O cancro colorrectal é uma das malignidades mais comuns, classificando-se como a 3ª malignidade mais comum a nível mundial e a 2ª malignidade mais comum do sistema digestivo na China. A metástase hepática colorrectal (CRLM) é um problema difícil no tratamento do cancro colorrectal e é também a principal causa de morte. A literatura relata que 15-25% dos doentes com cancro colorrectal têm CRLM (metástases hepáticas concorrentes) na altura do diagnóstico definitivo, e outros 15-40% desenvolvem CRLM (metástases hepáticas heterocrónicas) após o tratamento do tumor primário; a sobrevivência média dos doentes com CRLM não tratados é de apenas 6,9 meses. A ressecção cirúrgica é o meio mais eficaz de erradicar o LCRM, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 23% a 58%. Dados anteriores sugerem que menos de 20% dos pacientes com LCRM têm acesso à ressecção radical; e um estudo recente mostrou que de 42.766 pacientes admitidos nos EUA entre 1991 e 2006, apenas 2.121 (5%) foram tratados com ressecção cirúrgica. Isto significa, em parte, que a utilização da ressecção cirúrgica na gestão da CRLM está a tornar-se cada vez mais cautelosa; para a maioria dos pacientes com CRLM, há uma falta de opções de tratamento mais eficazes apoiadas por provas que não a quimioterapia. A ablação por radiofrequência (RFA) é um tratamento local normalmente utilizado para tumores hepáticos e tem as vantagens de eficácia estabelecida, alta segurança, baixa invasividade e repetibilidade, tornando-o o tratamento de escolha para o carcinoma hepatocelular em fase inicial. Na última década, mais ou menos, a RFA tornou-se cada vez mais experiente no tratamento de tumores hepáticos, com equipamento significativamente melhor, mais certa eficácia e vantagens mais proeminentes, e tem sido cada vez mais utilizada no tratamento da CRLM, com resultados iniciais promissores. Neste documento, gostaríamos de discutir brevemente o estado actual do tratamento RFA para a CRLM e a sua posição no tratamento abrangente da CRLM como se segue. I. Princípios e características da terapia de ablação por radiofrequência O princípio básico do tratamento de tumores hepáticos é usar corrente de radiofrequência para causar oscilação a alta velocidade de iões positivos e negativos nos tecidos cancerosos e geração de calor por fricção, resultando em temperaturas locais tão elevadas como 105-115℃, levando a uma série de alterações na estrutura do biofilme e função das células tumorais, desidratação celular, destruição de organelas e necrose coagulativa dos tecidos; além disso, é também capaz de causar embolia microvascular na área em torno dos focos de ablação através Além disso, o efeito ablativo pode ser potenciado por embolia microvascular, hipoxia tecidual, activação de células explosivas e alteração do perfil das citocinas na área circundante. Em comparação com o tratamento cirúrgico, a RFA tem duas características: em primeiro lugar, pode remover localmente os focos cancerosos, o que pode evitar ao máximo a perda de tecidos hepáticos normais inocentes; em segundo lugar, pode ablação de múltiplos focos mais facilmente através da ablação de múltiplos locais; em terceiro lugar, os tecidos tumorais ablados permanecem no fígado e alguns componentes são absorvidos pelo sangue, que pode ser utilizado como antigénios tumoral endógenos. Isto pode estimular ou amplificar ainda mais a resposta imunitária antitumoral do corpo, para além da imunidade ao tumor original. Estudos preliminares mostraram que a função de representação do antigénio das células dendríticas, a actividade linfocitária T específica do tumor, a actividade das células NK e a actividade das células de explosão do fígado são todas significativamente melhoradas após o tratamento com RFA, e as respostas acima referidas têm um efeito significativo de supressão de tumores [15-17]. II. Situação actual da RFA para CRLM Em 1998, Rossi et al. relataram a aplicação de RFA percutânea para 55 pacientes com tumores hepáticos, seis dos quais eram pacientes com CRLM, que é provável que seja a literatura inicial sobre a aplicação de RFA para CRLM Em 1998, Elias et al. relataram que a RFA poderia ser combinada com a ressecção cirúrgica para expandir as indicações de ressecção cirúrgica de CRLM. Desde então, a utilização de RFA no tratamento abrangente de CRLM tem vindo a aumentar. Embora a RFA para a CRLM tenha começado o mais tardar com a RFA para o carcinoma hepatocelular, está muito atrás da RFA para o carcinoma hepatocelular em termos da popularidade do seu desenvolvimento actual, da amplitude e profundidade da investigação, e da sua eficácia. Vários estudos randomizados controlados demonstraram que a RFA é comparável à ressecção cirúrgica no tratamento do carcinoma hepatocelular em fase inicial, e as directrizes da NCCN dos EUA classificaram a RFA juntamente com a ressecção cirúrgica e o transplante hepático como os três tratamentos curativos de carcinoma hepatocelular em fase inicial. Em contraste, a RFA é utilizada no tratamento abrangente da CLM, principalmente para o tratamento da CLM inoperável ou como adjunto da ressecção cirúrgica, e não existem estudos controlados aleatórios que comparem a eficácia da RFA com outras modalidades de tratamento. As principais razões para a falta de utilização generalizada de RFA para CRLM incluem o seguinte: em primeiro lugar, o cancro colorrectal é uma doença mais puramente “cirúrgica”, e a RFA é mais susceptível de ser executada por não cirurgiões, que têm menos probabilidades de tratar tais pacientes, e por cirurgiões, que têm muito menos probabilidades de executar RFA, tornando mais difícil o estudo da separação relativa de pacientes e ferramentas. Em segundo lugar, durante muito tempo, especialmente nos primeiros dias da RFA, as indicações de RFA no tratamento de tumores hepáticos foram limitadas a uma única pequena lesão, enquanto que a principal característica da CRLM são lesões múltiplas, o que afectou consideravelmente o desenvolvimento da RFA para a CRLM. As vantagens da RFA ainda não foram plenamente exploradas, o que é particularmente evidente no tratamento da CRLM. Resumindo a literatura recente, é evidente que a aplicação da RFA para o tratamento da CRLM tem os dois aspectos principais seguintes. Em primeiro lugar, o tratamento de CRLM que não pode ser ressecado cirurgicamente, incluindo casos em que o tumor é adjacente a grandes vasos intra-hepáticos, volume hepático residual insuficiente após a cirurgia, numerosas comorbilidades sistémicas, metástases extra-hepáticas combinadas ou recusa de ressecção cirúrgica. Em segundo lugar, a ressecção cirúrgica combinada com RFA para CRLM. Para lesões múltiplas de CRLM envolvendo tanto o hemisfério direito como o esquerdo, as lesões maiores podem ser ressecadas cirurgicamente enquanto que a RFA é aplicada para tratar as lesões menores. Para CRLM maiores, a RFA também pode actuar como instrumento cirúrgico para ajudar na ressecção do fígado. Eléctrodos RFA especializados, representados pelo Habib, ablacionam a linha de préincisão cirúrgica numa banda necrótica coagulativa, reduzindo a hemorragia intra-operatória e fornecendo uma margem ideal sem tumores. A ressecção cirúrgica combinada com RFA é cada vez mais utilizada clinicamente, uma vez que reduz o risco cirúrgico e evita a ressecção excessiva do fígado normal, assegurando simultaneamente a eficácia cirúrgica. mayo et al. analisaram as modalidades de tratamento de 2121 pacientes com CRLM entre 1991 e 2006 e constataram que a ressecção de cunha hepática assistida por RFA estava a aumentar gradualmente, enquanto a ressecção hepática simples, especialmente a ressecção hepática importante (hemihepatectomia e trilobar hepatectomia) estão a diminuir gradualmente. A eficácia da RFA versus ressecção cirúrgica no tratamento do CRLM mostrou que a taxa de sobrevivência de 5 anos para pacientes com CRLM é de 23%-58% após ressecção cirúrgica e até 51%-58% após quimioterapia combinada. A Sociedade Americana de Oncologia Clínica pesquisou e analisou 73 revisões e artigos sobre o tratamento de RFA CRLM publicados entre 1996 e 2007, mostrando que a taxa de sobrevivência de 5 anos para o tratamento RFA CRLM variou de 14% a 55%, a taxa de recorrência local variou de 3,6% a 60% e as maiores complicações variaram de 6% a 9%; as principais razões para a grande variação nos resultados dos estudos foram: diferentes critérios de inclusão (incluindo Número CRLM, diâmetro, escolha do momento da quimioterapia e presença de metástases extra-hepáticas), um grande período de tempo na literatura, e diferentes rotas RFA (percutâneas, laparoscópicas e rotas abertas). Nos últimos anos, com a acumulação de experiência clínica, melhorias técnicas e a actualização da instrumentação de ablação por radiofrequência, a RFA para CRLM inoperável alcançou uma taxa de sobrevivência de 5 anos semelhante à da CRLM ressecada cirurgicamente. Gillams et al. resumiram retrospectivamente 40 pacientes com um diâmetro médio de 2,3 cm (variação 0,8-4,0 cm) com CRLM inoperável solitário tratado com RFA percutâneo tratamento, com um seguimento médio de 38 meses. Os resultados mostraram um tempo médio de sobrevivência de 63 meses a partir do diagnóstico da CRLM, com taxas de sobrevivência de 1, 3 e 5 anos de 100%, 88% e 54%, respectivamente, e um tempo médio de sobrevivência de 59 meses a partir do tratamento RFA, com taxas de sobrevivência de 1, 3 e 5 anos de 97%, 84% e 40%, respectivamente. Berber et al [5] compararam retrospectivamente a ressecção cirúrgica com RFA laparoscópica O resultado a longo prazo de pacientes com LCRM solitário tratados com ressecção cirúrgica em 90 casos e RFA laparoscópica em 68 casos (25 casos com ressecção inoperável, 24 casos com comorbidades múltiplas, 10 casos com metástases extra-hepáticas e 9 casos que recusaram a cirurgia) mostrou que as taxas de sobrevivência de 5 anos foram de 40% e 30% nos grupos de ressecção cirúrgica e RFA, respectivamente (p = 0,35). Hur et al [7] compararam 42 casos de As taxas de sobrevivência a 5 anos foram de 50,1% e 25,5% (P = 0,0263) para pacientes com LCRM e 25 pacientes com LCRM inoperável tratados com RFA, respectivamente; contudo, as taxas de sobrevivência a 5 anos foram semelhantes para casos com focos de cancro <3,0 cm, a 56,1% e 55,4%, respectivamente. Do ponto de vista cirúrgico, os autores utilizaram RFA no tratamento abrangente de 43 pacientes com CRLM ≤5.0 cm de diâmetro e ≤2 focos de cancro a partir de uma perspectiva laparoscópica e RFA minimamente invasiva, e alcançaram um tempo médio de sobrevivência de 62 meses (a partir do diagnóstico CRLM) ou 56 meses (a partir do tratamento RFA), com taxas de sobrevivência de 1, 3 e 5 anos de 100%, 82,8% e 50,9% (a partir do tratamento CRLM), respectivamente. 50,9% (do diagnóstico da CRLM) ou 100%, 80,4% e 42,1% (do tratamento RFA) de resultados satisfatórios. Com base nos dados acima, podemos considerar que, embora a RFA seja utilizada para o tratamento de CRLM inoperável, que é mais complexa, mais difícil de tratar e tem uma base mais fina para bons resultados do que o grupo de ressecção cirúrgica, é possível alcançar resultados semelhantes aos do grupo de ressecção cirúrgica com tratamento RFA, especialmente tratamento RFA repetido; embora não possamos presumir que a RFA tenha um lugar no tratamento abrangente da CRLM Embora não possamos inferir o estatuto da RFA no tratamento exaustivo da CRLM, ela fornece pelo menos uma base suficiente para a confiança na futura aplicação experimental da RFA na CRLM. Estratégias para melhorar a eficácia da RFA na CRLM Para melhorar a eficácia da RFA no tratamento da CRLM e o seu estatuto no tratamento abrangente da CRLM, os seguintes aspectos devem ser feitos. Em primeiro lugar, é a selecção científica dos casos. Combinado com a experiência bem sucedida da RFA no tratamento do carcinoma hepatocelular, na fase inicial do trabalho, é possível seleccionar experimentalmente casos de menor diâmetro (não superior a 5,0 cm) e menor número (não superior a 3) de focos de cancro, a fim de assegurar a ablação completa patológica máxima. À medida que a equipa de tratamento ganha experiência, as indicações podem ser gradualmente relaxadas. Em segundo lugar, o caminho da RFA é escolhido racionalmente. Vias diferentes são adequadas para situações diferentes: a via de punção percutânea é a menos invasiva, fácil de operar e mais adequada para aplicação repetida; a sua principal desvantagem é que não é intuitiva durante a punção e ao libertar eléctrodos, tem uma certa cegueira, carece de resposta a hemorragias no local da punção e é propensa a complicações graves tais como fístula intestinal e fístula biliar. A via laparoscópica é mais vantajosa para a exofítica ou parcialmente exofítica, CRLM múltiplo, permitindo a visualização da lesão, a possibilidade de detectar novas lesões não detectadas pré-operatoriamente, fácil acesso às biópsias, e a possibilidade de perfurar a agulha de diferentes ângulos para obter bordos de ablação adequados; também isola os órgãos cavernosos circundantes do tumor e minimiza os danos dos órgãos. A via aberta é então adequada para CRLMs maiores ou em combinação com a ressecção cirúrgica. Em terceiro lugar, é enfatizada a ablação completa da patologia. Patologicamente, o âmbito da CRLM inclui o foco principal do cancro e as suas micrometástases circundantes. Para alcançar resultados satisfatórios, para além da ablação dos principais focos cancerígenos, devem existir limites seguros suficientes em torno dos principais focos cancerígenos para assegurar a ablação completa das micrometástases peri-cancerosas. Em quarto lugar, o seguimento padronizado. a ocorrência e desenvolvimento da CRLM é multicêntrica e em múltiplas fases. Para o tratamento local, é ainda mais necessário um acompanhamento pós-operatório normalizado para detectar focos residuais locais, focos de cancro recorrentes e focos de cancro recorrentes de forma atempada. Em quinto lugar, a RFA repetida é a melhor estratégia para obter a ablação completa para aqueles com grandes áreas de ablação e locais de ablação difíceis; para lesões recorrentes, a RFA repetida também tem uma eficácia definitiva. Finalmente, a quimioterapia é aplicada em combinação. A literatura mostra que a RFA combinada com a quimioterapia tem um bom efeito sinérgico. A nossa abordagem é que a quimioterapia é aplicada de acordo com especificações; o valor dos regimes de quimioterapia sistémica FOLFOX no tratamento da CRLM foi internacionalmente reconhecido como um dos regimes de tratamento padrão; FOLFORI com base em irinotecan pode ser utilizado como alternativa ao fracasso do tratamento com FOLFOX. A RFA pode ser administrada oportunisticamente entre ciclos de quimioterapia. Como alternativa à quimioterapia, a quimioterapia interventiva da artéria hepática tem os seus méritos e uma eficácia mais estabelecida, mas a sua utilização em combinação com regimes de primeira linha requer um estudo clínico mais aprofundado. Em resumo, a utilização da RFA no tratamento abrangente da CRLM está a aumentar e a ganhar proeminência, mas ainda está muito longe de demonstrar plenamente as suas vantagens. Na prática clínica e investigação futura, deve ser dada atenção à coerência dos critérios de inclusão de casos, que é o pré-requisito mais fundamental para avaliar e comparar a eficácia das várias modalidades; a normalização dos aspectos técnicos, que é a medida mais importante para garantir a segurança dos doentes e aumentar a eficácia; a normalização do acompanhamento pós-operatório e a eficácia da gestão das lesões recorrentes e recorrentes, que é uma garantia eficaz para melhorar a sobrevivência a longo prazo; e o reforço do CRLM A forma mais poderosa de avaliar cientificamente o seu estado clínico é reforçar os estudos prospectivos comparando a eficácia de várias modalidades de tratamento. Acredita-se que com a melhoria gradual da eficácia da RFA no tratamento da CRLM e a acumulação de experiência clínica, especialmente de provas clínicas baseadas em provas de grandes amostras, haverá uma mudança correspondente na filosofia de tratamento da CRLM, e o estatuto dos tratamentos locais representados pela RFA no tratamento abrangente da CRLM será cada vez mais melhorado.