A síndrome do Pé Plano, comummente referida como Disfunção Posterior do Tendão Tibial (PTTD), tornou-se recentemente mais popularmente conhecida como AAFD, Deformidade do Pé Plano Adulto Adquirida. É geralmente aceite que a deformidade do pé chato é o resultado de uma doença do tendão tibial posterior, mas após o seu aparecimento, os pacientes desenvolvem uma variedade de deformidades do pé e do tornozelo. As alterações patológicas não se limitam ao tendão tibial posterior, mas incluem também alterações do arco do pé e lesões dos ligamentos que suportam o arco. A síndrome do pé plano grave pode causar deformidades graves no pé e desencadear fraqueza dolorosa no pé.
O tendão tibial posterior é um dos músculos mais profundos do compartimento fascial posterior da perna inferior e localiza-se entre os flexores do dedo longo do pé e os flexores do joanete longo. Tem origem atrás da membrana interóssea e adjacente às superfícies tibial e fibular, com as principais paragens na tuberosidade navicular, na parte inferior da articulação cuneiforme navicular e abaixo do cuneus medial, para além do cuneus médio e lateral e do osso de dados, e três outros ramos que terminam na base dos três metatarsos médios. Há também uma extremidade posterior na margem anterior do processo talonavicular do calcanhar. O tendão tibial posterior tem ossos de semente dentro dele em cerca de 9% a 23% dos indivíduos. A função principal é a inversão, plantarflexão do pé e apoio da coluna medial do pé durante a marcha.
1. etiologia e patologia
Não existem factores causais óbvios para a PTTD. Não há uma história clara de trauma para o paciente e o início é um processo gradual de degeneração tendinosa. O tendão tibial posterior tem uma área isquémica entre o tornozelo medial e a tuberosidade navicular. A condição ocorre normalmente quando o paciente achata o pé e depois desenvolve uma deformidade progressiva. é mais comum em mulheres com idades compreendidas entre os 50 e 60 anos.
Os tendões tibialis posteriores e tibialis posteriores são os segundos tendões mais fortes na perna inferior. O tendão degenera, alonga e perde gradualmente a sua força de inversão e perde o poder de travar o retropé na marcha sem travar. Sem força de inversão normal, as tensões ligamentares mediais aumentam, tal como o complexo ligamentar de mola adjacente. As tensões repetidas esticam os ligamentos e a perda da função, resultando num pé plano. Se o ligamento for danificado para começar, então a tensão no tendão tibial posterior é significativamente aumentada. Qualquer que seja a condição que ocorra primeiro, resultará no colapso do arco.
Após o aparecimento do pé plano, o osso do calcanhar é virado para fora e o tendão de Aquiles é menos capaz de compensar a inversão. Quando o osso do calcanhar é excessivamente virado para fora, o tendão de Aquiles torna-se uma força de viragem externa. Neste caso, o tendão mais forte da perna inferior irá contribuir para a progressão da deformidade. Quando há uma inversão do tendão de Aquiles, o tendão de Aquiles torna-se uma força de viragem externa. Neste caso, a força mais forte no bezerro torna-se a força que causa a deformidade. Após o calcanhar valgo, ocorre a contractura do músculo gastrocnémio. A sua tensão deve ser notada durante o exame, uma vez que a contractura do músculo gastrocnémio ocorre e requer uma libertação cirúrgica. Estirpes e estirpes de ligamentos podem estar presentes em qualquer parte do arco, incluindo as primeiras articulações cuneiformes metatarsais e cuneiformes naviculares.
Encenação do PTTD
Etapa I, degeneração e rasgamento do tendão mas sem deformidade do pé
Estágio II, degeneração tendinosa com deformidade suave e reversível do pé
Uma exostose (precoce) do calcanhar com subsidência ligeira a moderada do arco
Subsidência do arco B (tardio), valgo do meio do pé na articulação talonavicular
Etapa III, deformidade fixa, não passivamente reposicionável
Fase IV, talo inclinado e valgo devido à tensão no ligamento deltóide, atingindo o tornozelo medial
2. história, apresentação clínica e exame físico
A encenação é possível a partir de um exame físico. Os pacientes com fase I e a maioria dos pacientes com fase II têm um historial de dor posterior do retropé medial, que se localiza no tendão posterior da tíbia, na abordagem distal, medial do tornozelo medial. Ao ser examinado, pode notar-se aqui dor de pressão e o paciente apresenta dor durante o teste de elevação do calcanhar semipedal. O paciente pode não ser capaz de completar o teste do calcanhar. O teste do calcanhar unipedal é o mais simples e mais sensível. Quando visto por detrás do paciente, o pé pode ser visto a virar-se para dentro durante a elevação do calcanhar. Em alguns pacientes, o paciente queixa-se de dor e fraqueza, mas pode completar o teste de elevação do calcanhar sem inversão.
Além disso, quando o paciente é visto posteriormente do calcanhar, um sinal positivo pode ser visto como calcanhar valgus. Um sinal de “polidactilia” também pode ser visto, que é o resultado de um rapto com os pés anteriores. Para determinar se a deformidade é uma deformidade rígida, é realizado um “teste de bloco” pisando num bloco de 2 cm de altura no exterior do antepé.
À medida que a doença progride, a dor e a pressão no lado medial podem desaparecer. Durante um período de tempo, o paciente pode experimentar uma redução dos sintomas ou pode notar fraqueza no pé e amolecimento do arco. À medida que a deformidade progride, a dor e a pressão causada pelo impacto ósseo progride lateralmente para a ponta da fíbula e para a articulação subtalar lateral. A ressonância magnética pode revelar tendinites, rasgões longitudinais ou rupturas completas.
O exame da insuficiência do tendão tibial posterior inclui também um exame do músculo gastrocnémico. O paciente está sentado com o pé traseiro numa posição neutra e a dorsiflexão da articulação do tornozelo é movida passivamente em extensão do joelho (gastrocnemius e hallux valgus) e em flexão (hallux valgus). A maioria dos pacientes tem uma contractura simples do músculo gastrocnémio. Qualquer tipo de contractura pode ser tratada com o alongamento do tendão de Aquiles.
3. tratamento
Etapa I Indicações e contra-indicações para cirurgia
Os doentes da fase I com tenossinovite dolorosa e lágrimas parciais do tendão durante mais de 3 meses podem ser considerados para cirurgia se o tratamento conservador tiver falhado. A cirurgia de emergência está indicada para a ruptura completa do tendão tibial posterior. O tratamento conservador inclui: apoio do pé com imobilização AFO durante 6 semanas ou mais para reduzir o desconforto do doente. Também é possível um tratamento a longo prazo com UCBL ou uma cinta como a do Arizona. Pede-se ao doente que reveja regularmente a deformidade para a sua recidiva, com ou sem dor. É importante explicar ao paciente que o desenvolvimento da deformidade exigirá um tratamento cirúrgico complexo e que a função pós-operatória é deficiente.
Considerar a cirurgia se o paciente tiver dores e deformidades progressivas. Há apenas rasgamento parcial e alongamento no tendão e alguma capacidade de inversão, causando dor persistente no tendão. A cirurgia envolve o deslocamento do tendão flexor do digitorum longus e o reforço ou substituição do tendão tibial posterior rasgado. Se menos de 75% da degeneração for visível na secção transversal do tendão, o tecido degenerado pode ser excisado, preservando assim a integridade do tendão. O mais comum, porém, é que o tendão esteja completamente degenerado dentro de um segmento e todo o tendão degenerado tenha de ser removido. A elasticidade do tendão tibial posterior pode ser verificada intra-operatoriamente. Se a elasticidade não for diminuída, o tendão flexor do dedo longo do pé pode ser suturado ao tendão posterior da tíbia ao nível acima da articulação do tornozelo. Se o paciente tiver um pé plano, é possível uma osteotomia de deslocamento interno do calcanhar durante o procedimento de deslocamento do tendão para reduzir o stress pós-operatório do deslocamento posterior do tendão tibial e para evitar o desenvolvimento de mais deformidades. A osteotomia melhora o movimento de inversão do tendão de Aquiles, melhorando a estrutura estática do arco.
Ao avaliar pacientes com insuficiência do tendão tibial posterior de fase I, a RM pode ajudar a determinar o grau de degeneração do tendão; alguns pacientes podem não ter lágrimas e degeneração, mas apenas tendinite. O tratamento conservador pode ser considerado nesta altura, com tenossinovectomia, se necessário.
Tratamento cirúrgico
É feita uma incisão medial entre o tornozelo medial e o osso navicular, onde o tendão tibial posterior viaja para expor o tendão e explorar os aspectos mediais e laterais do tendão. A degeneração e as lágrimas são normalmente encontradas na altura do tornozelo medial, pelo que a incisão é feita mais alto do que o tornozelo medial para explorar a extremidade proximal. A banda de suporte dos flexores deve ser preservada durante 1 a 2 cm. Abaixo do tendão tibial posterior e medial à articulação navicular está o tendão flexor do digitorum longus. Em alguns casos, o tendão flexor pollicis longus é ligado ao tendão flexor digitorum longus e forma um nó de Henry na base do pé.
Cuidados pós-operatórios
Imobilização com gesso não portador de peso durante 4 a 6 semanas, com exercícios progressivos de levantamento de peso num gesso amovível às 6 semanas, e actividades de levantamento de peso num sapato ou cinta às 10 a 12 semanas. Só serão realizados exercícios ligeiros de inversão de força durante 4 meses após a cirurgia, e depois de 4 meses quando o tendão tiver recuperado completamente.
Prognóstico e resultados
A dor medial em doentes com insuficiência do tendão tibial posterior de fase I é bem tratada. Se o alinhamento ósseo do pé for corrigido, normalmente não há progressão da deformidade. Como a força e flexibilidade do tendão tibial não é totalmente restaurado na maioria dos pacientes, a maioria dos pacientes é incapaz de realizar actividades físicas com corrida e saltos após a recuperação. Alguns pacientes podem ser capazes de regressar a actividades físicas, como a corrida. Os pacientes também podem recuperar uma boa força de inversão se se submeterem a exercícios de reabilitação específicos 4 a 5 meses após a cirurgia, quando o tendão tiver cicatrizado completamente.
Complicações
Podem ocorrer osteotomias inadequadas ou excessivas. O julgamento intra-operatório deve ser feito para evitar isto. É também importante evitar tensão excessiva ou laxismo do tendão durante a cirurgia. No final da operação o pé deve ser colocado numa posição neutra e alinhado normalmente. Para uma cicatrização precoce após o deslocamento do tendão, o osso do calcanhar lateral pode ser inserido no osso navicular.
Etapa II Indicações e contra-indicações para cirurgia
Os pacientes nesta fase são os mais adequados para o tratamento cirúrgico. A taxa de progressão da deformidade e o grau de insuficiência varia de pessoa para pessoa. Se a progressão continuar, o tratamento cirúrgico pode ser complicado e a satisfação do paciente diminui após a cirurgia. Os pacientes com contra-indicações à cirurgia ou aqueles que não desejam ser operados podem mandar fazer uma cinta do Arizona. Os pacientes são também aconselhados que o tratamento não cirúrgico não controlará a progressão e que devem ser acompanhados regularmente.
A abordagem cirúrgica é controversa. Nas lesões da fase inicial II, onde o paciente tem uma rotação anterior moderada do arco, valgo ligeiro ou moderado do calcanhar e ligeira subluxação navicular talar, a osteotomia cirúrgica e o deslocamento do tendão do calcanhar podem corrigir a lesão. No entanto, é necessário um exame cuidadoso para notar qualquer laxismo da articulação cuneiforme do 1º metatarso ou contractura do tendão de Aquiles. Se houver frouxidão, pode ser realizada uma fusão da 1ª articulação cuneiforme metatarsiana para eliminar a instabilidade.
O tratamento de pacientes com valgo grave e articulações talofibulares afundadas, resultando em grave afundamento do arco, é controverso. A maioria dos cirurgiões realizam alongamentos da coluna lateral do calcanhar. Alguns cirurgiões realizam cirurgias ortopédicas com menos frequência. Em vez disso, realiza-se a fusão das articulações talar navicular e subtalar. O objectivo do tratamento é corrigir a deformidade do pé e manter a sua função máxima. O alongamento da coluna lateral pode ser realizado através da articulação do calcanhar. O alongamento da coluna lateral proximal do calcanhar (procedimento Evan) cicatriza melhor e é mais fácil de realizar. Há um risco de artrite de calcanhar pós-operatória e, por conseguinte, alguns cirurgiões também realizam a fusão da articulação do calcanhar dos dados. Estudos actuais mostraram que os pacientes raramente precisam de ser reutilizados após o procedimento Evan.
Cuidados pós-operatórios
Tanto para o procedimento Evan como para a fusão da articulação do calcanhar de dados, o paciente fica restringido a suportar peso durante 8 semanas após o alongamento da coluna lateral. Após o alongamento do calcanhar, os pacientes podem ser substituídos num gesso de 8 a 10 semanas. Usar uma cinta em forma de bota para mobilidade. Os pacientes com fusão da articulação do calcanhar são colocados num molde durante 12 semanas e o peso pode ser iniciado às 8 semanas. O movimento suave de tripla articulação é iniciado após a remoção do molde. Exercícios de rotação interna e externa, bem como exercícios de força dos dedos dos pés.
Prognóstico e resultado
Os pacientes com fase II têm melhor mobilidade tri-articular pós-operatória sem força de inversão completa, mas com uma retenção relativamente intacta da força dos pés. Há uma ligeira rigidez e fraqueza do pé ou fraqueza medial ou lateral do pé, mas não é sintomático. Os pacientes da fase II tardia têm um movimento e uma força de inversão dos pés fracos, mas com a correcção apropriada o resultado é aceitável. No pós-operatório, os pacientes sentem frequentemente desconforto no aspecto lateral do pé. Há algum desconforto durante as actividades desportivas recreativas. A maioria dos pacientes tem uma boa função do pé e pode andar ou fazer exercício. O objectivo do tratamento destes doentes é uma rigidez articular mínima e um alinhamento óptimo. Para além das complicações nos pacientes da fase I, os pacientes da fase II têm um elevado potencial para sub e sobre-órteses. A não união óssea é também mais comum com a fusão da junta de calcanhar e o alongamento da coluna lateral. A falha óssea pode continuar com a travagem, mas podem ocorrer falhas nos enxertos ósseos e falhas ortopédicas. A perda de mobilidade após a fusão dos dados de calcanhar não é tão grande como com a fusão navicular talar inferior e talar. No entanto, o impacto é maior do que com o alongamento do calcanhar do Evan.
Etapa III Indicações e contra-indicações para cirurgia
Os pacientes com deformidade significativa mas sem dor podem ser tratados de forma conservadora com o aparelho do Arizona. Se o paciente tem esperanças irrealistas, a cirurgia também está contra-indicada. Os pacientes com fusões talofibulares e subtalares dificilmente poderão correr após a cirurgia, e o exercício físico para actividades de caminhada é difícil. Superfícies irregulares e marcha prolongada podem causar desconforto aos pacientes após a fusão talofibular ou tripla. Para que tal fusão possa ser realizada, deve haver uma solução correctiva para manter a ambulação do paciente.
Se a deformidade do pé do paciente for completamente rígida, então não há uma boa inversão do pé, mesmo após a anestesia. Neste caso, é necessário corrigir a deformidade após a fusão do pé. O número de juntas de fusão depende de quais deformidades devem ser corrigidas. O mais crítico é a correcção da junta talofibular, que determina em grande parte a posição da fusão da junta tripla.
Para cuidados pós-operatórios, sem peso durante 8 semanas, radiografias para verificar a posição do pé e a cicatrização óssea, condições que permitam um peso parcial durante mais 4 semanas, e remoção do gesso às 12 semanas. As botas de travagem estiveram no lugar durante 4 semanas antes de mudar para sapatos normais.
Prognóstico
A dor é significativamente reduzida em doentes da fase III após tripla fusão articular. Alguns pacientes têm uma mobilidade pós-operatória muito boa, embora a prática de desportos possa ainda ser limitada. Isto inclui um funcionamento limitado.
Complicações
As complicações da fusão do retropé incluem a não união e a deformidade da cura. A abordagem cirúrgica correcta pode reduzir a incidência de complicações. A posição do calcanhar em relação ao antepé deve ser cuidadosamente examinada visualmente e a articulação pode ser examinada fluoroscopicamente usando raios X. Não se deve permitir que a deformidade permaneça ao fundir-se in situ. O tálus está bem posicionado na cavidade do tornozelo pré-operatoriamente, mas devido ao aumento da tensão no ligamento deltóide e à tensão ligamentar após a fusão da tripla articulação, o tálus pode tornar-se exostótico. Esta condição pode resultar em falha de fusão. Deve ter-se cuidado ao realizar uma fusão tripla se já se descobrir que o talo está inclinado pré-operatoriamente. A atenção intra-operatória deve ser dada ao alinhamento do talo com o pé. No pós-operatório, o paciente pode ser escorado mas talhado, embora isto não impeça o desenvolvimento da deformidade.
Etapa IV Indicações e contra-indicações para cirurgia
As opções de tratamento cirúrgico para pacientes em fase IV são limitadas e a maioria dos pacientes não será capaz de corrigir a inclinação do talar na cavidade do tornozelo após a cirurgia. Por conseguinte, é preferível a fixação pós-operatória com uma cinta ou AFO. Após a fusão tripla em pacientes com inclinação talar grave dentro da cavidade do tornozelo, a deformidade progressiva ao nível da articulação do tornozelo é muito grande e à medida que a deformidade progride, a maioria desenvolve artrite. O tratamento mais eficaz para a artrite e deformidade do tornozelo é realizar uma fusão do tornozelo em que a mobilidade pós-operatória do paciente é limitada, pelo que este tipo de cirurgia só é realizado em pacientes que já têm uma mobilidade mínima. Num pequeno número de pacientes com uma deformidade móvel, mas onde o tálus também tem uma deformidade valgus significativa dentro da cavidade do tornozelo, o tratamento cirúrgico desses pacientes é possível com uma correcção sem fusão, mas a cirurgia não pode controlar a progressão da deformidade dentro da cavidade do tornozelo. A reconstrução do ligamento triangular também é possível e os resultados cirúrgicos a curto prazo são justos.
Pós-operativo
O maior torque do movimento dos membros inferiores após a fusão do tornozelo pode resultar em não união óssea. Por esta razão, o paciente deve abster-se de carregar peso até que o osso tenha sarado. Uma cinta em forma de bota é usada durante aproximadamente 8 semanas, e como o paciente não pode mover o tornozelo, são usados ténis ou sapatos com sola de balancim com inserções para melhorar o movimento.
Prognóstico
Após a operação, o movimento do paciente é limitado. No entanto, o paciente pode coxear após a cirurgia, mas não pode andar muito, até alguns quarteirões. Funcionalmente, a função pós-operatória do paciente é semelhante à de um amputado melhor amputado abaixo do joelho. Se o paciente tiver um ligamento deltóide intacto, é possível uma substituição do tornozelo.