Os fibróides uterinos são um dos tumores benignos mais comuns do sistema reprodutivo feminino, com uma prevalência global de 11,21% das mulheres chinesas em 2011. O tratamento cirúrgico tradicional dos fibróides baseia-se principalmente na miomectomia transabdominal e na histerectomia total. Com o desenvolvimento da tecnologia, a miomectomia laparoscópica, a histerectomia subtotal ou total é agora amplamente realizada na prática clínica. Ao mesmo tempo, a embolização vascular (EAU) e a ecografia de alta intensidade focalizada (HIFU) surgiram para alcançar melhores resultados sem a necessidade de cirurgia. A aplicação e o desenvolvimento de novas tecnologias trazem bênçãos aos pacientes, mas também trazem novos desafios e riscos aos clínicos. Como enfrentar adequadamente o risco de disseminação de tumores provocado pela rotação e esmagamento laparoscópicos do mioma, a mudança no estadiamento após a rotação e esmagamento e disseminação do sarcoma, e o risco de que o diagnóstico histopatológico não possa ser obtido com o tratamento dos EAU e HIFU são particularmente importantes para a aplicação de novas tecnologias nos fibróides uterinos. A ocorrência de sarcoma uterino e transformação mixossarcomatosa O sarcoma uterino (sarcoma uterino) é um termo geral para tumores malignos de origem do tecido mesenquimatoso do útero. Surge principalmente do músculo liso do útero, do mesênquima endometrial e dos tecidos epiteliais e não epiteliais do útero. A grande maioria ocorre após os 40 anos de idade, especialmente em mulheres pós-menopausa, mas algumas ocorrem em mulheres mais jovens. As últimas directrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre a encenação de sarcomas uterinos indicam que existem cinco categorias principais de sarcomas uterinos: sarcoma muscular liso, sarcoma mesenquimal endometrial, sarcoma endometrial indiferenciado, carcinosarcoma e outros sarcomas raros como o lipossarcoma. Os tipos de sarcoma como o sarcoma muscular liso, sarcoma endometrial indiferenciado e carcinosarcoma são altamente malignos, têm uma alta taxa de recorrência, uma baixa taxa de sobrevivência de cinco anos e um mau prognóstico. Uma recente Meta-análise da US Food and Drug Administration (FDA) relatou uma proporção de 0,28% de pacientes com sarcoma uterino para fibróides, enquanto outros estudos relataram uma incidência anual de 0,64 por 100.000 para o sarcoma uterino, com alguns sarcomas derivados de malignidade do fibróide e difíceis de diferenciar dos fibróides. O sarcoma do útero ocorre mais frequentemente em mulheres após os 40 anos de idade, especialmente em mulheres na pós-menopausa. O sarcoma muscular liso uterino é o tipo mais comum de transformação maligna. O sarcoma uterino é transmitido principalmente por sangue e linfa. A taxa de sobrevivência de cinco anos é de 17% a 55%. A taxa de sobrevivência de cinco anos de pacientes com sarcoma muscular liso uterino está intimamente relacionada com o número de divisões nucleares/10HP (visão de alta potência), sendo 1-4 divisões nucleares/10HP aproximadamente 98%; 5-9 divisões nucleares/10HP aproximadamente 42%; e ≥10 divisões nucleares/10HP aproximadamente 15%. Embora o sarcoma do músculo liso do útero seja um tumor altamente maligno, aqueles que desenvolvem transformação sarcomatosa devido ao leiomiossarcoma têm um prognóstico relativamente bom. A origem das células malignas do leiomiossarcoma uterino continua a ser controversa. Alguns estudos sugerem que as células malignas do sarcoma são de novo crescimento, sem relação com o leiomiossarcoma original. Foi observado que existe uma zona de transição de benigna para maligna dentro do tecido de fibróides malignos. 2. diferenciar os fibróides uterinos dos sarcomas uterinos Como gerir o risco de disseminação de tumores associados à cominuição rotativa laparoscópica e a incapacidade de obter um diagnóstico histopatológico com o tratamento dos EAU e HIFU. O diagnóstico diferencial precoce dos fibróides uterinos e do sarcoma uterino é importante, e a identificação precoce de doentes com suspeita de sarcoma uterino, evitar a cominuição rotativa, tratamento dos EAU e HIFU, e a redução dos riscos associados à gestão cirúrgica e clínica são fundamentais para os clínicos gerirem. Os sarcomas uterinos tendem a ocorrer nos períodos perimenopausal e pós-menopausal. A idade média dos doentes com sarcoma uterino é de 52-57 anos e para o sarcoma mesenquimal endometrial é de 50-52 anos. Os fibróides não crescem na perimenopausa e pós-menopausa. Se aumentarem de tamanho na perimenopausa e pós-menopausa sem o uso de estrogénio, a possibilidade de sarcoma precisa de ser suspeita. Mais de metade das pacientes com sarcoma são observadas principalmente por hemorragia vaginal pós-menopausa ou hemorragia vaginal irregular, e mais 13-35% por dor. A hemorragia vaginal pós-menopausa requer raspagem diagnóstica antes da cirurgia e pode revelar 30% dos meatos e 70% dos sarcomas mesenquimais endometriais. Dos 938 espécimes patológicos com histerectomia total por malignidade, 72 dos 142 tecidos patológicos considerados para o sarcoma tinham uma patologia endometrial pré-operatória, dos quais 62 tinham sarcoma em patologia de raspagem diagnóstica endometrial. Neste estudo, a hemorragia vaginal irregular pré-operatória não foi registada e analisada para esclarecer quais as pacientes submetidas a raspagem diagnóstica; por conseguinte, a raspagem diagnóstica do endométrio desempenha um papel importante no diagnóstico de pacientes com sarcoma uterino com sintomas de hemorragia vaginal irregular. O papel da biopsia por punção guiada por imagem continua incompletamente compreendido e é actualmente considerado como tendo um baixo valor preditivo, principalmente devido à presença de grandes áreas de tecido de sarcoma necrótico e à incapacidade do tecido puncionado em fornecer um diagnóstico patológico definitivo. Actualmente, há falta de marcadores tumorais específicos para o sarcoma uterino. O mais estudado é a possível correlação entre a desidrogenase láctica (LDH) e a CA125 e o desenvolvimento do sarcoma uterino, mas ainda faltam estudos nesta área. Num estudo prospectivo, 227 pacientes com fibróides uterinos e 10 pacientes com sarcoma uterino no grupo de observação tiveram diferenças estatisticamente significativas no elevado LDH e LDH-3. Estudos relataram que o CA125 está elevado em doentes com sarcoma uterino, especialmente sarcoma uterino avançado. Em 42 doentes com sarcoma uterino, o CA125 pré-operatório foi significativamente mais elevado do que no grupo do tumor muscular liso uterino, mas não houve diferença significativa no CA125 na comparação entre sarcoma uterino precoce e tumor muscular liso uterino, o que limita a utilização do CA125 no diagnóstico precoce do sarcoma uterino. Não existem indicadores de diagnóstico específicos para o sarcoma uterino na imagiologia, e a ecografia a cores Doppler desempenha um papel importante na diferenciação dos fibróides uterinos dos sarcomas, embora esta descoberta continue a ser controversa. Os sarcomas uterinos são em grande parte alterados por necrose e hemorragia. As células do sarcoma de crescimento rápido requerem abundante vascularização para suporte nutricional, enquanto que nos tumores musculares lisos do útero a vasculatura está principalmente dentro do pseudo-envelope do mioma, num fluxo sanguíneo encapsulado. Num estudo comparando 8 casos de sarcoma uterino e 3 casos de tumor muscular liso de potencial maligno indeterminado com 225 casos de leiomioma uterino por ultra-sons, o sarcoma uterino era significativamente maior que o tumor muscular liso e todos eram solitários, 7 dos 8 casos tinham >8cm de diâmetro, foi observada necrose degenerativa em 4 sarcomas e o fornecimento de sangue abundante no centro e em redor do tumor em 7 casos; a taxa de sensibilidade, a taxa de especificidade e a taxa de correcção do fornecimento de sangue abundante no centro e em redor do tumor no diagnóstico do sarcoma uterino foram de 100%, 86%, e 86% respectivamente. As taxas de sensibilidade, especificidade e correcção do fornecimento de sangue central e periférico no diagnóstico do sarcoma uterino foram de 100%, 86% e 19% respectivamente, e em combinação com outros índices de ultra-sons, a taxa de correcção pôde ser aumentada para 60% mas a taxa de sensibilidade diminuiu para 75%. A ecografia por doppler do sarcoma uterino mostra um pico sistólico baixo com uma sensibilidade de 80% e uma especificidade de 97%. Ainda há falta de estudos sobre ultra-sons 3D na diferenciação dos fibróides uterinos dos sarcomas. Com base nas características de imagem ultra-sónica, um único fornecimento de sangue oval, rico, tumor miométrico irregularmente diversificado >8 cm de diâmetro com necrose central e alterações císticas e sem calcificação central é uma condição que exige um elevado grau de suspeita de sarcoma uterino. A ressonância magnética (MRI) é superior à TC e fornece boa informação sobre o nível do mioma e a relação com os órgãos adjacentes na pélvis, e clarifica a extensão da invasão do tecido tumoral. A ressonância magnética T2 pode ser muito útil na determinação da extensão da invasão tumoral no útero e também distingue entre fibróides e sarcomas uterinos. A maioria deles mostra um sinal baixo T2. A imagem por difusão de ressonância magnética (DWI) pode diferenciar melhor entre leiomiossarcoma e sarcoma. Os sarcomas uterinos mostram um sinal elevado no DWI, e os valores do coeficiente de difusão médio aparente (CDA) dos sarcomas uterinos são inferiores aos do miométrio normal, e não há sobreposição entre os dois. O elevado sinal no DWI e os reduzidos valores de ADC no sarcoma uterino podem estar relacionados com a alta densidade celular do tumor e o aumento da razão nucleoplasmática que limita a livre difusão das moléculas de água. Com base nos princípios acima referidos, é difícil diferenciar o sarcoma uterino dos fibróides ricos em células com base apenas no sinal DWI e nas medições do valor ADC. A TC pode avaliar metástases hepáticas e metástases pulmonares em sarcomas avançados, mas não tem qualquer papel na diferenciação dos sarcomas precoces dos leiomiossarcomas. No entanto, a tomografia computorizada por emissão de pósitrões (PET-CT) desempenha um papel muito crucial no diagnóstico do sarcoma uterino e espera-se que seja o teste mais valioso no exame pré-operatório. Contudo, o PET-CT é demasiado caro e difícil de executar rotineiramente para todas as histerectomias laparoscópicas totais antes da cirurgia. No PET-CT para o diagnóstico do sarcoma uterino, 18 fluoro-deoxiglicose (FDG) é o agente de contraste mais comummente utilizado e, normalmente, as principais causas de valores metabólicos elevados de FDG são o estado estrogénico, células excedentárias e malignidade. Num estudo retrospectivo comparando diferentes métodos de diagnóstico por imagem do sarcoma uterino, os cinco casos de sarcoma uterino foram considerados como sarcoma pelo PET-CT, com quatro casos confirmados por RM e dois por Doppler ultra-sonografia, tendo o PET-CT uma maior precisão diagnóstica. A precisão de outro agente de contraste, FES, em comparação com FDG, aumentou de 81% para 93% para o diagnóstico de sarcoma uterino. 3. prevenção da disseminação da spinotomia laparoscópica Alguns estudiosos introduziram pela primeira vez o dispositivo de spinotomia laparoscópica na cirurgia abdominal laparoscópica em 1993, e a US Food and Drug Administration (FDA) aprovou oficialmente a utilização da spinotomia na laparoscopia em 1995, e o dispositivo de spinotomia laparoscópica tem sido grandemente promovido desde então. Contudo, em 2014-04-17 a FDA emitiu um aviso de segurança sobre a utilização da cominuição laparoscópica na histerectomia e miomectomia. A utilização da cominuição laparoscópica na histerectomia ou miomectomia no tratamento dos fibróides é desencorajada. Isto porque não existe uma forma fiável de prever se um fibróide é um sarcoma do útero. Os médicos são também aconselhados a discutir exaustivamente os benefícios e riscos do tratamento para todos os pacientes e a informar os pacientes de que a cominuição laparoscópica pode resultar na propagação de fibróides contendo tecido canceroso inesperado, piorando significativamente o prognóstico. Mais ginecologistas ofereceram opiniões diferentes sobre este aviso, sendo que a grande maioria dos especialistas acredita que as vantagens obtidas ao escolher a cirurgia laparoscópica para pacientes com fibróides superam os riscos associados à cominuição do mioma. Park et al. em 2011 analisaram 56 casos de sarcoma músculo liso uterino de 1989-2010 através de um estudo retrospectivo, dos quais 25 foram submetidos a esmagamento do mioma e 31 a cirurgia transabdominal. O estudo confirmou que a cominuição do mixoma aumentou o risco de metástases pélvicas e abdominais do sarcoma, ao mesmo tempo que reduziu significativamente a sobrevivência sem doença e a sobrevivência global dos pacientes. O tecido do sarcoma da fase I foi encenado até à fase III após a spinotomia e a sua taxa de sobrevivência de 5 anos caiu de 51% para 0. No entanto, membros da Associação Americana de Laparoscopia Ginecológica (AAGL) publicaram um artigo actualizado alegando que o aviso da FDA era tendencioso. O risco de um sarcoma verdadeiramente desconhecido seria muito baixo, e foi apresentado um modelo que confirma que o risco de morbilidade e mortalidade da propagação do tumor subjacente por cominuição rotativa do sarcoma muscular liso (LMS) é menor do que o da histerectomia total. Na China, o Prof. Ling Bin propôs uma técnica patenteada de divisão por spin-splitting laparoscópico de amostra de fibróide uterino antes do aviso da FDA, na qual a amostra de tecido tumoral é implantada num saco protector relativamente hermético e esmagada e removida sob monitorização laparoscópica para evitar a disseminação médica do tumor maligno, que foi patenteada e pioneira na aplicação clínica. Após o aviso da FDA, Cohen et al. utilizaram uma bolsa rotativa para evitar a disseminação do tumor durante a miomectomia laparoscópica, para a qual foi registada uma patente nos EUA. A colocação do tumor num saco para spinotomia evita teoricamente a disseminação do tumor fragmentado, no entanto, a segurança e eficácia destes sacos de spinotomia não foi demonstrada. A técnica está ainda na sua infância e não há dúvida que rodar o mioma dentro da bolsa é relativamente seguro e evita muitas das potenciais complicações da cominuição, tais como lesões rotacionais directas, disseminação do mioma e encenação do sarcoma alterado. Contudo, nem todos os riscos são abordados, tais como a tendência para o corpo do laparoscópio perfurar a bolsa durante a cirurgia laparoscópica para uma melhor visualização da parte frontal do spinner, levando à exenteração do tumor. cohen et al. realizaram um ensaio de fiação ex vivo utilizando espécimes de língua bovina, que foram fiados na bolsa de espécimes ex vivo, e apenas um dos 13 casos experimentou a ruptura da bolsa de fiação. Após a spinotomia do tumor utilizando a bolsa da spinotomia, a bolsa foi removida e a cavidade pélvica foi repetidamente enxaguada e não foram vistas células musculares lisas no fluxo centrifugado. Com o desenvolvimento do estudo, alguns estudiosos propuseram a bolsa transvaginal na espinotomia mioma, mas as suas indicações ainda precisam de ser estudadas, e o papel da bolsa transvaginal na espinotomia precisa de ser mais avaliado. 4) Conclusão Para a espinotomia laparoscópica do mioma, recomenda-se ainda que os hospitais que tenham condições para o fazer escolham realizar a operação de espinotomia dentro da bolsa da peça da espinotomia para evitar a disseminação do tumor. Avaliação pré-operatória do fornecimento de sangue anormalmente rico, sangramento pós-menopausa e miomas que continuam a crescer após a menopausa, e miomas com sintomas predominantemente dolorosos devem todos ser evitados para esmagamento laparoscópico. Em pacientes com fibróides combinados com factores de alto risco, tais como hemorragia vaginal irregular, RM pélvica necessária, curetagem diagnóstica e outros adjuvantes são importantes para detectar uma proporção de sarcomas e a maioria dos cancros endometriais. Se a possibilidade de sarcoma for altamente suspeita, a cirurgia transabdominal ou a histerectomia total são melhores opções.