O cancro pancreático é um tumor maligno relativamente comum do sistema digestivo, e a sua incidência e mortalidade têm vindo a aumentar em todo o mundo nos últimos anos. A maioria dos doentes com cancro pancreático já se encontra numa fase intermédia ou avançada no momento da apresentação, privando-os da oportunidade de uma ressecção radical. A taxa de sobrevivência de 5 anos para o cancro do pâncreas é há muito a mais baixa entre todos os tipos de cancro, sendo por isso conhecido como o “rei dos cancros”. Os tumores malignos do pâncreas são muito mais comuns do que os tumores benignos, e o cancro pancreático representa cerca de 8-10% de todos os tumores malignos do tracto digestivo. Trata-se de um tumor altamente maligno, cuja causa ainda não é conhecida, mas está geralmente associada ao tabagismo, tolerância anormal à glicose ou diabetes, pancreatite crónica e consumo de álcool. Além disso, a doença está associada ao aumento da idade, na maioria das vezes entre os 40 e 70 anos; estudos com animais mostraram que uma dieta rica em gordura e proteínas aumenta a renovação das células pancreáticas e a sensibilidade do pâncreas aos carcinogéneos. Em termos de incidência, o cancro da cabeça do pâncreas representa 60-70% dos casos, seguido de 20-30% dos casos no corpo do pâncreas, e pelo menos 5-10% dos casos na cauda do pâncreas, e cerca de 5% dos casos em todo o pâncreas. A cabeça do pâncreas é menor em tamanho enquanto o corpo ou cauda é maior, e o raro carcinoma folicular pancreático ou adenocarcinoma mucinoso é maior em tamanho. Microscopicamente, o cancro pancreático pode ser dividido em adenocarcinoma de células ductais (ou seja, adenocarcinoma ductal ou adenocarcinoma pancreático), carcinoma de células ductais (incluindo adenocarcinoma mucinoso, carcinoma adenosquâmico e carcinoma pleomórfico) e carcinoma de células alveolares.
I. Estado actual do diagnóstico
(I) Biomarcadores
(1) Antigénio associado ao cancro pancreático (PCAA) e antigénio específico do pâncreas: o primeiro tem uma taxa positiva de cerca de 53% para o cancro pancreático, mas a pancreatite crónica e a doença de cálculos biliares também têm uma taxa positiva de cerca de 1/3 a 50%. Para este último, a taxa positiva é de 60% na fase I do cancro pancreático, e é inferior nas doenças pancreáticas benignas e nas doenças biliares. Podemos testar estes dois antigénios em combinação.
(2) Antigénio embrionário pancreático (POA): Em 1974, Banwo extraiu um antigénio chamado antigénio embrionário pancreático do pâncreas fetal e do inchaço do tecido canceroso pancreático. Nos doentes com cancro do pâncreas, o POA aumenta em 73%, mas a sua especificidade não é elevada, com taxas positivas de cerca de 50% e 40% para os cancros gástricos e do cólon, respectivamente. A POA diminui significativamente após ressecção tumoral, cai para o normal 1 a 2 meses após a cirurgia, e aumenta em caso de recidiva.
(3) Glycoantigen CA19-9: um antigénio associado ao cancro GI descoberto por Krowski em 1979. O aglomerado antigénico determinante é um gangliosídio contendo ácido siálico que adquiriu resistência monoclonal. A taxa de positividade foi de 86,2%, 33,7%, 28,5% e 73,5% nos cancros pancreáticos, do cólon, gástricos e dos canais biliares, respectivamente. Os valores séricos CA19-9 não estavam significativamente relacionados com o local do cancro pancreático, dilatação do canal pancreático principal, presença de metástases e fase da doença, mas diminuíram após a ressecção do tumor.
(4) Determinação do antigénio sérico carcinoembriónico (CEA) e do glicoantigénio CA50 pelo ELISA: a sensibilidade, especificidade e exactidão do CEA no cancro pancreático foram de 36,4%, 94,7% e 54% respectivamente; os valores acima referidos de CA50 foram de 74,6%, 82,2% e 76,7% respectivamente. Além disso, a observação de mudanças dinâmicas na CEA pode ajudar a avaliar o prognóstico do cancro pancreático.
(ii) Endoscopia por ultra-sons
Tem sido amplamente utilizado no diagnóstico de doenças pancreáticas e pode detectar pequenos cancros pancreáticos, o que é superior à TC e ao ultra-som. A sua taxa de diagnóstico correcta é de cerca de 90-95%. Pode mostrar claramente a localização do cancro, o canal pancreático principal e a sua dilatação. Quando outros testes não a conseguem diferenciar da pancreatite crónica, e um diagnóstico definitivo pode ser feito por punção sob endoscopia por ultra-sons. Esta nova técnica pode ser utilizada para encenar com precisão pacientes com cancro peripancreático que não são candidatos a cirurgia.
(iii) Colangiopancreatografia retrógrada transduodenoscópica (ERCP)
O ERCP permite a visualização directa do abdómen jugular, como a presença ou ausência de ocupação, infiltração da papila duodenal, condutas pancreáticas ou canais biliares, e exame citológico do fluido pancreático ou observação patológica através de biopsia. A taxa de diagnóstico é superior a 90%. Contudo, é mais doloroso e reflecte principalmente as condutas pancreáticas, mas não a infiltração do pâncreas como um todo, e por vezes não se distingue facilmente da pancreatite crónica focal. A CPRE para o cancro pancreático caracteriza-se por um corte do canal pancreático ou do canal biliar comum, com uma extremidade romba, em forma de copo ou de cauda de rato. A parede da conduta pode ser rígida e irregular. Se houver uma perturbação obstrutiva tanto da conduta pancreática como da conduta biliar comum, esta torna-se um sinal de conduta dupla.
(iv) MRCP
O MRCP tem uma positividade e sensibilidade de cerca de 90% para o cancro pancreático. Devido à sua sensibilidade para mostrar estruturas cheias de fluidos, não requer contraste.
(v) Exame CT
Pode-se ver o alargamento local, deformação ou dilatação do ducto pancreático. No caso de cancro da cabeça do pâncreas, podem ser vistas no tecido da cabeça do pâncreas imagens redondas ou elípticas de baixa densidade do canal biliar aumentado, mostrando o sinal de “sombra de anel”. A TC com contraste oral e intravenoso é uma boa forma de avaliar os tumores pancreáticos. As técnicas modernas permitem a digitalização dinâmica com administração rápida de contraste intravenoso, que fornece informação mais detalhada e permite a reconstrução de imagens tridimensionais. A TC tem uma taxa de diagnóstico correcta de cerca de 80% para o cancro pancreático. A desvantagem é que existem falsos positivos e dificuldade em diferenciá-la da pancreatite crónica.
(vi) Exame histoctopatológico
Os principais testes incluem a recolha de líquido pancreático para análise citológica através do duodenoscópio, TAC ou aspiração guiada por ultra-sons de células cancerosas do pâncreas com uma agulha fina, com uma taxa de positividade de 80%. Recentemente, tem sido relatado que o exame laparoscópico e a remoção de tecido pancreático ou gânglios linfáticos próximos podem levar a um diagnóstico definitivo com uma elevada taxa positiva. No entanto, todas requerem certas instalações e técnicas.
Em conclusão, quando se suspeita do diagnóstico de cancro do pâncreas, o exame de ultra-sons deve ser realizado primeiro, e quando são encontrados pontos suspeitos, deve ser realizado um exame ERCP ou TAC ou mesmo uma cesariana.
II. Progresso do tratamento
(I) Tratamento cirúrgico
O tratamento do cancro pancreático continua a ser principalmente cirúrgico. A taxa de ressecção do cancro da cabeça do pâncreas é baixa, apenas 5-25%, e o prognóstico é pobre.
1) Preparação pré-operatória: Se houver uma drenagem biliar de icterícia severa deve ser feita primeiro para reduzir a icterícia e restaurar a função hepática. Isto leva normalmente cerca de 2 a 3 semanas. No passado, a colecististomia era frequentemente seguida de uma segunda fase de cirurgia. Hoje em dia, a colocação percutânea de condutas biliares hepáticas pode ser realizada primeiro, seguida de uma cirurgia radical. Quando o paciente é subnutrido devido a problemas de digestão e absorção, a melhoria da nutrição é a primeira prioridade. Nutrição gastrointestinal nasal e nutrição parenteral com alguns elementos da dieta, aminoácidos e glucose são frequentemente utilizados.
2) Modalidades cirúrgicas.
(1) A pancreaticoduodenectomia (Whipple operation) é o modo preferido de cirurgia do cancro pancreático. Muitos alargamentos estão agora a evoluir com base neste procedimento. Devido à sua elevada taxa de recorrência local de 50-75%, as taxas de recorrência e mortalidade podem ser reduzidas por dissecção extensa dos gânglios linfáticos (remoção de todo o piloro, ducto biliar comum, gânglios linfáticos para-aórticos, etc.).
Fortner et al[3] demonstraram patologicamente que os poucos casos que pareciam invadir a parede do vaso a olho nu não tinham infiltração microscópica de células cancerosas, mas sim aderências inflamatórias ao tumor. A ressecção e reconstrução da veia porta tem sido realizada há muitos anos, e a excisão local com uma anastomose contralateral é prática em muitos cenários. Se a veia porta for ressecada até 4-5 cm, após uma libertação adequada de todo o comprimento da veia porta, a tensão vascular pode ser significativamente aliviada e pode ser realizada uma anastomose directa contralateral entre a veia porta e a veia mesentérica superior. Contudo, nos casos em que o tumor envolve quase toda a veia portal e existe um grande defeito após a ressecção, a reconstrução é bastante difícil. Em particular, se o cancro pancreático invadir o início dos vasos mesentéricos, a ressecção cirúrgica resultará na perda de grandes secções de vasos que não podem ser reconstruídos, e a interposição de vasos será necessária.
(2) Pancreatectomia total (ressecção padrão): aplicável ao cancro pancreático de fase I e II com lesões múltiplas no pâncreas que podem ser tratadas radicalmente. Pode ser utilizada uma incisão mediana ou bilateral subcostal. A cabeça do pâncreas é tratada com a manobra de Kocher para aumentar a mobilidade do tumor, duodeno e cabeça do pâncreas, separando a cabeça do pâncreas da veia cava inferior e a aorta no retroperitoneu. Para tumores mais avançados, a ressecção pode ser estendida a uma hemi-gastrectomia. Este procedimento tem sido realizado com menos frequência nos últimos anos devido à qualidade de vida reduzida ou ao desenvolvimento de diabetes mellitus incontrolável e frágil na sequência deste procedimento.
(3) Pancreatectomia regional: remoção de todo o tecido pancreático e tecidos moles e gânglios linfáticos circundantes, o ducto biliar abaixo do hilo ou parte dos órgãos adjacentes.
(4) Cirurgia paliativa: Em cancro pancreático avançado com múltiplas metástases de gânglios linfáticos ou mau estado geral que torna a cirurgia radical difícil de tolerar, realiza-se a cirurgia de desvio, anastomose coledochoduodenal, jejunostomia do ducto biliar comum, anastomose gastrointestinal, anastomose biliar-intestinal mais anastomose gastrointestinal (cirurgia de duplo bypass).
(ii) Quimioterapia
Para facilitar o tratamento cirúrgico e a quimioterapia, o método de classificação clínica baseado em resultados de imagem é principalmente utilizado: a fase I é o cancro pancreático que pode ser ressecado cirurgicamente, a fase II é o cancro pancreático localmente progressivo e a fase III é o cancro pancreático com metástases distantes. Mais de 80% dos pacientes na prática clínica são pacientes das fases II e III. Para a fase I, a cirurgia é o melhor e único método curável; para a fase II, a radioterapia e a quimioterapia podem ser administradas em primeiro lugar, e alguns (cerca de 10%) podem recuperar a hipótese de cirurgia. os pacientes da fase III são adequados para a quimioterapia sistémica.
Com o desenvolvimento da angiografia de canulação arterial, alguns estudiosos configuraram a canulação arterial permanente para quimioterapia pós-operatória, inserindo um cateter com uma bomba descendente até à raiz da artéria gastroduodenal e bombeando para injectar 2-4 ml de azul de metileno, o que pode reduzir a dor e prolongar a vida do paciente. Atenção às complicações decorrentes da colocação de bombas locais, tais como obstrução de cateteres, obstrução vascular, deslocamento de cateteres e infecção.
Gemcitabine é um análogo nucleósido com uma taxa de resposta objectiva de 11% e uma boa eficácia clínica nos ensaios clínicos de fase II. Os pacientes experimentaram melhorias físicas e mentais e alívio da dor. O Trospium é também reconhecido pelos seus efeitos terapêuticos específicos. Outros são análogos hormonais tais como CCK, inibidores de crescimento e os seus análogos e alguns inibidores de farnesiltransferase que visam as proteínas ras, que se encontram apenas na fase de pesquisa e aplicação em laboratório e ainda não foram aplicados na clínica. Quanto à injecção intracancerosa guiada por ultra-sons de 5-Fu ou álcool anidro, etc., estão na fase de expansão dos casos clínicos e de revalidação.
(iii) Radioterapia
Estão disponíveis tratamentos radicais e paliativos. O primeiro pode ser utilizado como tratamento adjuvante pré-operatório para reduzir a massa para facilitar a ressecção, e é adequado para pacientes das fases I e II. Este último é adequado para aqueles que não podem ser ressecados e têm dores lombares graves que podem ser aliviadas ou eliminadas após a radioterapia. Os métodos específicos incluem a irradiação externa, a irradiação entre tecidos e a irradiação intra-operatória. A utilização da irradiação externa é limitada devido aos danos no tecido normal circundante que podem levar ao desenvolvimento de complicações tais como hemorragia gastrointestinal superior e obstrução biliar. A radioterapia intra-operatória (IORT) pode ser utilizada para reduzir a taxa de recorrência local, mas esta última não melhora as taxas de sobrevivência.
A radioterapia e a quimioterapia pós-operatórias em conjunto melhoram significativamente o resultado. Durante os primeiros 3 dias de cada fase de radioterapia, 5-Fu é administrado diariamente para uma dose total de radioterapia de 40 cGy em 2 doses divididas. Cada vez com um intervalo de 2 semanas.
(iv) Terapia biológica
Testes e estudos clínicos foram relatados principalmente sobre citocinas e oncogenes para o tratamento do cancro pancreático. As citocinas incluem a interleucina-2, o interferão e o factor de necrose tumoral. As células imunoactivas incluem células LAK e células TIL, etc.