A voz é um instrumento natural com o qual nascemos, um milagre que nos foi dado pela criação, e evoluiu e foi aperfeiçoada ao longo do curso da evolução humana. A voz é um instrumento natural que precisa de ser cuidado, caso contrário pode tornar-se desagradável ou mesmo inutilizável. Sabe o que causa danos na voz? Estou certo que cada um de vós me pode dar algumas respostas, tais como o uso excessivo da voz, técnica vocal inadequada, tabagismo prolongado, consumo frequente de bebidas alcoólicas, dieta picante, falta de sono, baixo consumo de água e poluição do ar. Sim, todos estes factores podem danificar a voz de uma forma ou de outra e são algo que tentamos evitar a fim de cuidarmos da nossa voz. Além disso, há outro factor que não é bem conhecido do público, ou mesmo fora do âmbito do conhecimento comum, que pode ser considerado um destruidor invisível da voz, e que é o refluxo faríngeo. O que é o refluxo faríngeo, deve perguntar? Esta questão tem sido um tema quente de interesse e conversa na comunidade médica nos últimos anos. Recentemente, foi organizado um simpósio pela Associação Médica Chinesa de Otorrinolaringologia-Cabeça e Cirurgia do Pescoço e pelo conselho editorial do Jornal Chinês de Otorrinolaringologia-Cabeça e Cirurgia do Pescoço para reunir duas dúzias de especialistas da China para discutir o diagnóstico e tratamento da doença do refluxo faríngeo e chegar a um consenso preliminar. Também participei nesta reunião. Nesta reunião, a definição de refluxo faríngeo e doença do refluxo laríngeo foi descrita pelos peritos presentes da seguinte forma: doença do refluxo faríngeo (DRIP) é um termo geral para o refluxo do conteúdo gástrico para o esfincteresofágico superior e acima, causando uma série de sintomas e sinais, com manifestações clínicas tais como rouquidão (ou disfonia), dor de garganta, sensação de corpo estranho na garganta, limpeza persistente da garganta, tosse crónica de longa duração, dispneia, laringoespasmo, Asma, bem como sinais laríngeos como hiperplasia e hipertrofia da membrana mucosa na zona posterior das pregas vocais, congestão difusa e edema das pregas vocais e, em casos graves, granulomas, perda de câmaras laríngeas e estenose subglótica. Esta é uma definição médica que pode não ser fácil de compreender para o leitor geral. Não faz mal, vamos explicar isto em termos leigos. Como sabem, os alimentos têm de ser mastigados pelos dentes, engolidos pela faringe e depois formados numa massa alimentar no esófago, que chega ao estômago com o movimento peristáltico do esófago. A comida é moída no estômago e misturada bem com sucos gástricos para formar chyme. O estômago tem uma poderosa função digestiva porque segrega uma grande quantidade de suco gástrico, cujos principais componentes são ácido gástrico, pepsinogénio, muco e factores internos. O ácido gástrico é produzido pelas principais células da parede do estômago e é composto principalmente por ácido clorídrico (HCL). O ácido gástrico tem um efeito bactericida e activa o pepsinogénio, que é activado e convertido em pepsina, que é utilizada para digerir proteínas. A presença de ácido gástrico dá ao suco gástrico um valor de pH muito ácido entre 1,5 e 2,0. Em circunstâncias normais, o revestimento do estômago não é danificado pelo ácido estomacal, pois segrega substâncias alcalinas para neutralizar a acidez e proteger a membrana mucosa do revestimento do estômago. O ácido gástrico e a pepsina, que têm importantes funções digestivas, tornam-se moléculas destrutivas uma vez que se libertam da sua relva e refluxam para o esófago e garganta. Contudo, o esófago e a faringe têm uma resistência diferente ao ácido estomacal. A mucosa esofágica tem a capacidade de secretar substâncias alcalinas e possui uma barreira mucosa que neutraliza parte do ácido gástrico, pelo que qualquer refluxo esofágico até 50 vezes por dia cai dentro da categoria fisiológica. A faringe tem um fraco mecanismo de protecção contra ácido gástrico e pepsina e refluxo de mais de 3 vezes por dia com um PH de 4-5 pode causar danos na mucosa. Além dos dois componentes principais, ácido gástrico e pepsina, substâncias alcalinas como a bílis e o sumo pancreático estão também envolvidos na patogénese do refluxo faríngeo. Então como é que o conteúdo do estômago se liberta e foge para onde não deve ir? De facto, o nosso organismo concebeu mecanismos para evitar o refluxo do conteúdo gástrico, em suma, existem dois obstáculos, os dilatadores esofágicos superior e inferior. Estes dois músculos estão localizados nas extremidades superior e inferior do esófago. Quando os alimentos vão para baixo, o esfíncter está aberto e os alimentos passam, e quando nenhum alimento passa o esfíncter está em contracção, causando a formação de uma zona de alta pressão nas extremidades superior e inferior do esófago, impedindo o refluxo do conteúdo gástrico. Quando uma série de factores faz com que os esfinctrofagos superior e inferior se tornem disfuncionais, estas duas linhas de defesa são afrouxadas e dois “fantasmas marotos”, ácido estomacal e pepsina, entram na faringe, produzindo uma série de sinais e sintomas. (1) Alimentos e bebidas: tomates ou seus produtos transformados; bebidas gaseificadas; chocolate; menta; citrinos; cafeína; alimentos picantes, etc. (2) Alimentação irracional e inadequada (3) Stress físico ou psicológico crónico (4) Tabagismo crónico (5) Pressão torácica negativa devido à apneia obstrutiva do sono, etc. O ácido estomacal e a pepsina podem causar danos directos na mucosa faríngea. Por exemplo, a pepsina pode digerir e quebrar estruturas de junção intercelular, entrando directamente nas células e danificando-as. A anidrase carbónica catalisa a produção de bicarbonato a partir do CO2, que neutraliza o ácido gástrico, e uma diminuição da anidrase carbónica torna a mucosa da garganta menos eficaz na neutralização do ácido gástrico. O refluxo da garganta traz consigo uma série de sintomas, mas na sua maioria não são específicos, o que significa que não são específicos da doença do refluxo faríngeo e podem ocorrer também noutras perturbações da garganta. Um dos sintomas mais comuns é a rouquidão, que se caracteriza por vozes intermitentes, por vezes fatigadas, e é frequentemente descartada como “laringite”, que ocorre várias vezes por ano e dura de vários dias a semanas de cada vez. Outro sintoma comum é um excesso de muco na garganta e um desejo constante de limpar a garganta, o que representa cerca de 50% dos casos. Outros sintomas e a sua probabilidade de ocorrência são: tosse crónica 51%, sensação de corpo estranho na garganta 47%, azia e/ou refluxo ácido são incomuns e representam apenas 10-30%. Alguns pacientes têm disfagia ligeira a moderada como primeiro sintoma, e alguns têm mesmo disfagia mais grave. Outros sintomas incluem laringoespasmo, granuloma de bolhas acústicas e alguns estudos demonstraram que a estenose laríngea e subglótica e o cancro laríngeo estão também associados ao refluxo faríngeo. Com tantos sintomas de refluxo laríngeo, como se determina inicialmente se tem refluxo laríngeo? Clinicamente, temos uma escala de sintomas na qual se pode pontuar a si próprio. A escala de sintomas de refluxo é a seguinte: Escala de Sintomas de Refluxo Os efeitos do refluxo faríngeo também aparecerão na laringoscopia. As manifestações comuns incluem eritema mucoso das pregas vocais, com congestão mucosa desigual nas pregas vocais posteriores em menor grau, ou eritema mucoso disperso múltiplo visível na cavidade laríngea em casos mais graves. Existem também vários graus de edema das pregas vocais, hipertrofia da membrana mucosa na parte posterior da laringe, granuloma das pregas vocais, rasa ou perda das câmaras laríngeas e sulcos de pregas pseudo-vocais formados por edema da membrana mucosa na borda inferior das pregas vocais. Um especialista fará um diagnóstico preliminar com base nos sintomas e nos resultados laringoscópicos. Nas manifestações laringoscópicas de laringite de refluxo, o eritema da mucosa é visto na proeminência vocal. A mucosa articular posterior é hipertrófica e as câmaras laríngeas são pouco profundas. Uma vez que existem tantos sintomas desconfortáveis e perigos de refluxo laríngeo, como pode ser prevenido e tratado. O primeiro e mais básico ponto é a mudança de estilo de vida. Uma vez que a doença está intimamente relacionada com o tracto digestivo, o tratamento deve também começar com uma mudança na dieta. Os alimentos que não são adequados incluem citrinos tais como limões, limas e laranjas, bebidas tais como café, chá forte, bebidas carbonatadas, chocolate e consumo de álcool. O que é uma dieta saudável pode ser resumido como uma dieta pobre em gorduras, pouco ácida, equilibrada em ácidos-base, sem açúcar, sem cereais e sem lacticínios. Especificamente, como leite magro; frutas incluindo maçãs, pêssegos, peras, bananas e bagas; carnes magras como frango e peixe; e uma pequena ingestão de gordura e uma pequena quantidade de doces. Os tratamentos de estilo de vida incluem também elevar a cabeça à hora de deitar (quando há refluxo nocturno), comer pequenas refeições frequentes, evitar comida 3 horas antes de ir para a cama, não comer em excesso, não deitar imediatamente após as refeições, e usar roupa menos apertada. Para casos ligeiros de refluxo faríngeo, as mudanças de estilo de vida podem alcançar um efeito terapêutico. Se o tratamento não for alcançado, a medicação deve ser utilizada sob a orientação de um médico. Existem dois tipos de medicamentos comummente utilizados: antiácidos, que reduzem a secreção de ácido estomacal, e medicamentos de motilidade gástrica, que promovem a motilidade gastrointestinal. Os antiácidos, a base do tratamento do refluxo faríngeo, compreendem também duas categorias: os bloqueadores dos receptores H2, que reduzem a secreção de ácido gástrico através da inibição selectiva dos receptores H2 na parede do estômago, tais como a ranitidina e a famotidina; e os inibidores da bomba de protões (PPIs), que inibem a ligação final na secreção de ácido gástrico, a bomba de protões H-K-ATPase. Tais como omeprazol, esomeprazol, rabeprazol, etc. Os inibidores da bomba de prótons são mais fortes do que os bloqueadores dos receptores H2. O momento e a dosagem destes medicamentos devem estar sob supervisão médica. Em conclusão, a doença do refluxo faríngeo é uma doença comum e uma causa de distúrbios da voz. A investigação, compreensão e discussão desta doença ainda está em curso na comunidade médica. Espero que este texto o ajude a ter uma compreensão básica deste destruidor invisível da voz, para evitar maus hábitos que possam levar ao refluxo faríngeo e para proteger o nosso maravilhoso instrumento natural, a voz.