NCCN Clinical Practice Guidelines for Colorectal Cancer 2010
No 3º Encontro Académico Asiático NCCN, os Presidentes do Conselho NCCN, o Professor Benson da Universidade Northwestern (EUA) e o Professor Venook da Universidade da Califórnia (EUA), apresentaram os principais pontos de actualização da edição 2010 das Directrizes de Prática Clínica para o Cancro Colorrectal do NCCN. Zhang Mao, Departamento de Cirurgia Geral, Hospital Central de Baotou Terapia adjuvante para cancro do cólon de fase II Em princípio, a avaliação de risco para cancro do cólon de fase II foi revista para incluir: recomenda-se o teste de reparação de incompatibilidade (MMR) se estiver a ser considerada monoterapia à base de fluorouracil; os pacientes com cancro do cólon de fase II com elevada instabilidade por microsatélite (MSI-H) podem ter um bom prognóstico e não beneficiarão da terapia adjuvante com 5-FU. Nos princípios da terapia adjuvante, a revisão do bevacizumab, cetuximab, panitumumab ou irinotecan não deve ser utilizada para a quimioterapia adjuvante em doentes com fase II ou III, a menos que esteja a ser realizado um ensaio clínico.O Professor Benson observou que a terapia adjuvante para o cancro do cólon de fase II é mais controversa e continua a não ser claro quais os doentes que necessitam de terapia adjuvante. Estudos retrospectivos actuais sobre factores de prognóstico molecular sugerem que pode haver um grupo de doentes em fase II com elevado risco de recidiva, mas os marcadores prognósticos para identificar estes doentes não foram confirmados em ensaios prospectivos. Um dos factores de prognóstico molecular interessante é a deficiência de reparação de desajustes (dMMR). Um estudo mostrou que a utilização da detecção imunohistoquímica (IHC) da proteína MMR e a detecção por PCR da instabilidade dos microssatélites (MSI) revelou duas manifestações do biótipo do cancro do cólon, ou seja, dMMR correspondente ao MSI-H e a reparação da incompatibilidade normal (pMMR) correspondente à baixa instabilidade dos microssatélites/estabilidade dos microssatélites (SIL/MSS). um estudo retrospectivo em 2003 sugeriu que Um estudo de 2008 mostrou que a dMMR era um marcador preditivo da ineficácia do tratamento adjuvante 5-FU para o cancro do cólon, e uma meta-análise de 2008 mostrou que na fase II os pacientes com dMMR não tinham qualquer vantagem de sobrevivência sobre os pacientes não tratados que recebiam quimioterapia adjuvante, e que a DFS de 5 anos era significativamente mais curta (72% vs 87%). No entanto, outro grande estudo QUASAR Contudo, outro grande estudo, QUASAR, mostrou um benefício absoluto de 3-4% em doentes com cancro do cólon de fase II tratados com o adjuvante 5-FU/LV em comparação com a cirurgia isolada e mostrou que a pontuação de recorrência, a fase T e o dMMR eram os principais preditores independentes de recorrência no cancro do cólon de fase II, mas infelizmente, os modelos baseados em genes relacionados com a eficácia não conseguiram prever a eficácia do tratamento com o adjuvante 5-FU/LV. Os resultados destes estudos têm sido muito positivos. O Professor Benson salientou que estas descobertas sugerem que a quimioterapia adjuvante com 5-FU em pacientes de fase II com dMMR pode não proporcionar um benefício de sobrevivência mas pode ser prejudicial para os pacientes, mas o estudo actual é um pequeno estudo retrospectivo e os resultados devem ser ainda mais confirmados num estudo prospectivo. Excisão local para cancro rectal Uma actualização importante nas novas directrizes é que a ressecção transanal é recomendada para pacientes com tumores de fase T1 e já não é recomendada para o tratamento inicial de pacientes com tumores de fase T2, de acordo com o Prof Venook. Um estudo do American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z6041 foi concebido para avaliar a regressão de pacientes com cancro rectal de fase T2N0 tratados com quimioradioterapia neoadjuvante seguida de excisão local, no entanto, os pacientes foram perdidos para excisão local devido aos efeitos tóxicos da quimioradioterapia concomitante. O estudo também terminou prematuramente em Novembro de 2009. Quimioterapia neoadjuvante para cancro rectal Qualquer paciente T, qualquer paciente N, M1 com metástases recorrentes recorrentes é recomendado para 2-3 meses de quimioterapia combinada, seguida de radioterapia ou ressecção faseada (ou concorrente) de metástases e local primário após avaliação. Os regimes de quimioterapia combinados recomendados incluem: FOLFIRI/FOLFOX/CapeOX±bevacizumab, FOLFIRI/FOLFOX±cetuximab/panitumumab (apenas KRAS tipo selvagem). 2010 Um estudo mostrou que 14 pacientes com cancro rectal de fase II/III tratados com quimioterapia neoadjuvante tinham um pCR de 36% sem radioterapia. Outro estudo mostrou que 29 pacientes com cancro rectal de fase II/III tratados com quimioterapia neoadjuvante sem radioterapia pélvica tinham uma taxa de ressecção R0 de 100% e um pCR de 27%. Com base nestes resultados, ACOSOG/CALGB 81001 propõe que os pacientes que são adequados para cirurgia de preservação do ânus para T1-2N1 e T3N0-1 podem ser reavaliados após 6 ciclos de quimioterapia neoadjuvante com FOLFOX, seguida de quimioradioterapia seguida de excisão total do radical rectal mesentérico (TME) se o paciente tiver progressão da doença, ou TME se o paciente não tiver progressão da doença, com o objectivo final O objectivo final é conseguir a ressecção R0 em mais de 90% dos pacientes. Resumo dos pontos-chave da actualização das directrizes: 1. Tratamento adjuvante para o cancro do cólon de fase II Princípios de avaliação de risco para o cancro do cólon de fase II: Recomenda-se o teste MMR se estiver a ser considerada monoterapia com fluorouracil; os doentes com cancro do cólon de fase II com MSI-H, que podem ter um bom prognóstico, não beneficiarão de tratamento adjuvante com 5-FU. Bevacizumab, cetuximab, panitumumab ou irinotecan não devem ser utilizados como quimioterapia adjuvante em doentes com doença de fase II ou III, a menos que esteja a ser realizado um ensaio clínico. 2. a excisão local do cancro rectal por ressecção transanal é recomendada para pacientes com tumores de fase T1 e já não é recomendada para o tratamento inicial de pacientes com fase T2. 3. quimioterapia neoadjuvante para cancro rectal Recomenda-se que qualquer paciente T, qualquer paciente N, M1 com metástases recorrentes recorrentes seja submetido a 2-3 meses de quimioterapia combinada, seguida de radioterapia ou ressecção faseada (ou concorrente) das metástases e local primário após avaliação. Os regimes de quimioterapia combinados recomendados incluem: FOLFIRI/FOLFOX/CapeOX±bevacizumab, FOLFIRI/FOLFOX±cetuximab/panitumumab (apenas tipo selvagem KRAS).