I. Tumores conjuntivais benignos primários
1. os nevos conjuntivos são neoplasias benignas congénitas, deformadas, de origem neuroectodérmica, que raramente se tornam malignas. Histopatologicamente, os nevos conjuntivais são compostos por células ou ninhos de nevos. 1/3 dos nevos conjuntivais carecem de pigmento e mais de metade deles têm inclusões epiteliais císticas. Os nevos conjuntivais são mais frequentemente encontrados perto do limbo da córnea e na conjuntiva bulbar na fenda da tampa, e são irregularmente arredondados, de tamanho variável, claramente demarcados e ligeiramente elevados acima da superfície conjuntival. O nevus é geralmente preto, com diferentes tonalidades de pigmentação, e alguns são vermelhos acastanhados. Não há vasos sanguíneos no nevus. Se o nevus se tornar subitamente grande e áspero, com os vasos sanguíneos a crescerem nele, é provável que seja maligno. Os nevos conjuntival pigmentados devem ser distinguidos dos nevos conjuntival adquiridos primários, que são geralmente unilaterais, irregulares, planos e difusamente pigmentados com tendência para a malignização.
Normalmente não necessitam de tratamento. Se afectar a aparência, pode ser excisada, mas é preciso ter cuidado para que a excisão seja completa. Deve ser enviado rotineiramente para exame patológico no momento da excisão, e uma vez detectada a malignidade, deve ser feita uma excisão extensa e completa para evitar que se repita.
2. papiloma conjuntival
Os subtipos 6 ou 11 do papilomavírus humano (HPV) podem induzir a proliferação de células epidérmicas e vasos sanguíneos na pele das pálpebras para formar verrugas comuns ou papilomas conjuntivais perseguidos. HPV-16 ou HPV-18 causam frequentemente uma ampla lesão conjuntival basal. A patologia mostra papilomas com um núcleo de tecido conjuntivo coberto com epitélio proliferante, epitélio moderadamente queratinizado e crescimento irregular ocasional.
Encontram-se frequentemente no limbo da córnea, no caruncho lacrimal e na margem da tampa, e são vermelhos brilhantes e semelhantes à carne na sua elevação. Os papilomas conjuntival tenros consistem em múltiplos lóbulos com um aspecto liso e espiralado e muitos vasos sanguíneos. Os papilomas com uma base larga têm uma superfície irregular e por vezes propagam-se para a córnea. A biopsia é útil para o diagnóstico. Os papilomas são propensos à recorrência após a excisão cirúrgica. A injecção local de bleomicina pode reduzir a taxa de recorrência.
3. tumor dermoide e dermolipoma
São tumores benignos congénitos comuns. Os tumores dermoidais são comumente encontrados na margem inferior da córnea temporal e aparecem como massas redondas, lisas, amarelas, em relevo, que são frequentemente peludas. O dermatofibroma é mais comumente visto no quadrante temporal superior perto do canthus exterior como uma massa lisa, amarela e macia sob a conjuntiva bulbar. Normalmente não requer tratamento mas pode ser considerado para a excisão parcial se o seu crescimento se expandir e afectar a aparência estética. Deve ter-se cuidado na excisão posterior, pois está ligado à gordura orbital e a cirurgia pode causar complicações tais como perturbações orbitais, que são mais graves do que a doença original.
4. angioma conjuntival
A maioria é congénita, aparecendo ao nascimento ou pouco depois. Os angiomas conjuntivais podem aparecer como hemangiomas espongiformes isolados, em massa, ou difusamente dilatados. É geralmente associado extensivamente com hemangiomas capilares orbitais e da pele das pálpebras, bem como hemangiomas venosos, e deve ser distinguido dos capilares conjuntivos dilatados, tais como a doença de Rendu-Osler-weber ou a síndrome de Louis-Bar.
Granulomas pirogénicos e hemangiomas capilares coexistem frequentemente na superfície conjuntival dos quistos de tampa, ou em áreas onde a cirurgia foi recentemente realizada. O sarcoma de Kaposi associado à SIDA, que se apresenta como um nódulo vascular azul na conjuntiva, é mais eficazmente tratado com radioterapia.
5. cisto de inclusão conjuntival
Os pequenos quistos conjuntivos podem ser devidos a dobras ectópicas da conjuntiva. Os cistos maiores são frequentemente causados pela proliferação anormal de células epiteliais conjuntivas que se implantaram no estroma subepitelial da conjuntiva como resultado de trauma, cirurgia ou inflamação. Os quistos conjuntivais são bem definidos e rodeados por células epiteliais epiteliais normais e encontram-se na maioria das vezes na tampa inferior do fórnix. A excisão cirúrgica completa é um tratamento eficaz, e o transplante de membrana amniótica é viável quando a extensão da área defeituosa após a excisão é grande.
II. malignidade conjuntival primária
1. neoplasia epitelial conjuntival (CIN)
O NIC é semelhante à queratose actínica da pele da pálpebra e é classificado como ligeiro, moderado ou grave, dependendo da extensão da invasão epitelial pelas células atípicas; se a lesão estiver confinada a parte do epitélio, é chamada displasia das células escamosas, enquanto que quando as células atípicas se desenvolvem ao longo do epitélio, é chamado carcinoma in situ. As causas estão associadas à exposição excessiva à luz solar, à infecção pelo papilomavírus humano, a uma maior incidência em pessoas que trabalham ao ar livre, em homens mais velhos que fumam, e ao desenvolvimento mais rápido de lesões em doentes imunossuprimidos, como a SIDA.
As neoplasias intra-epiteliais conjuntivas tendem a crescer na área exposta da fenda da tampa, perto do limbo córneo. Podem ser de aspecto papilar ou gelatinoso e crescer lentamente, muitas vezes com inflamação ligeira e vários graus de anormalidade vascular. Se os vasos neoplásicos que entram na área da lesão são espessos, isto indica uma tendência para o epitélio conjuntival crescer infiltrativamente ao meio-dia e pode romper a membrana do porão.
A excisão cirúrgica é um tratamento eficaz, mas existe a possibilidade de recidiva, com uma taxa de recidiva relatada de aproximadamente 30% após a excisão cirúrgica em pacientes com um exame patológico negativo da margem excisional. Portanto, alguns estudiosos sugerem que, após a ressecção da lesão, o tecido adjacente à margem de ressecção deve ser crioterapia ou medicamentos anti-metabólicos como a mitomicina e o 5-FU devem ser utilizados para reduzir a recorrência do tumor.
2. carcinoma de células escamosas da conjuntiva
A superexposição UV é um factor importante no desenvolvimento do carcinoma espinocelular, e a infecção viral e factores congénitos também podem desempenhar um papel. O carcinoma de células escamosas ocorre mais frequentemente em doentes seropositivos e em doentes com doença de pele seca hiperpigmentada.
Ocorrem mais frequentemente na margem da córnea da fenda da tampa, na junção da pele da margem da tampa e da conjuntiva, ou no caruncho lacrimal do cânto medial, e raramente nas áreas não expostas da conjuntiva. Alguns tumores assemelham-se a pterígio na aparência. A maioria dos tumores são gelatinosos e têm um epitélio anormalmente queratinizado. Os tumores crescem lentamente mas podem infiltrar-se em tecidos mais profundos e raramente se metástases.
Portanto, a excisão completa da lesão é o melhor tratamento, com a ferida reparada com um enxerto de mucosa, conjuntival ou amniótico e a ferida corneana reparada com um enxerto de córnea lamelar. A excisão incompleta pode resultar na recorrência do tumor, caso em que é necessária uma segunda operação. A criocirurgia pode reduzir a taxa de recidiva. A injecção subconjuntival de bleomicina na área focal do cancro foi relatada como causadora de encolhimento do cancro. Se a lesão tiver invadido a pálpebra ou a cúpula e não puder ser completamente removida, deve ser considerada a enucleação do conteúdo orbital.
3. melanoma maligno
O melanoma maligno da conjuntiva é um tumor potencialmente fatal. Foram relatadas metástases em órgãos vitais em 26% dos pacientes numa fase avançada, com uma taxa de mortalidade de 13% em pacientes 10 anos após a cirurgia. A maioria dos melanomas malignos provêm de melanomas primários adquiridos, alguns de nevos conjuntival pigmentados, e muito raramente de conjuntiva normal.
O melanoma conjuntival é mais comumente encontrado na conjuntiva bulbar ou no bordo corneoscleral, mas também pode ocorrer na conjuntiva da tampa como um crescimento nodular com abundantes vasos trofoblásticos e tonalidades variáveis de pigmentação. O prognóstico depende em certa medida da localização da lesão, tendo os melanomas que crescem na conjuntiva bulbar um prognóstico melhor do que os que ocorrem na conjuntiva da tampa, fornix ou canal lacrimogéneo. O melanoma pode invadir o olho ou a órbita e pode metástase aos gânglios linfáticos locais, ao cérebro e a outros locais.
Uma biópsia excisional deve ser realizada em qualquer lesão pigmentada suspeita na superfície do olho; uma biópsia adequada não aumenta o risco de metástase. A maioria dos melanomas conjuntivais pode ser removida cirurgicamente. A abordagem recomendada é a de excitar a conjuntiva até 4 mm para além da borda do tumor e uma fina aba lamelar escleral por baixo do tumor, com a esclera na zona cirúrgica tratada com álcool anidro e a crioterapia da borda da ferida conjuntival. Os enxertos de membrana conjuntival ou amniótica podem ser realizados para evitar aderências pós-operatórias quando a extensão da ressecção conjuntival é grande. Para lesões progressivas, onde a excisão local não é possível, pode ser considerada a remoção oftálmica ou enucleação do conteúdo orbital. A radioterapia não melhora necessariamente a cura cirúrgica.