1. localização e diagnóstico mais claros.
As directrizes NCCN de 2007 definiram claramente o cancro rectal pela primeira vez como “lesões cancerosas a 12 cm da extremidade anal (e não da linha dentada) sob proctoscopia”, o que é equivalente à definição tradicional de “cancro rectal de grau inferior a intermédio”. Há uma diferença significativa nos princípios de excisão cirúrgica, nas estratégias de tratamento global e nas taxas de recidiva local entre os tumores dentro de 12 cm e os acima de 12 cm.
Isto significa que o “cancro rectal de alto grau” acima de 12 cm do ânus será classificado como cancro do cólon, para o qual a radioterapia neoadjuvante pré-operatória e a radioterapia adjuvante pós-operatória não são recomendadas pelas directrizes. Tendo em conta a importância do diagnóstico localizado, as directrizes NCCN 2009 enfatizaram pela primeira vez a utilização da “proctoscopia rígida” em vez da “proctoscopia” como um dos métodos de avaliação pré-operatória necessários.
2. actualização completa do diagnóstico de encenação.
As directrizes do NCCN recomendam a utilização do sistema de encenação TNM desenvolvido pelo AJCC tanto para a encenação imagiológica como patológica, e a 7ª edição está em uso desde 2010. O manuseamento e exame histológico normalizado de espécimes pode proporcionar uma preparação patológica precisa de TNM (pTNM), que se tornou o “padrão de ouro” para a preparação de tumores e é utilizado para avaliar o prognóstico e seleccionar estratégias de tratamento adjuvantes.
Do mesmo modo, o estadiamento clínico preciso do TNM (cTNM) obtido do exame de base é relevante para a escolha do tratamento inicial (cirurgia ou quimioradioterapia pré-operatória). As directrizes NCCN recomendam a ecografia endorrectal, a ressonância magnética rectal ou pélvica, e a TC do tórax, abdómen e pélvis como métodos de estadiamento pré-operatório.
A RM pode também visualizar com precisão as estruturas de tecido mole do mesentério rectal, tornando-o a melhor escolha para a avaliação pré-operatória das margens circunferenciais do cancro rectal progressivo. As directrizes NCCN não recomendam o PET-CT como um exame pré-operatório de rotina e uma ferramenta de monitorização de recorrência para o cancro rectal.
Especificações para procedimentos cirúrgicos
1. a indicação para cirurgia transanal está confirmada.
Em 2009, as directrizes NCCN fixaram a indicação de estadiamento do tumor para a cirurgia transanal para cancro rectal em T1T2N0M0, enquanto em 2010 foi estritamente limitada a T1N0M0. Para tumores com indicações comprovadas que podem ser adequadamente expostas no recto, o procedimento recomendado está gradualmente a tornar-se minimamente invasivo, e de 2007 a 2010 “a cirurgia transanal minimamente invasiva pode ser considerada”. De 2007 a 2010, “a cirurgia transanal minimamente invasiva pode ser considerada” foi alterada para “a microcirurgia transanal endoscópica (TEM) pode ser considerada” em 2011. Entre a escolha das indicações e os procedimentos minimamente invasivos, é importante evitar que os casos contra-indicados sejam “minimamente invasivos”.
2. o procedimento TME tornou-se o padrão.
Durante os últimos 5 anos, as directrizes NCCN para o cancro rectal têm recomendado consistentemente que a ressecção transabdominal combinada perineal ou a ressecção anterior baixa deve seguir os princípios da TME, reduzindo assim a taxa de margens circunferenciais positivas. No que respeita à extensão da ressecção distal do tumor (incluindo o mesentério rectal e o canal intestinal), as directrizes de 2005 da NCCN recomendam que a cirurgia deve ser realizada a 4-5 cm do bordo inferior do tumor para se conseguir uma ressecção adequada do mesentério rectal.
As directrizes de 2006 acrescentaram que para um cancro rectal baixo a menos de 5 cm da extremidade anal, a ressecção de 1 a 2 cm do intestino distal é aceitável, desde que a patologia congelada intra-operatória confirme margens negativas. Relativamente ao âmbito da dissecção dos gânglios linfáticos, as directrizes recomendam a remoção ou biopsia dos gânglios linfáticos metastáticos clinicamente suspeitos fora do âmbito da dissecção dos gânglios linfáticos, e não recomendam a expansão do âmbito da dissecção dos gânglios linfáticos se não houver gânglios linfáticos metastáticos clinicamente suspeitos.
3. a recomendação de cirurgia laparoscópica continua a ser um estudo clínico.
Em 2005, a American Society of Colorectal Surgeons e a Society of Gastrointestinal Endoscopic Surgeons emitiram uma declaração conjunta: para o cancro do cólon curável, a colectomia laparoscópica realizada por cirurgiões experientes pode alcançar as mesmas taxas de sobrevivência relacionadas com o tumor que a cirurgia aberta. 2006 NCCN Colon Cancer Guidelines emitiu uma recomendação de que “a cirurgia laparoscópica pode ser utilizada para o cancro do cólon curável. tratamento do cancro do cólon curável”.
Contudo, devido à falta de provas, as directrizes do NCCN sobre o cancro rectal recomendaram a cirurgia laparoscópica para o cancro rectal “apenas em ensaios clínicos” e, até à data, as directrizes de 2012 não alteraram a recomendação para a cirurgia laparoscópica para o cancro rectal, uma vez que os resultados dos estudos comparativos sobre os resultados a longo prazo da cirurgia laparoscópica e da cirurgia aberta do cancro rectal ainda não estão disponíveis.
4. a crescente proeminência da cirurgia para o cancro rectal metastásico.
”As directrizes NCCN 2007-2011 sobre estratégias de tratamento cirúrgico para a CLM são resumidas da seguinte forma.
(1) A ressecção do fígado é a 1 opção de tratamento para CLM ressecável.
(2) A ressecção R0 deve ser realizada de acordo com a extensão da distribuição da lesão, bem como a sua localização anatómica, desde que seja preservada uma função hepática adequada.
(3) O tumor primário deve ser capaz de ressecção radical sem metástases extra-hepáticas não previsíveis, e não se recomenda a ressecção não-R0 para redução de tumores.
(4) Os tumores primários e metastáticos devem ser ressecados radicalmente, quer ao mesmo tempo, quer por encenação.
(5) Se o volume hepático residual for insuficiente, pode ser considerada a embolização pré-operatória da veia porta ou a hepatectomia faseada.
(6) A ressecção cirúrgica pode ser combinada com técnicas de ablação, desde que todas as metástases possam ser removidas ou ablacionadas.
(7) A reexcisão pode ser considerada em certos pacientes.
(8) A ressecabilidade das lesões inicialmente não previsíveis ou potencialmente ressecáveis deve ser reavaliada após a terapia neoadjuvante.
Aperfeiçoamento progressivo das opções de tratamento neoadjuvante
As directrizes NCCN de 2007 recomendaram primeiro o tratamento neoadjuvante antes da cirurgia de TME, mas não especificaram se era necessária radioterapia neoadjuvante, quimioterapia neoadjuvante ou radioterapia neoadjuvante; as directrizes de 2008 recomendam explicitamente a radioterapia neoadjuvante pré-operatória simultânea para casos de TNM fase II (T≥3) e fase III (N≥1), e recomendam a quimioterapia à base de fluorouracil em combinação com radioterapia, a menos que Os pacientes com complicações tais como hemorragia ou obstrução ou contra-indicações à terapia neoadjuvante não devem ser tratados com cirurgia.
A escolha da terapia neoadjuvante e a avaliação da sua eficácia devem ser baseadas na imagiologia médica + patologia. O juízo errado da encenação de TNM (yTNM) após a terapia neoadjuvante pode levar a más decisões sobre a terapia adjuvante. Por conseguinte, é importante voltar a sublinhar que “a prioridade de diagnóstico e métodos de diagnóstico normalizados” devem ser utilizados em toda a prática clínica.
A terapia orientada está a ganhar aceitação
As directrizes actuais recomendam as seguintes terapias orientadas para o cancro rectal: bevacizumab (2005) para o factor de crescimento endotelial vascular (VEGF); cetuximab (murino, 2006) e panitumumab (humano, 2007) para o receptor do factor de crescimento epidérmico (EGFR). 2007).
As indicações actuais para terapia com medicamentos específicos são recomendadas apenas para terapia paliativa e pré-operatória neoadjuvante em casos da fase IV, mas não para terapia pós-cirúrgica adjuvante; e recomenda-se a escolha de agentes quimioterápicos citotóxicos em combinação com medicamentos específicos ou medicamentos anti-EGFR específicos apenas (para pacientes seleccionados). A combinação de agentes quimioterápicos citotóxicos, agentes anti-EGFR e agentes anti-VEGF não é recomendada.
A directriz de 2009 acrescentou o teste do gene KRAS às recomendações para doentes com cancro rectal avançado, e o uso de fármacos anti-EGFR está estritamente limitado a doentes com o estado do gene KRAS do tipo selvagem. A directriz de 2010 recomenda mais testes para a mutação do gene BRAF (V600E) em doentes com o gene KRAS do tipo selvagem, principalmente porque o prognóstico parece ser pior para aqueles com esta mutação. O prognóstico parece ser pior. Contudo, até à data não existe nenhuma recomendação para proibir o uso de medicamentos anti-EGFR-targeting em doentes com KRAS do tipo selvagem e genes BRAF mutantes.