Com a melhoria do nível de vida e o aumento da esperança de vida humana, a incidência e a taxa de mortalidade do cancro colorrectal estão a aumentar gradualmente na China e no mundo, e há cada vez mais metástases hepáticas do cancro colorrectal. Antes de mais, qual é a situação actual do cancro colorrectal?
O cancro colorrectal, incluindo o cancro rectal e o cancro do cólon, é um dos tumores malignos comuns. Em 2007, houve 1,2 milhões de novos casos em todo o mundo e quase 630.000 pessoas morreram de cancro colorrectal, enquanto a taxa de incidência na China foi de 20,6/100.000 e está a aumentar de ano para ano. O cancro colorrectal é o 3º tumor mais prevalente a nível mundial e o 4º tumor maligno mais comum na China. A taxa de incidência é mais elevada nas zonas economicamente desenvolvidas, mais elevada nas zonas urbanas do que nas rurais, e mais elevada nas grandes cidades do que nas médias e pequenas cidades.
2) Qual é a situação actual da metástase hepática do cancro colorrectal?
O fígado é a parte mais metastática do cancro colorrectal, e frequentemente a única parte metastática, cerca de 10%-25% dos pacientes têm metástase hepática no momento do diagnóstico, 20%-25% dos pacientes têm metástase hepática após a cirurgia.
Cerca de 10%-25% dos pacientes têm metástases hepáticas no momento do diagnóstico, e 20%-25% dos pacientes têm metástases hepáticas após a cirurgia. Se as metástases hepáticas do cancro colorrectal não forem tratadas, o período médio de sobrevivência é de apenas 8 meses, e a taxa de sobrevivência de 5 anos é quase 0.
3. e quanto ao tratamento actual das metástases hepáticas do cancro colorrectal?
Não há dúvida que a ressecção radical é a melhor forma de curar as metástases hepáticas do cancro colorrectal, e a sobrevivência média dos pacientes que podem ser ressecados é de cerca de 35 meses, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de cerca de 30~50%. Contudo, infelizmente, apenas 10%-20% das metástases hepáticas podem ser completamente ressecadas no momento do diagnóstico inicial, e a grande maioria não são completamente ressecáveis devido a factores tais como lesões extra-hepáticas metastáticas, envolvimento de múltiplos grandes vasos e fígado funcional reservado insuficiente, enquanto o prognóstico de doentes com metástases hepáticas cancerígenas colorrectais não previsíveis é muito pobre, e quase não há relatos de sobrevivência a longo prazo. Por conseguinte, os pacientes elegíveis para cirurgia devem esforçar-se activamente pelo tratamento cirúrgico de fase I ou de fase II, e os pacientes com metástases hepáticas parciais não previsíveis devem tomar medidas de tratamento activas para tentar converter metástases hepáticas não previsíveis em metástases hepáticas previsíveis, de modo a maximizar o efeito do tratamento. Esta é também a direcção pela qual nós, clínicos, nos devemos esforçar. Entre eles, acredito que o diagnóstico precoce, o trabalho de equipa padronizado e multidisciplinar e o tratamento abrangente são formas eficazes de melhorar a taxa de sobrevivência dos pacientes com metástases hepáticas de cancro colorrectal.
4. parece que o diagnóstico precoce e o tratamento precoce das metástases hepáticas do cancro colorrectal ainda são cruciais para o prognóstico e a sobrevivência dos doentes, então como diagnosticar precocemente as metástases hepáticas do cancro colorrectal?
De acordo com o método de classificação internacional, as metástases hepáticas do cancro colorrectal são classificadas em simultâneo e heterocronicamente. A metástase hepática simultânea refere-se à metástase hepática encontrada no momento do diagnóstico de cancro colorrectal ou que ocorre dentro de 6 meses após a ressecção radical do cancro colorrectal primário; a metástase hepática que ocorre após 6 meses de ressecção radical do cancro colorrectal é chamada metástase hepática heterocrónica.
Actualmente, a colonoscopia + biopsia é o padrão de ouro para o diagnóstico do cancro colorrectal, enquanto a ecografia do fígado é obrigatória para todos os doentes diagnosticados com cancro colorrectal e é um bom instrumento de rastreio das metástases hepáticas. Os doentes suspeitos de metástases hepáticas por ecografia devem ter AFP (alfa-fetoproteína) sérica e TAC melhorada do abdómen superior, o que ajuda a determinar a natureza da lesão e mostra estruturas tais como veias hepáticas, veias portal e condutas biliares. A ressonância magnética tem uma vantagem significativa na detecção de lesões inferiores a 1 cm, e a sensibilidade da ressonância magnética melhorada para metástases hepáticas é de 80-90%. Além disso, o PET-CT é o método mais preciso para encenar o cancro colorrectal progressivo devido à sua sensibilidade e especificidade e à sua capacidade de detectar metástases extra-hepáticas.
Os pacientes devem ser acompanhados de perto após a cirurgia radical do cancro colorrectal. O soro CEA, CA199 e AFP devem ser testados a cada 3-6 meses, bem como a ecografia do fígado e, se necessário, a TC e a ressonância magnética.
Para pacientes com metástases hepáticas, quer as metástases hepáticas possam ser removidas cirurgicamente ou não, tem um grande impacto no prognóstico e na sobrevivência dos pacientes.
Há muitos debates internacionais sobre a gestão das metástases hepáticas do cancro colorrectal, com opiniões diferentes. Nos últimos anos, o princípio geral e a tendência é positiva, desde que.
(1) o doente pode tolerar ;
(2) É assegurada uma reserva hepática adequada (30-50% do volume hepático residual);
(3) a incisão cirúrgica pode ser acomodada;
(4) não há metástases extra-hepáticas incontestáveis e a ressecção R0 (ressecção radical) é conseguida, deve ser prosseguida uma fase de ressecção.
Em 2010-6-19 no 6º Fórum Internacional do Cancro Colorrectal, foi oficialmente anunciada a versão 2010 das Directrizes para o Tratamento das Metástases do Fígado com Cancro Colorrectal na China. Esta Directriz, tornará o diagnóstico e tratamento das metástases hepáticas do cancro colorrectal mais razoável e normalizado. As directrizes indicam claramente que: se os focos colorrectais primários do paciente podem ser radicalmente ressecados; se as metástases hepáticas são pequenas e localizadas principalmente na periferia do fígado ou confinadas à metade do fígado, e a quantidade de ressecção hepática é inferior a 50%; se não existem outros gânglios linfáticos hilares inoperáveis, metástases abdominais ou distantes; se a condição física do paciente pode tolerar a cirurgia; e se a fase I da ressecção é defendida. A ênfase é colocada na ressecção R0, o que significa que as margens são negativas, ou seja, que não resta nenhum cancro, o que é muito importante para o prognóstico do paciente operado. A maioria dos peritos concorda que a margem das metástases hepáticas deve ser pelo menos l
cm.
6.If o estado físico do paciente não permite a ressecção simultânea do tumor do cólon e do fígado, o paciente ainda tem a possibilidade de fazer uma segunda operação para remover as metástases hepáticas?
Esta é a questão da segunda fase da ressecção das metástases hepáticas que mencionou. Para aqueles cuja avaliação pré-operatória não permite uma ressecção simultânea numa fase, a realização de uma segunda fase de ressecção 4-6 semanas após a cirurgia radical do cancro colorrectal reduz o risco de cirurgia e também proporciona melhores resultados de tratamento. Estudos demonstraram agora que 3-6 ciclos de quimioterapia antes da metastasectomia não afecta a taxa de ressecção das metástases hepáticas e pode prolongar a sobrevivência sem doenças, tornando-a uma melhor opção. Os pré-requisitos para a segunda fase de ressecção são também que as metástases hepáticas possam ser radicalmente ressecadas e seja assegurado um volume hepático residual suficiente; não existem outros gânglios linfáticos hilares inoperáveis, metástases abdominais ou distantes; os focos colorrectais primários foram radicalmente ressecados e não são acompanhados pela recorrência dos focos primários; e o paciente pode tolerar o tratamento cirúrgico.
7, então para os pacientes que não podem ser removidos, como fazer?
Isto requer um tratamento específico para condições específicas. Para pacientes com cancro colorrectal sem obstrução, hemorragia ou perfuração, a quimioterapia neoadjuvante + radioterapia local é actualmente defendida, e podem ser tomadas medidas activas na medida do possível.
8.So o que é a quimioterapia neoadjuvante? Qual é o significado da quimioterapia neoadjuvante para pacientes com metástases hepáticas de cancro rectal?
A quimioterapia neoadjuvante refere-se à quimioterapia sistémica aplicada antes da cirurgia local ou radioterapia para tumores malignos. O seu significado clínico inclui.
(1) Tornar as metástases hepáticas anteriormente não previsíveis e reduzir o tamanho das lesões anteriormente previsíveis, assegurando simultaneamente margens adequadas;
(ii) Reduzir a ressecção do parênquima hepático e maximizar a preservação da função hepática;
(3) Pode também remover células cancerosas proliferantes que são propensas a metástases e eliminar micro-metástases no fígado;
④ A quimioterapia pré-operatória é um teste fiável de rastreio da sensibilidade aos medicamentos, e através da avaliação radiológica e patológica das lesões pós-quimioterapia, é seleccionado um regime eficaz como primeira escolha para a quimioterapia pós-operatória.
9. uma vez que a quimioterapia neoadjuvante tem tantas vantagens, todos os pacientes devem ser tratados com a quimioterapia neoadjuvante actual?
Há inconvenientes e deficiências da quimioterapia neoadjuvante, que podem danificar o fígado e afectar a regeneração hepática, especialmente nos casos em que uma grande parte do fígado (>70%) tenha sido ressecada.
A regeneração do fígado após ressecção de uma grande parte do fígado (>70%) é uma questão importante em termos de segurança do procedimento. Em alguns doentes, a doença pode progredir rapidamente durante a terapia neoadjuvante e o doente pode não beneficiar da ressecção. Além de escolher o número adequado de ciclos de quimioterapia e regime de quimioterapia, é necessária uma equipa de especialistas de múltiplas disciplinas, incluindo cirurgia, medicina interna, oncologia e patologia, para discutir e desenvolver um plano de tratamento racional para o paciente após a quimioterapia neoadjuvante com o mínimo de danos hepáticos e para obter o melhor momento cirúrgico para a cirurgia R0.
10.Patients com metástases hepáticas de cancro colorrectal, todos devem precisar de quimioterapia pós-operatória, certo?
Sim, uma vez que todos os pacientes com metástases estão na fase IV ou acima, devem receber pelo menos 6 ciclos de quimioterapia após a cirurgia. A actual combinação de FOLFOX e FOLFIRI baseada em oxaliplatina e irinotecan é o padrão de cuidados para o tratamento de primeira linha.
11.Apart dos dois regimes de quimioterapia acima referidos, existem novos medicamentos para pacientes com metástases hepáticas de cancro colorrectal?
Nos últimos anos, a disponibilidade de medicamentos de alvo molecular, tais como o anticorpo monoclonal anti-VEGF (bevacizumab) e o anticorpo monoclonal anti-EGFR (cetuximab) em combinação com agentes quimioterápicos convencionais, melhorou ainda mais a eficácia e a sobrevivência mediana no cancro colorrectal metastático.
A directriz clínica do NCCN (2009) afirma claramente que o cetuximab é utilizado no tratamento de primeira linha do cancro colorrectal metastásico. Bevacizumab também mostrou resultados mais promissores no tratamento do cancro colorrectal metastásico. Em combinação com 5-FU, LV e irinotecan, a eficácia global do tratamento de primeira linha variou entre 45% e 70%. O cetuximab adicionado ao FOLFOX em doentes com K-RAS tipo selvagem mostrou bons resultados, enquanto que nenhum benefício foi visto em doentes com tipo mutante. A quimioterapia em combinação com medicamentos de alvo molecular é actualmente considerada como o tratamento mais promissor para melhorar a taxa de ressecção das metástases hepáticas.
12. existem opções de tratamento não cirúrgico para metástases hepáticas que não possam ser ressecadas cirurgicamente?
Há muitas opções. Por exemplo, a ablação por radiofrequência (RFA) para metástases hepáticas é um método clássico e prático. Tem as vantagens de ser simples, menos invasivo, menos complicações, facilmente tolerado pelo paciente e repetível, especialmente para aqueles que não podem tolerar a cirurgia; é eficaz para tumores inferiores a 3cm. Devido ao raio efectivo de ablação, a terapia de ablação local é principalmente utilizada como tratamento paliativo ou adjuvante quando as metástases hepáticas são demasiado grandes. Existem também: faca de microondas: faca de microondas com punção percutânea guiada por B-ultrasom ou CT gera temperaturas locais elevadas de até 65-100℃ num período de tempo muito curto, causando coagulação e desnaturação do tecido tumoral e necrose irreversível, resultando em inactivação in situ para formar uma zona necrótica elipsoidal ou tratamento radical local. Quimioterapia de infusão de artérias hepáticas locais, embolização, radioterapia estereotáxica, injecção de álcool anidro, crioablação, terapia de ultra-sons de alta intensidade, implantação de iões de iodo 125 radioactivos, etc. No entanto, cada método tem certas vantagens e deficiências, e só é utilizado como parte de um tratamento abrangente, podendo perder o seu significado terapêutico quando usado sozinho.
13.In além da metástase hepática, haverá metástase de outros órgãos no cancro colorrectal?
Sim, as metástases extra-hepáticas do cancro colorrectal são mais frequentemente encontradas nos pulmões, cérebro, ovários, ossos e glândulas supra-renais. No passado, as lesões extra-hepáticas eram consideradas uma contra-indicação absoluta à ressecção de metástases hepáticas do cancro colorrectal, mas com o uso de novos agentes quimioterápicos e os avanços no tratamento perioperatório, muitos cirurgiões reviram este ponto de vista.
14.What são os factores para o mau prognóstico das metástases hepáticas do cancro colorrectal?
O prognóstico dos pacientes com metástases hepáticas de cancro colorrectal é influenciado por 10 factores: local das metástases hepáticas, número de metástases hepáticas, tamanho máximo das metástases hepáticas, tipo patológico de tumor primário, grau de diferenciação do tumor primário, profundidade de infiltração do tumor primário, metástases linfonodais regionais, presença de implantes abdominais, presença de metástases extra-hepáticas e tratamento para metástases hepáticas.