O Sr. Wang, de 36 anos, foi ao hospital para um check-up de 7 dias devido a sangue nas suas fezes. O médico encontrou uma massa tipo couve-flor a 5cm da abertura anal e diagnosticou-a patologicamente como cancro rectal. O médico disse-lhe que, devido à baixa localização do tumor, seria difícil reter o ânus e que seria necessária a remoção do ânus. Ele não tinha medo do cancro e da cirurgia, mas não podia aceitar a remoção do seu ânus. Foi encaminhado para o nosso hospital e realizámos-lhe uma ressecção ultra-baixa do cancro rectal e uma cirurgia de preservação anal. Cinco anos após a cirurgia, está agora a trabalhar energicamente, com um desempenho excepcional e uma vida familiar feliz. A nova tecnologia de baixa ressecção do cancro rectal e cirurgia de preservação anal trouxe um som retumbante a pacientes e famílias como o Sr. Wang.
A lógica por detrás da cirurgia de preservação anal para cancro rectal ultra-baixo
Tradicionalmente, os tumores a 5-6 cm da abertura anal são considerados como sendo removidos e é realizada uma colostomia (cirurgia artificial do ânus). Estudos clínicos recentes mostraram que as metástases linfáticas do cancro rectal inferior são principalmente para cima, com uma pequena quantidade de propagação lateral, que está ao longo do ligamento rectal lateral e não ao longo da borda superior do ráquis anal. Portanto, a remoção das metástases linfáticas não é necessária para remover o rafe anal e o esfíncter anal. A infiltração do cancro rectal no recto distal é geralmente inferior a 1 cm, e a remoção dos 2 cm da parede distal do intestino é suficiente. A taxa de sobrevivência de 5 anos e a taxa de recorrência local para cancro rectal com uma margem inferior >2cm da linha dentada não é diferente da da cirurgia de Miles (isto é, escavação anal); para cancro rectal ultra-baixo com uma margem inferior <2cm da linha dentada, realiza-se a excisão rectal total e a anastomose cólon-anal, e a taxa de sobrevivência de 5 anos e a taxa de recorrência local não são diferentes da da cirurgia de Miles (isto é, escavação anal). Não há diferença. Isto porque estudos clínicos recentes demonstraram que a defecação anal normal pode ser preservada desde que o esfíncter anal externo e o músculo elevador anal sejam preservados. O desenvolvimento da técnica de anastomose deu a garantia técnica de uma cirurgia de preservação anal ultra-baixa para o cancro rectal. O elevador anal e os músculos do esfíncter anal são preservados, preservando assim o controlo do intestino. Os pacientes podem recuperar a função intestinal normal 3 meses após a cirurgia, e o controlo intestinal pode ser ainda melhor após a cirurgia se o cólon for formado e depois anastomosado com um recto super-baixo.
A cirurgia de preservação anal de cancro rectal baixo tem as seguintes vantagens:
(1) É tão bom como a ressecção de Miles;
(2) A preservação da função intestinal normal melhora a qualidade de vida e aumenta a auto-confiança do paciente após a cirurgia;
(3) boa exposição da anastomose combinada transabdominal e anal de ressecção com poucas complicações.
A cirurgia de conservação anal para cancro rectal ultra-baixo é adequada para os seguintes casos.
Adenocarcinoma altamente diferenciado sem infiltração periférica.
Pontos-chave da cirurgia de preservação anal para cancro rectal de baixo grau.
O tecido linfático acima do cancro deve ser completamente removido, incluindo a artéria rectal superior, a raiz da artéria sigmóide, e o tecido linfático do seu mesentério, bem como o tecido linfático do tronco da artéria cólica esquerda e a raiz da artéria mesentérica inferior. Os tecidos linfáticos laterais não devem ser negligenciados, incluindo a excisão do ligamento lateral e dos tecidos linfáticos gordos em redor do recto inferior e, se necessário, em redor da artéria ilíaca interna. É importante remover >15cm de intestino acima do cancro e 1cm de intestino normal distalmente. Na prática, à medida que o recto inferior é libertado, o canal é alongado e uma área de ressecção de 2cm a partir do bordo inferior do tumor pode muitas vezes ser alcançada sem tracção.
Para assegurar o fluxo de sangue para a hemicolectomia esquerda, a artéria cólica esquerda deve ser preservada tanto quanto possível. Se o tronco da artéria cólica esquerda tiver de ser removido, deve ter-se o cuidado de proteger o arco arterial marginal e os ramos de comunicação entre as artérias mesentéricas superior e inferior. Libertar o cólon descendente e, se necessário, a flexão esplénica do cólon para que a extremidade proximal do intestino possa ser retraída sem tensão ou torção para o canal anal para anastomose.
O elevador anal e o esfíncter anal externo são preservados para assegurar o controlo normal do intestino e a função sensorial após a cirurgia.
Exposição adequada do canal anal e manipulação cirúrgica Dilatação adequada do ânus e sutura radiolúcida da pele perianal à pele distal para permitir a exposição adequada do canal anal para manipulação cirúrgica.
Prestar atenção à preparação pré-operatória do intestino para assegurar a limpeza intestinal, libertar o recto inferior e depois bloquear o canal intestinal abaixo do tumor com uma pinça superior. O canal anal e a extremidade inferior do recto devem ser irrigados com soro fisiológico e iodo para reduzir a contaminação. Além disso, a dilatação intra-operatória deve ser adequada para paralisar temporariamente o esfíncter anal durante alguns dias após a cirurgia para manter a abertura anal aberta, reduzir a contaminação e a pressão da retenção fecal na anastomose e assegurar uma cicatrização anastomótica suave.
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Fig. 1 Anastomose de ponta a ponta do cólon com o reto acima da linha denteada
Fig. 2 Anastomose “em forma de J” do cólon com o reto acima da linha dentada para melhorar a função intestinal após a cirurgia
Fig. 3 Sutura longitudinal e transversal do cólon (A) e sutura super baixa do recto (B) para melhor função de defecação
Figura 4 Comparação de diferentes anastomoses: A – técnica de anastomose dupla ou tripla, anastomose em forma de “”a””; B – técnica de anastomose simples com sutura de fio duplo, anastomose bem alinhada e redonda
Figura 5: A extensão da ressecção cirúrgica dentro da linha azul, ressecção mesorectal total + proctocolectomia total + preservação de esfíncteres externos + anastomose coloanal permite a preservação do ânus em doentes com cancro rectal baixo ou ultra-baixo; A – anatomia pélvica masculina; B – anatomia pélvica feminina