P1: O que é a ressonância magnética?
A1: MRI (Magnetic Resonance Imaging) é uma abreviatura de Magnetic Resonance Imaging (Ressonância Magnética), que é geralmente referida como MRI na vida quotidiana. De facto, é um dispositivo de imagiologia médica de grande escala que aplica o fenómeno de ressonância magnética dos núcleos atómicos. Nos primeiros tempos, foi directamente traduzido como RMN (RMN) nuclear na China, mas como o público em geral via “nuclear” e acreditava erroneamente que tinha radiação nuclear, foi mais tarde denominado de ressonância magnética (RMN). A RM é amplamente utilizada na medicina clínica e na investigação médica devido às suas vantagens em termos de imagem multidireccional, sem radiações, alta resolução de tecidos moles e sem radiações. A alta intensidade de campo MR tem também as vantagens de um campo magnético uniforme, velocidade de varrimento rápida e ruído relativamente baixo. O paciente deita-se no leito de exame durante o exame. Isto é o mesmo que a TC, uma vez que existe uma área de campo magnético formada pelo instrumento na sala de Ressonância Magnética, portanto, este campo magnético faz com que nem todos os pacientes possam fazer o exame de Ressonância Magnética, isto é o que frequentemente dizemos não poder fazer sinais de contra-indicação ao exame de Ressonância Magnética, alguns casos podem até ser fatais, pelo que o paciente deve também prestar atenção a si próprio antes do exame.
P2: Existem contra-indicações para os exames de ressonância magnética?
A2: Contra-indicações aos exames de ressonância magnética são situações em que o doente não é adequado para exames de ressonância magnética ou em que a aplicação de exames de ressonância magnética teria consequências adversas, ou seja, o doente não pode ser submetido a exames de ressonância magnética e pode ser substituído por outros métodos de exame. As contra-indicações absolutas incluem: pacemakers, válvulas cardíacas e estimuladores nervosos (e evitar a linha de 5 gauss do aparelho de RM); clips de aneurisma ou corpos estranhos metálicos no olho; doentes críticos com vários tipos de equipamento de ressuscitação (excepto equipamento de desmagnetização se a RM estiver disponível); e doentes com febre alta. As contra-indicações relativas incluem: pacientes com vários implantes de metal ferromagnético no corpo, tais como dentaduras, anéis contraceptivos, estilhaços de armas, implantes metálicos (excepto ligas de titânio), e corpos estranhos metálicos dentro da área de digitalização, devem ser digitalizados com cuidado para evitar danos ao paciente devido ao movimento ou geração de calor do metal, e os artefactos do metal também podem dificultar o diagnóstico. Pacientes com longos tempos de varredura, movimentos involuntários que não podem ser controlados e pacientes que não cooperam, tais como coma, convulsões, confusão, anomalias metálicas, aqueles propensos à epilepsia ou paragem cardíaca, traumas graves, pacientes claustrofóbicos, crianças pequenas, etc.; mulheres grávidas (no terceiro trimestre) e bebés devem ser examinados com o consentimento do médico e assinados pelo paciente. Além disso, itens como relógios, cartões de crédito e discos não devem ser trazidos dentro de 5 linhas de gauss do scanner para evitar a desmagnetização ou perda de dados.
P3: A preparação pré-operatória da ressonância magnética para o cancro rectal é diferente da ressonância magnética pélvica?
A3: É muito diferente em termos de técnica de exame. Não olhe para as descrições técnicas abaixo, mas para fazer realmente a preparação pré-operatória da ressonância magnética para o cancro rectal, são estas pequenas alterações que trazem muitos avanços detalhados que trazem as vantagens da preparação da ressonância magnética ao seu extremo actual e são por isso altamente respeitadas por radiologistas e cirurgiões. A técnica de exame de rotina da RM pélvica é a técnica de exame básico para a avaliação pré-operatória da RM do cancro rectal e não me deterei aqui, mas analisaremos principalmente quais são as tarefas detalhadas a serem realizadas para a fase pré-operatória da RM do cancro rectal. A preparação para o exame inclui uma revisão das imagens anteriores do paciente, história clínica e tratamento prévio (por exemplo, ressecção parcial ou radioterapia). Precisamos de determinar o local e o tamanho do tumor e pedir ao paciente para esvaziar o intestino antes do exame. 60-120mL de gel quente para ultra-sons devem ser dados como agente de contraste intra-rectal para tumores com menos de 3 cm, adenomas vilosos ou pacientes com história de tratamento prévio, dependendo do local do tumor. Claro que o scanner de ressonância magnética também deve ser de 1,5T de força de campo e superior, com uma bobina de scan de 8 canais e superior, com a parte central da bobina envolvida exactamente em torno da localização do tumor e com uma espessura de camada de 3 mm. As imagens ponderadas por difusão (DWI) são úteis para identificar tumores primários e pequenos nódulos, enquanto as imagens 3D FSE T2WI são uma excelente forma de obter imagens de alta resolução e imagens reconstruídas multiplanares.
P4: Porque é realizada uma ressonância magnética pré-operatória do cancro rectal?
A4: A razão pela qual o estadiamento pré-operatório da RM está a ganhar importância é que o actual tratamento principal para o cancro rectal é: terapia neoadjuvante pré-operatória seguida de ressecção cirúrgica para cancro rectal devidamente estadiada. Na última década, aproximadamente, a Excisão Mesorretal Total (TME) foi amplamente realizada, levando a uma redução significativa da taxa de recorrência local do cancro rectal, de 38% para menos de 10%. chamada a margem do laço rectal). No entanto, mesmo com TME, a presença de um tumor ou gânglio linfático maligno de 1 mm na margem da anuloplastia rectal indica um elevado risco de recidiva local. Por conseguinte, a avaliação fiável de imagens pré-operatórias é importante para o planeamento cirúrgico.
Nos últimos anos, a RM tornou-se rapidamente uma técnica clínica fiável e reprodutível devido à sua qualidade de imagem de alta resolução, à sua capacidade de prever com grande especificidade a ausência de invasão tumoral no anel rectal, à relação do tumor com o anel e à profundidade da invasão tumoral para além da lâmina própria. É agora utilizada clinicamente para realizar o estadiamento pré-operatório do cancro rectal primário, para identificar pacientes para os quais a radioterapia pré-operatória é eficaz, e para ajudar os cirurgiões a seleccionar procedimentos cirúrgicos.
P5: Como é utilizada a ressonância magnética para o estádio T pré-operatório do cancro rectal?
A5: Aqui sinto que é importante fazer uma breve revisão da anatomia do recto. O recto é dividido anatomicamente em três segmentos com base na distância a partir da extremidade anal.
Superior 1/3: 10 cm ou mais da borda anal, cuja parede anterior é coberta pelo peritoneu de forma reflexiva. A altura deste ponto de fixação é variável, especialmente nas mulheres, e esta é uma área importante a ser cuidadosamente avaliada para a penetração tumoral da parede rectal para metástases.
segmento médio 1/3: 5-10 cm da extremidade anal, onde o recto é completamente encapsulado por gordura mesentérica rectal e onde a maioria dos doentes com cancro do recto médio sofrem de TME com preservação do esfíncter anal, com uma elevada qualidade de vida para o doente
Segmento inferior 1/3: a 5 cm da extremidade anal e inclui o reto e o mesentério retal localizado entre o ráquis anal e a fixação do músculo retal, que forma o ápice da fossa puborretal, onde o mesentério retal é significativamente mais estreito e muito difícil de avaliar.
Aqueles que leram a [Uma pergunta, uma resposta, fácil de compreender] Dez perguntas sobre o cancro colorrectal podem lembrar-se das características histopatológicas do estadiamento em T do tumor, mas as imagens obtidas na RM são mais semelhantes ao que se vê em geral, pelo que os critérios para o estadiamento em T por RM do cancro rectal são baseados nas características histopatológicas, mas diferem.
Tx: o tumor primário não pode ser avaliado.
T0: nenhuma evidência de tumor primário.
T1: invasão tumoral da submucosa: o tumor é visto como um sinal baixo dentro da submucosa, com um sinal anormal substituindo a submucosa mas não se estendendo para a camada muscular circunferencial.
T2: tumor invade mas não penetra na lâmina própria: sinal tumoral moderado dentro da lâmina própria (acima do sinal da lâmina própria e abaixo do da submucosa); a camada muscular longitudinal externa é substituída pelo sinal tumoral moderado mas não penetra na camada muscular rectal externa (músculo longitudinal) para invadir a gordura mesentérica rectal.
T3: o tumor rompe a musculatura intrínseca e invade a camada subplasmática (1/3 superior do recto) ou gordura mesentérica rectal (2/3 inferior do recto): o tumor penetra a musculatura rectal extrínseca (músculo longitudinal) com sinal moderado e aparece como uma projecção ampla basal ou nodular (sem rebarbas finas).
T3a: o tumor penetra a camada muscular intrínseca <1 mm.
T3b: O tumor penetra a camada muscular intrínseca em 1-5 mm.
T3c: O tumor quebra através da camada muscular intrínseca >5-15 mm.
T3d: o tumor rompe através da camada muscular intrínseca >15 mm.
T4: Tumor que invade outros órgãos: sinal anormal de tumor que invade órgãos adjacentes, sinal de tumor que rompe a linha de reflexo peritoneal.
Nota: A versão da encenação TNM é actualizada periodicamente e é também ligeiramente modificada por diferentes estudiosos. Por exemplo, a fase T3 da RM do cancro rectal foi modificada para os três subtipos seguintes com base no modelo de relatório radiológico da Sociedade Radiológica da América do Norte (RSNA), que combina essencialmente as fases T3a e T3b acima referidas numa nova fase T3a para a conveniência da avaliação por RM, com alguns pequenos ajustamentos: T3a*: tumores que atravessam a lâmina própria <5 mm; T3b*: tumores que atravessam a lâmina própria O autor também apoia e utiliza este método de encenação modificado, que é mais prático na prática clínica].
P6: Como pode a RMN fazer o melhor trabalho de distinguir a fase T2 da fase T3?
A6: Embora alguns estudos tenham demonstrado que a RM é altamente precisa em termos de encenação T, estes resultados não foram reconfirmados por estudos em grande escala e pacientes clínicos. As razões para tal são múltiplas. Em primeiro lugar, a exactidão da ressonância magnética na fase T do cancro rectal está muito directamente relacionada com a experiência do radiologista e por isso pode haver uma variação significativa de médico para médico e entre duas leituras repetidas por médicos ao avaliar a fase T do cancro rectal. Em segundo lugar, as técnicas actuais de ressonância magnética têm dificuldade em diferenciar os tumores da fase inicial T3 (T3a+b) dos tumores da fase T2. Mais uma vez, embora a RM possa avaliar com precisão tumores T3 avançados, analisar apresentações de imagens menores para diferenciar tumores T3 iniciais de T2 requer uma experiência considerável e imagens de muito boa qualidade do médico avaliador. Em conclusão, médicos experientes e imagens de exame de alta qualidade são os elementos mais importantes, ambos continuarão a melhorar ao longo do tempo, tornando a RM apenas melhor, e não a melhor, na fase de diferenciação do cancro rectal T2 da fase T3.
[Nota: A medicina clínica é uma combinação de ciência e experiência clínica, e a experiência clínica é também bastante importante, e é um valor indispensável para a existência do médico. Muitas pessoas ficaram fascinadas pelos grandes dados nos últimos anos, e eu gostaria de aconselhar pacientes sensatos: se os grandes dados fossem realmente assim tão úteis na medicina, então os robôs poderiam governar os humanos, e nesse caso qual seria o interesse de ter médicos? Penso que esta questão retórica deveria tornar claro o meu ponto de vista. Os seres humanos governam definitivamente os robôs, não o contrário. Portanto, os grandes dados são uma coisa muito boa, mas é apenas um bom ajudante para ajudar os médicos a fazer melhor tratamento clínico, não para os substituir, que é o resultado inevitável do desenvolvimento tecnológico.
P7: Como é que a RMN avalia o mesentério rectal e a margem do laço rectal?
A7: Esta questão é importante porque a maioria dos cancros do recto são detectados na fase T3 e o prognóstico dos doentes com estes tumores correlaciona-se com a profundidade da invasão extra-mural do cancro rectal. A RM é uma ferramenta útil para avaliar a profundidade da invasão extra-mural do cancro rectal, aplicando o subtipo T3 modificado do modelo de relatório radiológico RSNA mencionado em A5 para avaliar a profundidade da invasão mesentérica rectal e se a fáscia rectal é envolvimento, permite uma melhor avaliação do prognóstico. Esta é, de facto, uma implementação clínica da avaliação detalhada da fase T3 da ressonância magnética.
Aqui esclareceremos mais uma vez o que se entende por mesentério rectal e margem do laço rectal. O mesentério rectal é a estrutura de tecido adiposo que envolve o recto e contém gânglios linfáticos, vasos sanguíneos, múltiplos septos fibrosos e outras estruturas. A margem da anuloplastia rectal é um anel de estruturas fibrosas finas formado pela fáscia mesentérica rectal, que na realidade se assemelha a uma estrutura cilíndrica com um trapézio equilátero invertido em secção longitudinal e o recto no meio. A margem do anel rectal é uma estrutura anatómica importante para a ressecção cirúrgica por TME, e o aspecto exterior posterior da fáscia mesentérica rectal é claramente visível. Em pacientes do sexo masculino, a parede anterior da fáscia mesentérica rectal é estreitamente adjacente à fáscia Denonvillier e é indistinguível.
O conceito da profundidade extra-mural máxima de invasão na RM e a distância mais curta entre o tumor do cancro rectal e a fáscia rectal na RM são também importantes para responder a esta pergunta. O primeiro mostra que o prognóstico dos pacientes com cancro rectal com uma profundidade máxima de invasão extra-mural >5 mm é significativamente pior do que o dos pacientes com tumores de fase T3 ≤5 mm, enquanto não há diferença significativa no prognóstico entre pacientes com tumores de fase T2 e T3 quando a profundidade de invasão extra-mural dos tumores de fase T3 é <2 mm. Esta última é uma análise quantitativa para avaliar se a margem circunferencial rectal está envolvida e ajuda a comparar dados sobre exames de seguimento. Quando a distância mais curta entre o tumor do cancro rectal e a fáscia mesentérica rectal é >1 mm na histopatologia, a taxa de recorrência local do tumor será significativamente reduzida.
Contudo, mesmo o melhor dos instrumentos tem as suas deficiências. A RM é 83% exacta na avaliação da invasão anterior do cancro rectal de grau inferior, mas apenas 22% exacta para a invasão posterior, o que significa que embora não haja alternativa à RM para a avaliação do cancro rectal de grau inferior, esta não é infalível. Aguardamos com expectativa novos avanços na tecnologia de imagem e descobertas anteriores sobre este tópico.
P8: A ressonância magnética pode ser usada para avaliar se o cancro rectal invadiu o ânus?
A8: Sim. A RM é actualmente o melhor método de imagem para mostrar o esfíncter rectal inferior, que consiste no esfíncter anal interno (músculo liso) e no complexo de esfíncter anal externo (constituído pelo elevador anal, puborectalis e esfíncter anal externo). O esfíncter anal interno é composto pelo esfíncter anal interno (músculo liso) e pelo complexo do esfíncter anal externo (composto por três músculos esqueléticos: o ani levator, o rectus pubis e o esfíncter anal externo), com o músculo circular do recto interno ligando-se ao esfíncter anal interno e o músculo longitudinal do recto externo continuando com a camada intermuscular do esfíncter anal interno e externo. As imagens de RM coronal podem avaliar melhor se existe invasão tumoral da borda superior do músculo puborectalis, e se a borda superior do músculo puborectalis não for invadida por um tumor, a cirurgia de preservação anal é geralmente viável. Se o tumor não for invadido pelo músculo puborrectal, a cirurgia de preservação anal é geralmente possível. Quando o tumor envolve o esfíncter anal, pode ser necessário remover parte do esfíncter anal e realizar a reconstrução coloanal, mas quando o esfíncter anal é amplamente invadido pelo tumor, a preservação anal não é possível.
P9: A RMN pode avaliar a invasão de outros órgãos pélvicos por cancro rectal?
A9: A RM é boa para a avaliação pré-operatória do cancro rectal primário que invade mais frequentemente a próstata e as vesículas seminais nos homens e o útero e a vagina nas mulheres. É também importante avaliar pré-operatoriamente a invasão tumoral da fáscia sacral anterior e o envolvimento das raízes do nervo sacral. É geralmente aceite que a invasão tumoral do sacro proximal ou das raízes nervosas acima do nível das vértebras sacrais 2 pode ainda ser cirurgicamente ressecável.
A avaliação por ressonância magnética da relação entre a parede pélvica e o tumor é melhor realizada em imagens coronais ou sagitais de alta resolução, uma vez que as imagens convencionais de FOV de grande dimensão podem facilmente levar a uma subestimação da relação entre o tumor e as estruturas importantes da parede pélvica adjacentes, tais como vasos sanguíneos ou nervos.
As estruturas da parede pélvica adjacentes ao recto são a artéria ilíaca comum, artéria ilíaca interna, artéria ilíaca externa, ureter, músculo piriforme, foramina interna e raízes do nervo sacral na região do forame ciático maior, que são cobertas pela fáscia pélvica interna (também conhecida como fáscia mural da pélvis). Em algumas áreas, particularmente ao nível do recto superior, a fáscia pélvica interna pode ser adjacente ou mesmo fundida com a fáscia mesentérica do recto (também conhecida como fáscia visceral da pélvis). Na região sacral anterior, existe uma fáscia sacral anterior que continua com a fáscia mural da pélvis e está coberta com raízes nervosas sacrais e veias sacrais. A fáscia mesentérica corre anteriormente ao longo da fáscia sacral anterior e é separada da fáscia sacral anterior por um potencial espaço rectal posterior, o que proporciona um nível natural de ressecção para a cirurgia de TME. Ao nível do reto médio, as camadas viscerais e murais da fáscia intrapelvica são geralmente distinguíveis na ressonância magnética. No entanto, no recto inferior e superior, estas estruturas são frequentemente difíceis de distinguir e quando o cancro rectal invade a fáscia mesentérica rectal nestas áreas é também provável que signifique que a parede pélvica esteja envolvida.
P10: Existe algum avanço actual na RMN para a encenação local do gânglio linfático?
A10: As metanálises em anos anteriores mostraram que o limiar actual para determinar o envolvimento dos gânglios linfáticos por tamanho ou número de gânglios linfáticos não foi considerado bom, mas no trabalho clínico, o tamanho dos gânglios linfáticos ainda é o preditor mais fiável da metástase dos gânglios linfáticos. Não existe consenso unificado sobre os critérios para o tamanho dos gânglios linfáticos, desde qualquer gânglio linfático detectável a ser considerado envolvimento de gânglios linfáticos, até aos gânglios linfáticos maiores que um certo padrão (variando entre 3 mm e 10 mm) a ser considerado envolvimento de gânglios linfáticos. Contudo, dada a espessura da camada cada vez mais fina (<1 mm) e a velocidade de varrimento mais rápida (<0,3 s/r) da MDCT, acreditamos que 4 mm é um limiar mais desejável, e isto foi confirmado por estudos patológicos. Além disso, o melhoramento desigual dos gânglios linfáticos e as margens de gânglios linfáticos pouco nítidas/irregulares/arregulares/ queimadas são também sinais importantes para determinar o envolvimento dos gânglios linfáticos, e a utilização generalizada de DWI fornece-nos novos métodos para a detecção e localização rápida dos gânglios linfáticos.
Para os gânglios linfáticos dentro da fáscia mesentérica, todos os gânglios linfáticos serão removidos pela TME, mas a sua benignidade e a relação dos gânglios linfáticos malignos definidos com a fáscia mesentérica deve ser cuidadosamente avaliada antes da operação. Se um gânglio linfático maligno ou invasão tumoral estiver a 1 mm da fáscia mesentérica rectal, este achado de ressonância magnética é importante para o cirurgião, uma vez que devem ser tomados mais cuidados na margem circunferencial durante a cirurgia para assegurar que a margem cirúrgica está limpa e livre de invasão tumoral. A avaliação pré-operatória dos gânglios linfáticos da parede pélvica é também importante, uma vez que os gânglios linfáticos malignos não tratados podem levar à recorrência do tumor. Se forem identificados a tempo gânglios linfáticos malignos fora do mesentério rectal, a radioterapia pré-operatória pode ser utilizada para os tratar com um amplo campo de irradiação e para prolongar a ressecção cirúrgica. Além disso, a remoção destes gânglios linfáticos é também necessária para o estadiamento N, e o número de gânglios linfáticos actualmente necessário para a cirurgia do cancro rectal é de 12 ou mais. Globalmente, o trabalho da RMN em estadias de N é muito mais desafiante do que a estadias de T, e espera-se que à medida que a tecnologia avança e os radiologistas continuam a sua investigação, melhores soluções sejam encontradas.