I. Visão Geral
A incidência e as taxas de mortalidade do cancro colorrectal na China têm vindo a aumentar, e em 2011 as taxas de incidência e mortalidade foram de 23,03 por 100.000 e 11,11 por 100.000, respectivamente. A incidência de cancro colorrectal é muito maior nas zonas urbanas do que nas rurais, e a incidência de cancro colorrectal tem aumentado significativamente. A maioria dos pacientes já se encontra na fase intermédia e tardia quando são detectados. A fim de padronizar ainda mais a prática do diagnóstico e tratamento do cancro colorrectal na China, melhorar o nível de diagnóstico e tratamento do cancro colorrectal nas instituições médicas, melhorar o prognóstico dos doentes com cancro colorrectal e garantir a qualidade médica e a segurança médica, esta norma é formulada.
Técnicas e aplicações de diagnóstico
(i) Manifestações clínicas: O cancro colorrectal precoce pode não ter sintomas óbvios, mas os seguintes sintomas podem aparecer quando a doença tiver progredido até um certo ponto.
1. alteração do hábito intestinal.
2. alteração das características das fezes (desbaste, fezes com sangue, fezes de muco, etc.).
3. dor ou desconforto abdominal.
4. massas abdominais.
5) Sintomas relacionados com a obstrução intestinal.
6. anemia e sintomas sistémicos: por exemplo, desperdício, fraqueza, hipotermia, etc.
(ii) História da doença e história familiar.
O desenvolvimento do cancro colorrectal pode estar relacionado com as seguintes doenças: colite ulcerosa, polipose colorrectal, adenoma colorrectal, doença de Crohn, esquistossomose, etc. Os doentes devem ser questionados em pormenor sobre a sua história médica relevante.
A incidência do cancro colorrectal hereditário representa cerca de 6% da incidência global do cancro colorrectal. Os doentes devem ser questionados em pormenor sobre a sua história familiar relevante: cancro colorrectal hereditário não-polipose, polipose adenomatosa familiar, síndrome do pólipo melanótico, polipose juvenil.
(iii) Exame físico.
1. avaliação do estado geral, estado geral dos gânglios linfáticos superficiais.
2. exame visual e palpativo do abdómen para a presença de padrão intestinal, ondas peristálticas intestinais e massas abdominais.
3. exame do dedo rectal: todos os doentes suspeitos de cancro colorrectal devem ser submetidos rotineiramente ao exame do dedo anorrectal. É importante compreender o tamanho, textura, circunferência da parede intestinal, mobilidade basal, distância da borda anal, infiltração do tumor no intestino, relação com os órgãos circundantes e se existe implantação do pavimento pélvico. Durante o exame dos dedos, devemos tocar cuidadosamente para evitar falhar o diagnóstico; tocar suavemente, evitar apertar e observar se as manchas nos dedos com sangue.
(iv) Testes laboratoriais.
1. contagem de sangue de rotina: para saber se existe anemia.
2.Urinary rotina: Observar se existe hematúria e combinar com imagens urinárias para compreender se o tumor invadiu o sistema urinário.
3. rotina das fezes: prestar atenção à presença de glóbulos vermelhos e células pus.
4.Fecal teste de sangue oculto: É importante para o diagnóstico de pequena quantidade de hemorragia no tracto gastrointestinal.
5.Biochemistry e função hepática.
6.Patients com cancro colorrectal deve ser testado para CEA e CA19-9 antes do diagnóstico, tratamento, avaliação da eficácia e seguimento; recomenda-se que doentes com metástases hepáticas sejam testados para AFP; recomenda-se que doentes suspeitos de terem metástases ovarianas sejam testados para CA125.
(v) Endoscopia.
A proctoscopia e a sigmoidoscopia estão indicadas para lesões colorrectais com uma baixa localização da lesão.
A colonoscopia é recomendada para todos os pacientes com suspeita de cancro colorrectal, excepto nos seguintes casos.
1. mau estado geral que torna difícil a sua tolerância.
2.Acute peritonite, perfuração intestinal, extensas aderências intra-abdominais.
3.Perianal ou infecção intestinal grave.
4. mulheres durante a gravidez e a menstruação.
O relatório da endoscopia deve incluir: profundidade do acesso, tamanho da massa, posição a partir da extremidade anal, morfologia, extensão da infiltração local, e uma biopsia patológica deve ser realizada para lesões suspeitas.
Como o canal do cólon pode estar enrugado durante o exame, pode haver um erro na distância distal da massa à borda anal, tal como visto por endoscopia. Recomenda-se que o local da lesão seja esclarecido em conjunto com a TC, a ressonância magnética ou o enema de bário.
(vi) Testes de imagem.
1. o exame do clister de bário do cólon, especialmente o exame do duplo contraste ar-bário, é um meio importante de diagnóstico do cancro colorrectal. Contudo, os doentes suspeitos de terem obstrução intestinal devem ser seleccionados com cautela.
ultrasons do tipo 2.B: o exame ultra-sonográfico abdominal pode compreender se o doente tem recorrência e metástase, e tem a superioridade de conveniência e rapidez.
3.CT exame: A função do exame CT é esclarecer a profundidade da lesão que invade a parede intestinal, a extensão da propagação fora da parede e o local da metástase distante.
Actualmente, recomenda-se o exame CT do cancro rectal para os seguintes aspectos.
(1) Proporcionar a encenação de malignidades colorrectais.
(2) Para detectar tumores recorrentes.
(3) Avaliar a resposta do tumor a vários tratamentos.
(4) Para elucidar a estrutura interna e clarificar a natureza das lesões compressivas intrínsecas e extrínsecas na parede intestinal encontradas por enema de bário ou endoscopia.
(5) Avaliar as massas intra-abdominais encontradas por enema de bário e clarificar a origem da massa e a sua relação com os órgãos circundantes.
(6) A localização do tumor pode ser determinada.
4.MRI exame: As indicações para o exame MRI são as mesmas que para o exame CT. A RM é recomendada como item de exame de rotina para cancro rectal: (1) estadiamento pré-operatório do cancro rectal; (2) avaliação das metástases hepáticas do cancro colorrectal; (3) suspeita de lesões peritoneais e subhepáticas.
5.Transrectal ultra-som endoluminal: recomenda-se o ultra-som endoluminal ou endoscópico como teste de rotina para o diagnóstico e estadiamento de cancro rectal de nível baixo a médio.
6.PET-CT: Não é recomendado para uso de rotina, mas pode ser usado como um exame adjuvante eficaz para pacientes com condições complexas e cujo diagnóstico não pode ser feito claramente através de exame de rotina. O PET-CT é recomendado para pacientes com tumores de fase III ou superiores e para compreender se existem metástases distantes.
7. urografia excretora: Não é recomendada como exame pré-operatório de rotina e só é aplicável a doentes com tumores grandes que possam invadir o tracto urinário.
(vii) Exame histológico patológico.
A biopsia patológica para esclarecer a natureza da ocupação é a base para o tratamento do cancro colorrectal. Os casos diagnosticados como carcinoma invasivo na biopsia são submetidos a um tratamento normalizado de cancro colorrectal. Se a profundidade da infiltração não puder ser determinada na biopsia patológica devido a limitações na amostragem da biopsia, os casos diagnosticados como neoplasia intra-epitelial de alto grau são recomendados aos clínicos para determinar as opções de tratamento combinando outras condições clínicas, incluindo a presença de embolia do carcinoma coróide e a resposta linfocítica pericancerosa. Quando o cancro colorrectal recorrente ou metastático é identificado, recomenda-se o teste de tecido tumoral para o gene Ras e outros estados genéticos relevantes para orientar o tratamento posterior.
(viii) Cirurgia exploratória aberta ou laparoscópica.
A exploração aberta ou laparoscópica é recomendada nos seguintes casos.
1) O tumor colorrectal não é claramente diagnosticado por todos os meios de diagnóstico e é altamente suspeito.
2. a obstrução intestinal está presente e o tratamento conservador falhou.
3.Suspected perfuração intestinal.
4. hemorragia no tracto gastrointestinal inferior para a qual o tratamento conservador é ineficaz.
(ix) Etapas de diagnóstico do cancro colorrectal.
Os passos para o diagnóstico do cancro colorrectal são mostrados na Figura-1 em anexo. cTNM é recomendado no final do diagnóstico.
(x) Diagnóstico diferencial do cancro colorrectal.
1. o cancro do cólon é principalmente diferenciado das seguintes doenças.
(1) Doença inflamatória intestinal. Esta doença pode apresentar sintomas tais como diarreia, fezes de muco, pus e fezes de sangue, aumento do número de fezes, distensão abdominal, dor abdominal, emaciação, anemia, etc. As pessoas com infecção podem também apresentar febre e outros sintomas tóxicos, que são semelhantes aos do cancro do cólon, e a colonoscopia e biopsia são métodos eficazes de diferenciação.
(2) Apendicite. O cancroleocecal pode ser mal diagnosticado como apendicite devido à dor e pressão locais. Em particular, no estádio avançado do carcinoma ileocecal, ocorre frequentemente a ulceração e infecção necrótica local. As manifestações clínicas incluem temperatura corporal elevada, aumento da contagem de glóbulos brancos, dor de pressão local ou massa palpável, que é frequentemente diagnosticada como abcesso apendiceal e precisa de ser distinguida.
(3) Tuberculose intestinal. É mais comum na China e encontra-se no íleo terminal, ceco e cólon ascendente. Os sintomas comuns incluem dor abdominal alternada, diarreia e obstipação. Alguns doentes podem ter febre baixa, anemia, emaciação, fraqueza e massas abdominais, que são semelhantes às do cancro do cólon. No entanto, os pacientes com tuberculose intestinal têm sintomas sistémicos mais pronunciados, tais como febre baixa à tarde ou febre irregular, suores nocturnos, emaciação e fraqueza, que precisam de ser distinguidos.
(4) Os pólipos cólon. O principal sintoma pode ser sangue nas fezes, e alguns pacientes podem também ter fezes semelhantes ao pus, semelhantes ao cancro do cólon.
(5) Granuloma esquistossomótico. Nalguns casos, pode tornar-se canceroso. Um historial de infecção por esquistossoma, exame fecal de ovos, enema de bário e colonoscopia e biopsia de fibras ópticas pode ajudar a diferenciar.
(6) Granuloma amebico. Pode ter sintomas de obstrução intestinal ou uma massa no abdómen semelhante ao cancro do cólon ao exame. Os trofozoítos e quistos amebicos podem ser encontrados no exame das fezes, e o exame do clister de bário revela frequentemente um grande defeito unilateral ou incisão circular.
(7) Linfoma. Ocorrem no final do íleo e no ceco e cólon ascendente, mas também podem ocorrer no cólon descendente e no recto. O linfoma é semelhante ao cancro do cólon em termos de história e apresentação clínica, mas a hemorragia é menos comum porque a mucosa está relativamente intacta. O diagnóstico diferencial baseia-se principalmente na biopsia sob colonoscopia para esclarecer o diagnóstico.
Para além de diferenciar o cancro rectal das doenças acima referidas, é também necessário diferenciar das seguintes doenças.
(1) Hemorróidas. As hemorróidas são normalmente sangue indolor nas fezes, e o sangue é vermelho vivo e não se mistura com as fezes, enquanto o sangue nas fezes no cancro rectal é frequentemente acompanhado de muco, resultando em fezes de sangue e irritação rectal. Os doentes com sangue nas fezes devem ser examinados rotineiramente através de impressões digitais rectais.
(2) Fístula anal. As fístulas anais são frequentemente causadas por abcessos perianais devido à sinusite anal. Os doentes com um historial de abcessos perianais e de vermelhidão e inchaço locais dolorosos são mais fáceis de diferenciar do cancro rectal, uma vez que os sintomas diferem mais acentuadamente.
(3) Enterite amebica. Os sintomas são dor abdominal e diarreia, e podem ser acompanhados de urgência quando a lesão envolve o recto. As fezes são vermelho escuro ou sangue e muco purpúreo. A enterite pode levar à proliferação da granulação e tecido fibroso, ao espessamento da parede intestinal e ao estreitamento da luz intestinal, que pode ser facilmente mal diagnosticada como cancro rectal.
(4) Pólipos rectos. O principal sintoma é sangue nas fezes, a colonoscopia e a biopsia são meios eficazes de diferenciação.
Avaliação patológica
3. espécimes cirúrgicos.
(1) Parede intestinal e tumor.
(1) Descrever e registar o tipo geral de tumor. Cortar a amostra do tumor ao longo do longo eixo da parede intestinal, perpendicular à parede intestinal, e retirar tecido tumoral suficiente, dependendo do tamanho, profundidade de infiltração, diferentes texturas e cores do tumor. O tecido que pode mostrar a relação entre o tumor e a mucosa adjacente deve ser excisado.
② Excisão das margens cirúrgicas distal e proximal. Recomenda-se que o tumor seja excisado da margem peri-implantar/peri-anular. Nos casos de suspeita de tumor positivo/ margem peri-anular, recomenda-se que a secção marcada pelo cirurgião com tinta seja excisada. Recomenda-se que as diferentes margens sejam marcadas separadamente, na medida do possível.
③ Registar a distância do tumor das margens distal e proximal.
④ Se a amostra intestinal contiver a região ileocecal ou o canal anal ou o ânus, deve ser retirada da aba ileocecal, da linha dentada, da borda anal, e também do apêndice; se o tumor envolver estas áreas, cortar um bloco de tecido que mostre adequadamente a extensão da lesão.
Recomenda-se ao patologista que examine sistematicamente a peça cirúrgica, incluindo a integridade do mesentério e se há invasão tumoral na margem circunferencial.
(2) Gânglios linfáticos.
Recomenda-se que os cirurgiões enviem gânglios linfáticos em grupos de acordo com sinais anatómicos locais e vistas intra-operatórias para facilitar a localização das áreas de drenagem dos gânglios linfáticos; na ausência de uma ordem ou marcador do cirurgião para enviar gânglios linfáticos em grupos, os patologistas devem examinar os gânglios linfáticos na amostra de acordo com os seguintes princípios: todos os gânglios linfáticos devem ser tomados (recomenda-se que pelo menos 12 gânglios linfáticos sejam examinados. Os doentes que foram submetidos a tratamento pré-operatório podem ter menos de 12 gânglios linfáticos). Todos os gânglios linfáticos negativos a olho nu devem ser enviados intactos, enquanto os que são positivos a olho nu podem ser parcialmente excisados e enviados para exame.
(3) Volume recomendado de bloco de tecido: não maior que 2 x 1,5 x 7,5 px.
(iv) Tipos patológicos.
1. cancro colorrectal precoce.
As células cancerosas que penetram na camada muscular da mucosa colorrectal e se infiltram na submucosa, mas que não envolvem a camada muscular intrínseca, independentemente da existência de metástases linfonodais, são chamadas cancro colorrectal precoce (pT1). Uma lesão com hiperplasia epitelial altamente heterogénea e onde a profundidade de infiltração não pode ser julgada é chamada neoplasia intra-epitelial de alto grau, e se o tecido canceroso se infiltrar na lâmina propria, é chamada cancro intramucoso.
Recomenda-se medir e classificar a profundidade de infiltração submucosa no cancro colorrectal precoce, ou seja, SM1 (profundidade de infiltração submucosa ≤1mm) e SM2 (profundidade de infiltração submucosa >1mm).
2. grandes tipos de cancro colorrectal progressivo.
(1) Tipo de aumento. Qualquer tumor cujo corpo principal se projeta para a luz intestinal pertence a este tipo.
(2) Tipo ulcerado. Qualquer tumor que forme uma úlcera profundamente dentro ou através da camada muscular é deste tipo.
(3) Tipo infiltrativo. O tumor infiltra-se difusamente em todas as camadas da parede intestinal, causando o espessamento local da parede intestinal, mas muitas vezes não há úlcera ou inchaço óbvio na superfície.
3. tipos histológicos
(1) Adenocarcinoma.
(2) Adenocarcinoma mucinoso.
(3) Carcinoma de células indolentes.
(4) carcinoma escamoso.
(5) Carcinoma adenosquâmico.
(6) carcinoma medular.
(7) Carcinoma indiferenciado.
(8) Outros.
(9) Carcinoma, o tipo não pode ser determinado.
4. classificação histológica.
Os critérios de classificação histológica para o cancro colorrectal são mostrados no Quadro 1.
(v) Conteúdo do relatório patológico.
1. conteúdo e requisitos do relatório de patologia para espécimes de biopsia.
(1) Informação básica do doente e informação sobre a realização do exame.
(2) Se houver neoplasia intra-epitelial (hiperplasia heterogénea), relatar a classificação.
(3) Em caso de carcinoma invasivo, diferenciar o tipo histológico.
(4) Quando o cancro colorrectal é identificado, recomenda-se a realização de testes de reparação de incompatibilidade (MMR) de proteínas (MLH1, MSH2, MSH6,PMS2) e expressão Ki-67.
Os médicos devem estar conscientes de que a patologia da biopsia não pode determinar completamente a profundidade da infiltração devido à profundidade da biopsia, pelo que o tecido tumoral pode ser uma neoplasia intra-epitelial de alto grau ou um carcinoma intramucoso confinado à mucosa.
2. conteúdo e requisitos do relatório de patologia para espécimes de adenoma ressecados endoscopicamente.
(1) Informação básica do doente e informação do exame de envio.
(2) Tamanho do tumor.
(3) Classificação da neoplasia intra-epitelial (hiperplasia heterogénea).
(4) Em caso de carcinoma invasivo, relatar o estadiamento histológico, classificação, profundidade de infiltração, margens cortadas, invasão vascular, e expressão das proteínas de reparação de desajustes (MMR) (MLH1, MSH2, MSH6,PMS2) do tecido carcinoma.
Se a diferenciação pT1, grau 3 e 4, invasão vascular e margens positivas estiverem presentes, a ressecção cirúrgica deve ser prolongada. Em outros casos, a ressecção enteroscópica é suficiente, mas é necessário um acompanhamento pós-operatório regular.
① As características histológicas com bom prognóstico incluem: diferenciação de grau 1 ou 2, nenhuma infiltração vascular ou linfovascular, e “margens de corte negativas”.
(ii) As características histológicas com um mau prognóstico incluem: diferenciação de grau 3 ou 4, infiltração vascular e linfovascular, e “margens de corte positivas”.
(iii) A margem de corte positiva é definida como tumor a menos de 1mm da margem de corte ou células cancerígenas visíveis na margem de corte electrodérmica.
3. conteúdo e requisitos do relatório de patologia para espécimes cirúrgicos.
(1) Informação básica do doente e informação do exame de envio.
(2) Condições gerais: tamanho do tumor, tipo geral, profundidade de infiltração vista a olho nu, comprimento do canal intestinal ressecado em ambas as extremidades a partir das extremidades distal e proximal do tumor.
(3) Grau de diferenciação de tumores (estadiamento de tumores, classificação).
(4) Profundidade da infiltração do tumor (fase T) (a fase T ou ypT baseia-se em células tumorais viáveis; lagos de muco sem células dentro da amostra tratada com neoadjuvante não são considerados como tumor residual).
(5) Número de gânglios linfáticos detectados e número de gânglios linfáticos positivos (fase N); e depósitos de tumores extra-nódulos linfáticos (ENTD, ExtraNodal Tumor Deposit), que são nódulos sólidos irregulares do tumor depositados no tecido adiposo peri-colorrectal afastado da margem do tumor primário, sem evidência histológica de gânglios linfáticos residuais, mas distribuídos ao longo da via de drenagem linfática do tumor.
(6) O estado das margens cutâneas proximais e distais.
(7) Recomenda-se que o estado das margens amarradas/peri-anulares seja comunicado (se o tumor estiver muito próximo das margens, a distância entre o tumor e as margens deve ser medida e comunicada ao microscópio, sendo os tumores com menos de 1mm das margens comunicados como positivos para as margens).
(8) Avaliação da eficácia da radioterapia neoadjuvante (ou, e) quimioterapia.
(9) Invasão vascular (V para vascular, V1 para infiltração vascular microscópica, V2 para infiltração vascular visual e L para vasos linfáticos). É recomendado tentar distinguir entre infiltrados vasculares e linfáticos.
(10) Invasão nervosa.
(11) Expressão das proteínas de reparação de desajustes (MMR) (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Recomenda-se que o estado genético e o estado de metilação das proteínas de reparação de desajustes sejam testados opcionalmente.
(12) A detecção do estado do gene K-ras, N-ras, BRAF é recomendada quando se identifica um cancro colorrectal recorrente ou metastático. Isto pode ser determinado a partir de espécimes de biopsia se não estiverem disponíveis espécimes ressecados cirurgicamente.
O pré-requisito para um relatório patológico completo é um formulário detalhado de pedido de patologia preenchido pelo clínico, detalhando os resultados cirúrgicos e as investigações clínicas acessórias relevantes e rotulando claramente os gânglios linfáticos. A comunicação mútua, confiança e cooperação entre clínicos e patologistas são a base para o estabelecimento de uma gestão clínica correcta de estadiamento e orientação.
IV. Tratamento cirúrgico
(a) Tratamento cirúrgico normalizado para o cancro do cólon.
1. princípios do tratamento cirúrgico do cancro do cólon.
(1) Exploração exaustiva, de longe para perto. O fígado, o tracto gastrointestinal, o útero e a adnexa, o peritoneu do pavimento pélvico, e os respectivos gânglios linfáticos mesentéricos e vasculares principais e órgãos adjacentes do tumor devem ser explorados e registados.
(2) Recomenda-se a ressecção adequada do intestino, a limpeza dos gânglios linfáticos regionais, e a remoção de toda a massa, e a limpeza de rotina dos gânglios linfáticos de duas ou mais estações.
(3) Recomendar técnica de separação nítida.
(4) Recomenda-se o desbridamento cirúrgico de longe para fechar. Recomenda-se que os vasos trofoblásticos tumorais sejam tratados primeiro.
(5) O princípio da cirurgia “no touch” é recomendado.
(6) Recomenda-se a troca de luvas e a irrigação da cavidade abdominal após a remoção do tumor.
(7) Para tumores onde a oportunidade de cirurgia radical foi perdida, se o paciente não tiver sinais de hemorragia, obstrução ou perfuração, não é necessária a ressecção paliativa do local primário.
2. tratamento cirúrgico do cancro do cólon precoce.
(1) T1N0M0 cancro do cólon: recomenda-se a excisão local. Se a ressecção estiver completa e tiver características histológicas de bom prognóstico (por exemplo, boa diferenciação, sem infiltração vascular), não é recomendada uma ressecção cirúrgica adicional, nem de base ampla nem com ponta. Se houver características histológicas de mau prognóstico, ou se a ressecção estiver incompleta e o espécime estiver fragmentado com margens que não podem ser avaliadas, recomenda-se a ressecção do cólon com dissecção do gânglio linfático regional.
(2) Os adenomas coroidais de diâmetro superior a 62,5 px têm uma elevada taxa de carcinoma e recomenda-se a ressecção do cólon com dissecção dos gânglios linfáticos regionais.
Nota: Os espécimes de ressecção local devem ser espalhados, fixados e marcados para orientação pelo cirurgião e enviados para exame patológico.
3. T2-4, N0-2, M0 cancro do cólon.
(1) O procedimento cirúrgico preferido é a ressecção do cólon correspondente mais a dissecção dos gânglios linfáticos regionais. A dissecção dos gânglios linfáticos regionais deve incluir os gânglios linfáticos paramédicos, intermédios e mesentéricos das raízes. Recomenda-se que os gânglios linfáticos na raiz do mesentério sejam marcados e enviados para exame patológico; recomenda-se a ressecção completa se houver suspeita de metástases nos gânglios linfáticos fora da área de depuração, e a ressecção paliativa é considerada se tal não for possível.
(2) Uma colectomia mais extensa é recomendada para pacientes com uma história familiar de cancro colorrectal hereditário não-polipose (HNPCC), ou uma história familiar significativa de cancro do cólon, ou múltiplos cancros do cólon primários simultâneos.
(3) A ressecção combinada de órgãos é recomendada para tumores que invadem os tecidos e órgãos circundantes.
(4) Um diagnóstico clínico do cólon neoplásico é altamente suspeito de malignidade e, por alguma razão, não se pode obter um diagnóstico patológico; se o paciente puder tolerar a cirurgia, recomenda-se a exploração cirúrgica.
(5) As seguintes condições são recomendadas para a colectomia laparoscópica-assistida.
(i) O procedimento é realizado por um cirurgião com experiência laparoscópica.
(ii) Nenhuma aderência abdominal que interfira seriamente com o procedimento.
(iii) Nenhum sinal de obstrução intestinal aguda ou perfuração.
(6) Para cancro do cólon ressecável que tenha causado obstrução, recomenda-se uma anastomose de ressecção de fase I, ou uma ressecção de tumor de fase I com fecho distal do estoma proximal, ou uma ressecção de fase II após a fístula, ou uma ressecção de fase II após a endoprótese. Se o tumor for localmente avançado e não previsível ou clinicamente intolerante à cirurgia, recomenda-se um tratamento paliativo.
4. princípios do tratamento cirúrgico das metástases hepáticas.
Ver a especificação para o tratamento das metástases hepáticas do cancro colorrectal.
5. princípios do tratamento cirúrgico das metástases pulmonares.
(1) O local primário deve ser radicalmente ressecável (R0).
(2) A presença de lesões extrapulmonares ressecáveis não impede a ressecção de metástases pulmonares.
(3) A ressecção completa deve ter em conta a extensão e a localização anatómica do tumor, e o pulmão deve ser capaz de manter uma função adequada após a ressecção.
(4) A ressecção faseada pode ser considerada em alguns pacientes.
(5) A quimioterapia (quimioterapia adjuvante pré-operatória e/ou pós-operatória) deve ser considerada independentemente de as metástases pulmonares poderem ser ressecadas.
(6) As lesões que não são cirurgicamente ressecáveis podem ser tratadas por ablação (se for possível a ablação completa da lesão).
(7) Gestão ablativa combinada cirurgicamente, se necessário.
(8) Lesões metastáticas extra-pulmonares ressecáveis podem ser tratadas concomitantemente ou em fases.
(9) A ressecção extra-pulmonar de lesões metastáticas não é recomendada na presença de lesões não previsíveis.
(10) Recomenda-se um tratamento exaustivo após discussão multidisciplinar.
(ii) Tratamento cirúrgico do cancro rectal.
Os princípios do tratamento laparoscópico para a cirurgia do cancro rectal são os mesmos que para o cancro colorrectal.
1. excisão local do cancro rectal (T1N0M0).
Os princípios de processamento do tratamento do cancro rectal precoce (T1N0M0) são os mesmos que os do cancro do cólon precoce. O cancro rectal precoce (T1N0M0) deve cumprir os seguintes requisitos se for ressecado através do ânus.
(1) Tamanho do tumor <75px.
(2) Aresta de corte >3mm do tumor.
(3) Móvel, não fixo.
(4) A menos de 200 px da extremidade anal.
(5) Apenas para tumores T1.
(6) Pólipos ressecados endoscopicamente com infiltração cancerígena, ou patologia indeterminada.
(7) Sem infiltração linfovascular vascular (IVL) ou infiltração nervosa (PNI).
(8) Alta – diferenciação intermédia.
(9) Não há evidência de aumento dos gânglios linfáticos na imagem de pré-tratamento.
Nota: Os espécimes de excisão local devem ser espalhados e fixados pelo cirurgião, marcados para orientação e enviados para exame patológico.
2. cancro rectal (T2-4,N0-2,M0).
A cirurgia radical deve ser realizada. Para cancro rectal superior e médio, recomenda-se a ressecção anterior baixa; para cancro rectal baixo, recomenda-se com precaução a ressecção combinada abdominoperineal ou cirurgia de preservação do ânus. O princípio da ressecção mesentérica total para o cancro rectal deve ser seguido para o cancro rectal médio e inferior, sendo o mesentério rectal libertado o mais acentuadamente possível e todo o bloco removido juntamente com o mesentério distal do tumor, para assegurar que a margem circunferencial seja o mais negativa possível, e deve ser acrescentado tratamento de seguimento para aqueles suspeitos de terem uma margem circunferencial positiva. A margem distal da parede do intestino deve ser ≥50px do tumor e a margem distal do mesentério rectal deve ser ≥125px do tumor ou todo o mesentério rectal deve ser removido. Preservar ao máximo a função do esfíncter anal, a função urinária e sexual, desde que o tumor seja erradicado. Os princípios de tratamento são os seguintes.
(1) Remover o tumor primário e assegurar margens adequadas, com margens distais de pelo menos 50px da extremidade distal do tumor. para cancro rectal inferior (menos de 125px do ânus) com margens distais de 1 a 50px do tumor, recomenda-se o exame patológico intra-operatório congelado para confirmar margens negativas.
(2) Remover o tecido gordo linfático da área de drenagem.
(3) Preservar o mais possível o nervo autonómico pélvico.
(4) Recomenda-se um intervalo de 6 a 12 semanas após a radioterapia neoadjuvante (pré-operatória).
(5) A ressecção combinada de órgãos é recomendada para tumores que invadem os tecidos e órgãos circundantes.
(6) Em pacientes com recto neoplásico em combinação com obstrução intestinal, com elevada suspeita clínica de malignidade, sem diagnóstico patológico, sem preservação anal, e que podem tolerar cirurgia, recomenda-se a dissecção.
(7) Para cancro rectal ressecável que tenha causado obstrução intestinal, recomenda-se a anastomose de ressecção de fase I, ou o procedimento de Hartmann, ou a ressecção de fase II após fístula, ou a ressecção de fase II após stent para aliviar a obstrução. A irrigação intestinal intra-operatória é recomendada antes da ressecção e anastomose da fase I. Se o risco de fístula anastomótica for estimado ser elevado, recomenda-se o procedimento de Hartmann ou a anastomose de ressecção de fase I com enterostomia profilática.
(8) Se o tumor for localmente avançado e inconectável ou clinicamente intolerante à cirurgia, recomenda-se o tratamento paliativo, incluindo o uso de radioterapia para gerir hemorragias e dores incontroláveis, stent para gerir a obstrução intestinal e terapia de apoio.
(9) A colocação intra-operatória de clips de prata é recomendada como um marcador para radioterapia subsequente se houver um tumor residual claro.
3. metástases hepáticas e pulmonares do cancro rectal.
Os princípios de tratamento das metástases hepáticas e pulmonares do cancro rectal são os mesmos que os do cancro do cólon.