O debate sobre a prevenção e tratamento dos fibróides uterinos progrediu com o modelo médico, destacando a oração da humanidade pela vida e qualidade de vida, daí a necessidade de mergulhar na busca das causas, padrões de desenvolvimento e métodos de prevenção e tratamento dos fibróides uterinos. Os fibróides uterinos, uma doença com mil anos de idade, tem vindo a ser registada na história médica há muito tempo. Com o desenvolvimento e utilização generalizada de imagens médicas modernas, cada vez mais fibróides estão a ser sensivelmente identificados e diagnosticados, pelo que pode ser chamado “o primeiro tumor ginecológico”. No entanto, como os fibróides raramente são malignos, de crescimento lento e não ameaçam a vida, a investigação básica e clínica relacionada com eles não tem sido completa e extensa, e o conhecimento médico contemporâneo sobre os fibróides é pobre. É evidente que os fibroides podem ser comparados a uma montanha de tesouros desconhecidos. Durante muito tempo, a gestão clínica dos fibróides oscilou entre dois extremos, com uma abordagem passiva de espera e observação em antecipação de uma cura ou uma remoção radical do útero, ambos aparentemente como último recurso. À medida que o paradigma médico avança, destacando a oração humana pela vida e qualidade de vida, há necessidade de se concentrar na descoberta das causas, padrões de desenvolvimento e métodos de prevenção dos fibróides uterinos. 1. estudos epidemiológicos são importantes. diferentes idades, raças, regiões geográficas e diferentes métodos de diagnóstico ou fontes de dados podem levar a estatísticas muito diferentes sobre a prevalência de fibróides. Estudos recentes publicados na China com amostras relativamente grandes sugerem que a prevalência de fibróides uterinos é de 11,21%, e a maioria dos dados epidemiológicos também sugerem que a prevalência de fibróides uterinos é de cerca de 10%. A razão para isto é que os dados domésticos são geralmente derivados de censos populacionais, e a prevalência de fibróides é altamente variável quando estratificada por idade, etnia, e a presença ou ausência de sintomas relacionados com fibróides. A prevalência de fibróides uterinos em doentes que apresentam sintomas tais como menstruação excessiva ou dor abdominal é próxima de zero antes dos 19 ou 20 anos de idade, enquanto que em mulheres perimenopausadas com mais de 40 anos de idade, a prevalência de fibróides é tão elevada como 32,9-45,4%. Kjerulff et al. analisaram patologicamente 445 doentes histerectomizados com doença benigna, 74,5% dos quais tinham fibróides em combinação, e por raça, 89% eram negros e 59% brancos. Claramente, a conclusão tradicional de que 20% das mulheres com mais de 30 anos de idade têm fibróides de acordo com as estatísticas da autópsia foi posta em causa. As causas dos fibróides são bizarras e inconclusivas, pelo que a prevenção primária ainda não é possível, mas os estudos epidemiológicos podem lançar luz sobre o assunto. Os primeiros estudos epidemiológicos sobre a etiologia dos fibróides, que são reconhecidos como tumores dependentes de hormonas, centraram-se nos factores endócrinos e reprodutivos, mas mais recentemente os estudos expandiram para incluir infecções do tracto reprodutivo, factores metabólicos, dietéticos, de stress e ambientais, que se pensa estarem fortemente associados ao desenvolvimento de fibróides. Há falta de dados epidemiológicos de alta qualidade, tanto a nível nacional como internacional, sobre a prevalência, incidência e vários factores associados aos fibróides na população em geral e em várias populações específicas. Os estudos epidemiológicos, incluindo estudos epidemiológicos moleculares, são os postos avançados básicos e clínicos, e bons dados epidemiológicos podem ser de grande utilidade em estudos subsequentes. Com uma grande população e uma vasta gama de fontes de casos, a China deve fazer a diferença nesta área com vista a encontrar novas estratégias para a prevenção e tratamento dos fibróides uterinos a partir da raiz da etiologia. 2. melhorar a capacidade de diferenciação entre os fibróides benignos e malignos Quando um fibróide se torna um sarcoma muscular liso, a sua natureza “dócil” muda completamente e torna-se uma séria ameaça à vida. O prognóstico do sarcoma muscular liso uterino é pobre, com uma baixa taxa de sobrevivência de 5 anos (40%-85%), uma alta taxa de recorrência (38%-50%), e insensibilidade a tratamentos adjuvantes como a quimioterapia e a radioterapia. O sarcoma do músculo liso do útero tem origem principalmente em células musculares lisas no miométrio e está dividido em dois tipos: primário e secundário. Os sarcomas musculares lisos primários surgem do tecido muscular liso da parede uterina ou da parede vascular intersticial, enquanto os sarcomas musculares lisos secundários são transformações malignas de tumores musculares lisos pré-existentes, que tendem a espalhar-se do centro do núcleo para a periferia. Num estudo recente dos EUA (dados de uma meta-análise de 133 estudos clínicos), a probabilidade de encontrar malignidade durante a cirurgia dos fibróides uterinos era de 0,51 por 1.000, com base na patologia pós-operatória. Isto é muito inferior à taxa de 0,13% a 2,02% de fibróides malignos anteriormente relatada na literatura estrangeira e à taxa de 0,4% a 0,8% relatada na China. As descobertas dos patologistas podem ser úteis aos ginecologistas para evitar mais sarcomas uterinos, mas os ginecologistas devem estar plenamente conscientes das limitações da amostragem dos patologistas, da natureza subjectiva da identificação, e da mistura de componentes benignos e malignos dos espécimes tumorais. Os médicos devem valorizar a informação clínica. O diagnóstico inicial dos fibróides uterinos não é difícil, mas a identificação pré-operatória de fibróides benignos e malignos e de patologia congelada intra-operatória continua a ser um problema difícil para o médico. Embora alguns sarcomas se caracterizem por um crescimento rápido durante um curto período de tempo ou continuem a crescer após a menopausa, a maioria dos sarcomas musculares lisos não são clinicamente específicos em termos de sintomas em comparação com os fibróides benignos, e não há sinais para distinguir entre os dois, nem existem marcadores tumorais correspondentes. Actualmente, os principais testes clínicos utilizados são a ultra-sonografia e a ressonância magnética (RM). O ultra-som mostra que a ecogenicidade do sarcoma do músculo liso uterino é perturbada e não existe uma demarcação óbvia entre o miométrio normal e a superfície e o fluxo sanguíneo interno do tumor, e a resistência do fluxo sanguíneo (RI) é inferior à dos fibróides. A RM tem uma função de imagem multidireccional e uma boa resolução de contraste dos tecidos moles, e pode mostrar muito bem a estrutura geral do útero e as relações dos tecidos circundantes. No passado, a RM tem sido utilizada para diagnosticar os fibróides de forma excessiva, mas com o desenvolvimento da economia e a difusão das técnicas laparoscópicas, este teste está a tornar-se cada vez mais útil. Para pacientes com múltiplos fibróides que requerem a preservação da função reprodutiva, a RM é um excelente método de avaliação pré-operatória, permitindo uma localização precisa, contagem e desenho cuidadoso das incisões uterinas e procedimentos cirúrgicos baseados na imagem dos fibróides. Contudo, a RM é de valor limitado na identificação de fibróides benignos e malignos. A RM típica de sarcoma muscular liso do útero mostra demarcação indistinta do útero, compressão frequente do tecido circundante, e mais alterações císticas necróticas hemorrágicas dentro do tumor com sinal correspondente. Contudo, como os próprios fibróides são propensos a várias degenerações, a ressonância magnética é difícil de determinar com precisão. O diagnóstico dos fibróides uterinos ainda depende da patologia como padrão de ouro, contudo, a escolha da patologia congelada durante a cirurgia para aqueles com suspeita clínica de malignidade dos fibróides, embora necessária, pode não ser fiável. Actualmente, os critérios histológicos para o diagnóstico do sarcoma músculo liso do útero baseiam-se em três parâmetros: a presença ou ausência de necrose tumoral coagulatória, o grau de atipia citológica e o índice de divisão nuclear. Infelizmente, nem todos os sarcomas musculares lisos estão presentes com todas estas alterações características, e alguns podem apresentar apenas uma ou duas ou mais destas características. A identificação e análise combinada destes três parâmetros é crucial para o diagnóstico correcto do sarcoma do músculo liso uterino. Os critérios acima são difíceis para a patologia da parafina, quanto mais para a criopatologia rápida, especialmente no caso de tipos específicos de patologia, tais como epitélioides especialmente diferenciados e sarcomas musculares mucinosos lisos. No entanto, nos casos de fibróides pós-menopausa que continuam a crescer sem causa, é importante que a informação seja trocada entre clínicos e patologistas, que também precisam de estar atentos à informação clínica para estarem alerta e evitar diagnósticos errados. A patologia molecular pode melhorar a taxa de detecção do sarcoma uterino. Pérot et al. sugerem que as mutações no gene do regulador transcripcional da RNA polimerase II (MED12) têm um papel específico na patogénese dos fibróides uterinos e que a presença da proteína MED12 pode inibir o desenvolvimento da malignidade. Espera-se que o desenvolvimento da medicina de precisão proporcione oportunidades para este fim. 3. a prevenção e tratamento minimamente invasivo dos fibróides uterinos e a mudança dos tempos Os fibróides uterinos afectam muitas pessoas e ainda não existe cura para eles. Como a causa dos fibróides ainda não é conhecida, é apenas lógico tentar detectá-los e tratá-los numa fase precoce, a fim de evitar que sejam deixados para trás. O problema é que o tratamento actual é mais ou menos traumático, e é importante pesar os dois males: o dano da progressão do fibróide e o dano do trauma médico. A história do desenvolvimento da medicina humana está inevitavelmente a afastar-se de uma intervenção massivamente invasiva, minimamente invasiva e em direcção à não-invasiva, ou seja, o trauma médico irá gradualmente enfraquecer e inclinar as escalas para uma intervenção precoce da doença. As indicações, métodos e calendário da cirurgia dos fibróides uterinos não são estáticos, e cada vez mais estudiosos concordam que os fibróides sintomáticos requerem tratamento, ou seja, os fibróides assintomáticos podem ser clinicamente observados independentemente do seu tamanho, enquanto os sintomáticos requerem cirurgia independentemente do seu tamanho, sem negligenciar os sentimentos psicológicos do paciente. É evidente que o tratamento dos fibróides deve ser individualizado, dependendo da idade da paciente, sintomas, tamanho e localização do crescimento, necessidades de fertilidade, tratamento prévio, e os sentimentos da paciente sobre o útero, que é também a dignidade da mulher. Nos últimos anos, alguns estudiosos têm sugerido que, para pacientes jovens, férteis e assintomáticos com fibróides, uma intervenção precoce com a ajuda dos métodos minimamente invasivos actuais, em vez de esperar que os fibróides cresçam e destruam progressivamente o miométrio e o revestimento do útero, teria a vantagem de causar menos danos, uma recuperação mais rápida, menos impacto na fertilidade e alívio das preocupações dos pacientes. Esta visão requer provas a longo prazo e abrangentes de uma grande amostra para evitar o tratamento excessivo. A questão chave é equilibrar a eficácia, trauma e economia da saúde deste tratamento, mas o princípio geral é que se o tratamento não for traumático, o tempo para intervir deve ser deslocado. Em doentes com fibróides de potencial de procriação, o tamanho, localização e número de fibróides deve ser adequadamente avaliado, especialmente os que afectam o endométrio, com a ajuda de ultra-sons transvaginais, histeroscopia e ressonância magnética. Em geral, os fibróides submucosos devem ser operados agressivamente para aumentar a probabilidade de gravidez. Os fibróides submucosos inferiores a 5 cm são adequados para cirurgia histeroscópica, enquanto os fibróides submucosos > 5 cm dependem da experiência do cirurgião; os fibróides intersticiais e subplasmáticos que não afectam o endométrio não são recomendados. A escolha entre laparoscopia e cirurgia aberta depende do tamanho, número e localização dos fibróides e da experiência do paciente durante a cirurgia. A embolização da artéria uterina não é recomendada para pacientes com necessidades de fertilidade, uma vez que pode afectar a função ovariana e gravidezes subsequentes. O conceito de cirurgia minimamente invasiva está a ganhar terreno e uma vasta gama de técnicas minimamente invasivas, tais como a cirurgia laparoscópica/histeroscópica para fibróides, cirurgia catódica, terapia HIFU, EAU e terapia de radiofrequência, estão gradualmente a substituir a abordagem tradicional de histerectomia aberta e miomectomia. As várias modalidades de tratamento têm as suas próprias indicações e contra-indicações e são complementares umas às outras. O tratamento ultra-sónico focalizado dos fibróides, com as suas vantagens de ser não invasivo, sem anestesia, sem incisões e ambulatório, está gradualmente a ganhar terreno na prática clínica, com cada vez mais estudos demonstrando a segurança, eficácia e impacto mínimo sobre a gravidez desta técnica. No entanto, qualquer técnica tem as suas limitações, e as desvantagens do tratamento HIFU incluem o longo tempo de tratamento, as limitações impostas pelo tamanho, localização e fornecimento de sangue dos fibróides tratados, e as complicações tais como danos de pele e nervos. Em 2014, a FDA dos EUA emitiu um aviso sério sobre a miomectomia laparoscópica, atribuindo o risco de complicações como danos nos vasos sanguíneos e nas vias intestinais ao facto de a miomectomia laparoscópica poder causar a propagação de tumores, o que constitui um sério risco para a vida dos pacientes. A probabilidade de sarcoma uterino incidental durante a miomectomia é de 1/352 e o sarcoma muscular liso é de 1/498, dos quais 25-64% dos casos, devido à cominuição do mieloma, transformam o sarcoma muscular liso do estádio inicial para o estádio III ou IV; enquanto a taxa de sobrevivência de 5 anos para pacientes com sarcoma muscular liso é de 60% para o estádio I, 22% para o estádio III e 15% para o estádio IV, pelo que as consequências para aqueles com malignidade incidental são As consequências para os doentes com malignidades incidentais são, portanto, catastróficas. Não há dúvida de que a técnica laparoscópica, e a técnica de esmagamento do fibróide uterino que a acompanha, é um marco na história do desenvolvimento da medicina humana, com menos trauma e uma recuperação mais rápida, beneficiando assim a maioria dos pacientes. É um facto indiscutível que o esmagamento laparoscópico do mioma pode causar metástase induzida medicamente. Face a vidas sem preço, seria inútil continuar a discutir a sua incidência. O princípio de não-tumor deve ser subordinado ao princípio de não-tumor. É evidente que, por um lado, abandonar o tratamento laparoscópico dos fibróides por “asfixia” é um movimento retrógrado e insensato; por outro lado, continuar a ignorá-lo, não se arrepender e não o melhorar, é tirar uma vida humana, o que é injustificável. De facto, o problema da metástase causada pelo esmagamento de fibróides uterinos é sem dúvida um problema no desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas, e os problemas encontrados neste desenvolvimento devem ser resolvidos por meio de métodos de desenvolvimento. É por isso que é ainda mais importante que os médicos minimamente invasivos contemporâneos agarrem calmamente as oportunidades e enfrentem os desafios de modo a contribuir para o desenvolvimento da medicina humana.