Os fibróides são tumores benignos dos órgãos reprodutores normalmente encontrados em mulheres em idade fértil e são uma das principais causas de perda uterina nas mulheres. Muitos pacientes têm vários conceitos errados sobre a natureza dos fibróides e escolhem frequentemente as opções de tratamento erradas ou inadequadas. Este artigo introduz alguns dos problemas com que nos deparámos no nosso trabalho clínico. Um dos equívocos: medicação A incidência de fibróides aumentou substancialmente, tanto por razões subjectivas como objectivas. Assim que os fibróides são descobertos, muitas mulheres ficam nervosas e começam a pedir aos seus médicos “medicamentos” para comer. O objectivo é claro: o doente quer “livrar-se” dos fibróides ou “encolher” os fibróides. 1. fitoterapia chinesa: A fitoterapia chinesa para o mioma é apenas sintomática, ou seja, pode aliviar alguns dos sintomas causados pelo mioma, tais como menstruação excessiva e dores nas costas. Contudo, a medicina herbácea chinesa não pode inibir o crescimento de fibróides, pelo menos ainda não. Quanto a alguns medicamentos chineses patenteados (cápsulas X, comprimidos Y, doses Z), tenho pessoalmente uma atitude negativa em relação a estes medicamentos, não só porque o tratamento medicamentoso chinês se baseia em “diagnóstico e tratamento” e receitas médicas individualizadas, mas também porque tais medicamentos chineses patenteados de “tamanho único” realmente dificultam a compreensão do mecanismo e efeitos destes medicamentos. Os mecanismos e efeitos destes medicamentos são difíceis de compreender. 2. Hormonas: Existem várias hormonas utilizadas no tratamento de fibróides, tais como triamcinolona, hibisco, testosterona, dafilina, ranolido e assim por diante. Os medicamentos hormonais para o tratamento de fibróides podem ser resumidos em quatro frases: longa duração de utilização, eficácia durante o tratamento, efeitos secundários ao longo do curso de utilização, e ricochete após a paragem do medicamento. A ideia do tratamento hormonal do leiomiossarcoma vem de três fontes: a ausência de leiomiossarcoma antes da menarca, a diminuição da incidência do leiomiossarcoma à medida que o número de gravidezes aumenta, e a retracção do leiomiossarcoma após a menopausa. Estes fenómenos sugerem-nos que os medicamentos anti-estrogénio e progesterona podem suprimir os fibróides. O tratamento hormonal do leiomiossarcoma pode parecer encolher, mas não é uma redução do número de células do leiomiossarcoma, mas sim uma redução do tamanho das células, que cresce rapidamente após a paragem da medicação, resultando num fenómeno de “ricochete”. Como analogia, um fibróide é como uma esponja que absorveu água. O efeito da droga é apenas para espremer a água e reduzir o tamanho, mas uma vez que a droga é parada, a esponja reabsorve imediatamente a água, cresce e “ricocheteia”. Tendo em conta os efeitos e resultados do tratamento acima referidos, a minha opinião é que os medicamentos hormonais podem ser utilizados para alguns pacientes especiais ou situações especiais, tais como pacientes jovens e inférteis com sintomas graves mas incapazes de se submeterem a cirurgia a curto prazo, e as hormonas próximas da idade menopausal podem ser capazes de permitir aos pacientes a transição para a menopausa recente, evitando assim a cirurgia. 3. opinião pessoal: não existem medicamentos que possam “eliminar” os fibróides, e os medicamentos para os fibróides são apenas tratamentos sintomáticos. Mito N.º 2: Tecnologias não-mainstream Existem novas tecnologias utilizadas no tratamento do leiomiossarcoma, tais como “faca de auto-coagulação (faca de coagulação)”, ablação por radiofrequência e focalização por ultra-sons. Estas técnicas são “semelhantes” em termos de mecanismo de tratamento, uma vez que todas elas produzem altas temperaturas locais através da conversão de energia, causando a necrose do mioma. Em termos simples, isto significa “escaldar” os fibróides até à morte. Estas técnicas têm uma característica comum (o destaque): nenhuma incisão! É por isso que é preferido e aceite por alguns pacientes. A gama de aplicações destas técnicas tem vindo a aumentar nos últimos anos, e não se pode excluir alguma propaganda comercial. De facto, existem limitações significativas à aplicação destas técnicas. A rigor, uma compreensão razoável das indicações e uma aplicação racional podem levar a um bom resultado para alguns pacientes, caso contrário pode trazer algumas complicações de tratamento. Por conseguinte, deve ter-se cuidado ao seleccionar estas técnicas não principais. Os pontos de vista pessoais são os seguintes. 1. porque é que a técnica raramente é realizada em alguns grandes hospitais formais? Penso que não se trata certamente de uma questão de investimento em equipamento, mas sim das indicações estreitas. Esta é a razão pela qual eu chamo a estas técnicas “técnicas não principais”. 2. o mioma não é uma esfera quadrada, mas uma forma oval ou lobulada, sem ponto central. Portanto, quando os eléctrodos são inseridos ou o ponto focal é concebido, é impossível alcançar o centro ideal do círculo, e quando o tratamento começa, o calor espalha-se do ponto do eléctrodo para a periferia, o que só pode ter dois resultados: ou os fibróides não são completamente desnaturados pelo calor, e o fenómeno de “meio cozido” ocorre; ou os tecidos normais circundantes são danificados, e o calor espalha-se para a cavidade abdominal, o que pode danos na bexiga ou no intestino, ou no endométrio se o calor se espalhar para a cavidade uterina. Complicações de lesão endometrial são frequentemente observadas, com pacientes a sofrer de hemorragia vaginal persistente ou amenorreia permanente após o tratamento. Mito 3: Histerectomia e histerectomia A histerectomia é ainda a principal forma de tratamento cirúrgico dos fibróides. A principal vantagem da remoção do útero é que não há risco de recorrência futura de fibróides e outras doenças uterinas, mas a desvantagem é a perda do útero. A histerectomia subtotal, ou seja, a preservação do colo do útero, tem a vantagem de manter a integridade da estrutura do pavimento pélvico, com a desvantagem de perder o útero e o risco de doença cervical residual (principalmente cancro do colo do útero). As seguintes situações são frequentemente encontradas no nosso trabalho clínico. 1. alguns doentes acreditam que a remoção do útero equivale a “mudança de sexo” ou que irão “envelhecer” imediatamente. Esta visão é errada, pois a histerectomia não causa “mudança de sexo” ou “envelhecimento”. São os ovários, não o útero, que estão intimamente relacionados com a mudança de sexo ou o envelhecimento. Há, evidentemente, um fenómeno que deve ser reconhecido, e foi sugerido que as mulheres podem entrar na menopausa 1-2 anos antes do normal após a histerectomia, sugerindo que a histerectomia tem algum efeito sobre a função ovariana. É compreensível que os ovários e o útero façam parte do mesmo sistema e estejam “ligados ao sangue”. Quando o útero é removido, os ovários estão naturalmente em processo de “perda” e é possível que a sua função seja afectada. Estudámos recentemente este fenómeno clínico e descobrimos de facto que a remoção do útero tem um efeito sobre a função de reserva ovariana da paciente. 2. os doentes que retêm o colo do útero acreditam frequentemente que já não terão doenças ginecológicas e são propensos a ignorar o risco de doença cervical residual, que se refere principalmente ao cancro cervical, mas inclui também outros tipos de doença cervical, como a cervicite. A incidência de doença cervical residual é essencialmente a mesma que a do colo do útero normal, pelo que é necessário um rastreio cervical pós-operatório de rotina, pelo menos uma vez por ano, para exame ginecológico. 3. a visão pessoal é de preservar o útero tanto quanto possível. Há muitas vantagens em preservar o útero, apesar do risco de doença uterina. No entanto, penso que é uma opção muito incompreensível e inaceitável se o útero for removido cirurgicamente simplesmente para prevenir futuras doenças uterinas. Dois acontecimentos típicos na história da medicina são a “apendicectomia” e a “amigdalectomia”. Nos anos 50 e 60, muitas pessoas tiveram os seus bons apêndices removidos para evitar futuras “apendicites”, e do mesmo modo, as amígdalas das crianças foram removidas para evitar amígdalites recorrentes. Ambos foram casos típicos em que a cirurgia foi utilizada para prevenir a doença. Hoje em dia, é claro, não existe tal opção. De facto, não será uma “repetição” a remoção do útero para prevenir futuras doenças uterinas, especialmente o cancro do colo do útero? Mito Nº 4: Características do crescimento de fibróides O crescimento de fibróides tem uma série de características, tais como tamanho, localização e número de fibróides. Estas características variam de pessoa para pessoa e estão directamente relacionadas com o destino dos fibróides e a escolha das opções de tratamento. 1. o tamanho do fibróide: o tamanho do fibróide é fácil de compreender, quanto maiores forem os sintomas mais graves, mais de 5cm podem requerer cirurgia. No entanto, existe uma certa regularidade na taxa de crescimento dos fibróides. Descobrimos no nosso trabalho de acompanhamento clínico que existem períodos de crescimento do mioma. Em alguns casos, os fibróides podem não crescer durante um longo período de tempo (meses ou mesmo anos), ou podem não crescer significativamente, mas uma vez que começam a crescer, podem crescer muito rapidamente, atingindo frequentemente o limiar para cirurgia dentro de poucos meses. Esta é a natureza temporal do crescimento dos fibróides. Há também padrões a este padrão temporal, uma vez que as mulheres tendem a encontrar fibróides por volta dos 35 anos de idade e crescem rapidamente por volta dos 45 anos de idade. É por isso que existe um fenómeno clínico de “olhar para os fibróides aos 35 anos de idade e tratá-los aos 45”. 2, a localização dos fibróides: a localização dos fibróides e os sintomas clínicos do paciente têm uma relação estreita, algumas pessoas têm fibróides grandes, mas sem sintomas; algumas pessoas têm fibróides pequenos, mas os sintomas são muito graves. A classificação clínica dos leiomiomas é baseada na sua localização: leiomioma subplasmalemático, leiomioma intermural, leiomioma submucoso, e leiomiomas em áreas específicas (leiomioma do ligamento largo, leiomioma cervical). O subplasmacitoma é um mioma que cresce na direcção da cavidade abdominal, mesmo que seja grande, mas pode ser assintomático. Os fibróides submucosos são fibróides que crescem na cavidade uterina, mesmo que sejam pequenos, mas podem causar uma grave menorragia. É como um grão de areia a cair no seu olho, que pode ser muito desconfortável, ou a palma da sua mão, que pode ser imperceptível. Além disso, também se deve prestar atenção aos fibróides em locais especiais, que são muito difíceis de operar devido à complexidade da anatomia local e à tendência para danificar grandes vasos sanguíneos e ureteres durante a cirurgia. Em particular, os pacientes que requerem cirurgia minimamente invasiva (laparoscopia) para preservar o útero devem avançar com a sua escolha de cirurgia, uma vez diagnosticados com fibróides em locais especiais. 3. número de fibróides: a maioria dos fibróides são múltiplos, e 70% dos doentes com um fibróide têm um segundo, ou mais de fibróides múltiplos. Por conseguinte, é importante não se sentir “sortudo” porque o diagnóstico clínico é único e “miserável” se for múltiplo. Isto está principalmente relacionado com o método de exame, uma vez que o limite de ultra-sons, normalmente utilizado para diagnosticar leiomiomas, é de 2 cm; as técnicas de TAC ou RM podem detectar leiomiomas até 1 cm; portanto, o número de leiomiomas pode variar de acordo com o método de exame. 70% dos casos múltiplos baseiam-se no diagnóstico patológico (microscopia). Por esta razão, referimo-nos normalmente aos maiores como “miomas dominantes”. 4. opinião pessoal: o paciente com leiomiossarcoma deve preocupar-se não só com o tamanho do leiomiossarcoma, mas também com o número e a localização do leiomiossarcoma. Estes indicadores podem orientar a escolha do plano de tratamento. A maioria dos pacientes com fibróides sabe que os fibróides podem encolher após a menopausa, pelo que “esperar pela menopausa” se torna um “pensamento” na mente do paciente. Com este pensamento em mente, o paciente entra num longo período de seguimento. A maioria dos fibróides encolhe após a menopausa, mas este conceito é correcto porque os fibróides são tumores dependentes do crescimento da hormona sexual (estrogénio e progesterona), e o declínio do estrogénio e da progesterona nas mulheres após a menopausa inibe o crescimento dos fibróides. 1) Alterações nos fibróides durante a menopausa: a maioria dos fibróides são inibidos após a menopausa, mas em alguns pacientes crescem em vez de encolherem, e em alguns casos os sintomas tornam-se mais graves (hemorragia intensa). A razão para isto não é muito clara, mas pode estar relacionada com distúrbios hormonais sexuais durante a menopausa, uma vez que a secreção da hormona estimulante do folículo (FSH) da hipófise continuará a aumentar durante um período de tempo no início da menopausa. É por isso importante que os pacientes com fibróides não relaxem a sua vigilância após a menopausa; pelo contrário, é importante aumentar a frequência das visitas de acompanhamento para acompanhar de perto a dinâmica final dos fibróides até que estes encolham, o que pode demorar vários anos. Além disso, o crescimento de fibróides após a menopausa é um mau sinal e requer frequentemente tratamento cirúrgico. 2) Adiamento da menopausa: A idade geral da menopausa para as mulheres é de 50 anos, o que é um conceito médio, nem todas as mulheres têm 50 anos de idade até à menopausa. Alguns podem atingir os 55 anos de idade ou mesmo mais. É um fenómeno muito interessante que os doentes com mioma tendem a passar pela menopausa para além dos 50 anos de idade. 3. a psicologia do tumor: alguns pacientes são diagnosticados com leiomiossarcoma por volta dos 40 anos de idade, ou mesmo antes, e durante o longo período de seguimento, podem experimentar algumas mudanças psicológicas sob a influência da psicologia da “menopausa”, que chamamos “a psicologia do tumor”. Trata-se de uma resposta psicológica muito complexa. Alguns pacientes apresentam sensibilidade ao mioma, sensibilidade ginecológica e sensibilidade à doença. Quando ouve ou lê alguma informação (colegas a falar, conversas de vizinhos, reportagens nos meios de comunicação, etc.), associa-a aos seus “fibróides” e “fica emocionada” e “pensa sobre isso”. Amanhã ela irá ao hospital para uma visita de seguimento e ficar preocupada com os seus “fibróides”, mesmo que tenham sido repetidos pouco antes de hoje. Em alguns casos, o fenómeno psicológico oposto ocorre devido ao “pensamento” da “menopausa”, e o paciente “continua” apesar do agravamento dos sintomas dos fibróides (por exemplo, menstruação excessiva), conduzindo assim a graves Isto pode levar a anemia grave e a “danos secundários” ainda mais graves para o corpo. 4. opinião pessoal: Os doentes com leiomiossarcoma devem tratar correctamente a ideia de “atrofia do leiomiossarcoma após a menopausa” e aceitar o conselho do seu médico durante as visitas de acompanhamento, e dispor do leiomiossarcoma razoavelmente de acordo com os princípios e indicações do tratamento do leiomiossarcoma. Mito #6: Malignidade Myoma 1. Os fibróides raramente são malignos e a taxa de malignidade é inferior a 1%, o que é uma pequena probabilidade. Contudo, a malignidade é sempre uma grande preocupação para os pacientes, uma vez que é um evento de “vida ou morte”. Nas clínicas de leiomiossarcoma, os doentes perguntam frequentemente: “Será que o meu leiomiossarcoma se tornará maligno? É muito difícil para o médico dar uma resposta precisa e satisfatória ao paciente. Em primeiro lugar, a probabilidade do leiomiossarcoma se tornar maligno é um conceito estatístico baseado na população; não é 1% para um paciente em particular, ou não é maligno ou 100% maligno, que são as duas únicas possibilidades. Portanto, não se pode dizer com precisão a um doente que não se vai ou não se vai malignizar. Em segundo lugar, não há sinais de aviso antes de um fibróide se tornar maligno e não lhe é dito antecipadamente “faça uma operação ou tornar-se-á maligno”. A seguinte informação é considerada como sendo factores relacionados com a malignidade e pode ajudar os pacientes a fazer escolhas de tratamento. 2. factores associados à malignidade do leiomiossarcoma: a) leiomiossarcoma maior que 10cm de diâmetro, leiomiossarcoma submucoso; b) crescimento rápido do leiomiossarcoma num curto período de tempo; c) crescimento significativo do leiomiossarcoma após a menopausa; d) crescimento lobulado, leiomiossarcoma heterogéneo (liquefacção); e) indicadores elevados relacionados com tumores (CA125, etc.). Os factores e indicadores acima são considerados como indicadores de transformação maligna associada ao leiomiossarcoma. Os pacientes com factores associados à transformação maligna devem considerar o tratamento cirúrgico precoce para evitar experimentar uma pequena probabilidade de evento maligno. 3. opinião pessoal: o acontecimento maligno do leiomiossarcoma deve ser tratado cientificamente e não ser excessivamente “preocupado”, mas deve ser “preocupado”. Mito 7: Infertilidade 1. devido à idade crescente de procriação nas mulheres modernas, alguns pacientes adiam a idade de procriação até terem mais de 30 anos de idade, ou mesmo mais. O número de doentes com fibróides antes do parto é elevado. Como resultado, a questão do efeito dos fibróides na gravidez tem atraído a atenção. Na maioria dos casos, os fibróides não afectam a gravidez e não provocam quaisquer efeitos no feto, tais como aborto ou malformação; inversamente, na maioria dos casos, a gravidez não causa alterações significativas nos fibróides, tais como alargamento ou degeneração. 3. apenas os 3 casos seguintes são considerados como sendo tratados primeiro para os fibróides, claramente porque causam infertilidade, aborto espontâneo, etc.