciente se for necessário o uso clínico de doses de fármacos superiores à dose recomendada pelo fabricante.
(2) Tratamentos que visam os mediadores inflamatórios e os seus receptores na fase tardia.
Uma nova geração de anti-histamínicos não sedativos ou menos sedantes (por exemplo, imipramina) também foram considerados como tendo efeitos anti-inflamatórios contra mediadores inflamatórios tardios e seus receptores, tais como inibição da libertação de citocina e leucotrieno B4 a partir de eosinófilos e mastócitos, sujeitos a provas de medicina baseada em provas nesta área.
3. inibição de mediadores de libertação de mastócitos.
Os mediadores de libertação de mastócitos são uma parte importante da patogénese da urticária, e a inibição dos mediadores de libertação de mastócitos tem um papel importante no tratamento da urticária, mas existem poucos medicamentos eficazes que possam estabilizar as membranas dos mastócitos e inibir os mediadores de libertação de mastócitos. Embora as hormonas adrenocorticotrópicas tenham um forte efeito inibidor nos mediadores de mastócitos, devem ser utilizadas em doses elevadas durante um longo período de tempo e a sua utilização clínica é limitada por efeitos adversos.
O Ketotifen é um forte estabilizador de mastócitos, mas a sua utilização clínica é limitada pelos seus efeitos sedativos. Estudos in vitro demonstraram que o trinostato, a imipramina, a loratadina e a cetirizina também têm alguns efeitos inibidores sobre os mediadores de libertação de mastócitos.
A ciclosporina também tem um efeito directo na inibição da libertação de mediadores de mastócitos. Num ensaio aleatório controlado, a ciclosporina combinada com um anti-histamínico não-sedante mostrou-se eficaz no tratamento da urticária, mas não é recomendada como padrão de cuidados devido à elevada incidência de efeitos adversos.
PUVA e NB-UVB reduzem o número de mastócitos na derme superior e têm sido utilizados com sucesso no tratamento da hiperplasia de mastócitos e são úteis no tratamento da urticária crónica refratária. UVA ou UVB também podem ser testados em combinação com os anti-histamínicos acima mencionados que têm um efeito mediador na libertação de mastócitos.