Tumor constituído por músculo liso e tecido fibroso da parede uterina. É o tumor benigno mais comum dos órgãos genitais femininos. Acredita-se geralmente que a estimulação prolongada, maciça e contínua do estrogénio é a principal causa desta doença. Ocorre sobretudo nos anos reprodutivos e encolhe após a menopausa. Os tumores são classificados de acordo com o local de crescimento como fibróides do corpo do útero e fibróides do colo do útero, sendo os primeiros mais comuns. Os fibróides podem ser únicos ou múltiplos. Existem vários tipos de fibróides de acordo com a sua relação com a parede muscular: ① Subplasma fibróide. Estes são fibróides que sobressaem da superfície do útero. (ii) Miomas intersticiais. Este é o tipo mais comum de mioma, que cresce no miométrio. (iii) Leiomioma submucoso. Os miomas estão localizados na camada subendometrial e crescem na cavidade uterina, por vezes prolapsando da abertura cervical, e são a causa de hemorragia menstrual pesada e irregular. Devido à circulação sanguínea prejudicada, os miomas podem sofrer degeneração, tais como alterações vítreas, alterações císticas, alterações vermelhas e calcificação. Muito poucos fibróides podem também transformar malignos em sarcomas, principalmente nas pessoas mais velhas e naquelas com fibróides de crescimento rápido. O tratamento dos fibróides depende da idade do paciente, da presença ou ausência de sintomas, da localização, tamanho, taxa de crescimento e número de fibróides, da deformação do útero causada, da preservação da fertilidade e dos desejos do paciente. Há várias formas de tratamento.
Terapia esperada Pequenos fibróides, sem sintomas, sem complicações e sem degeneração, sem impacto na saúde. Pacientes perimenopausais sem sintomas clínicos, que podem ter os seus fibróides recuados ou encolhidos após consideração da diminuição da função ovárica. Todos os casos acima referidos podem ser tratados com expectativa, ou seja, com observações clínicas e de acompanhamento por imagem regulares (uma vez a cada 3-6 meses). A decisão sobre a sua gestão será baseada na revisão. Normalmente, os fibróides regridem espontaneamente após a menopausa e, portanto, não necessitam de tratamento cirúrgico. No entanto, os pacientes com fibróides na casa dos 40 anos, que ainda podem ter alguns anos antes da menopausa, também podem ser considerados para cirurgia. Contudo, o paciente pode ser tratado de forma conservadora com medicação antes da cirurgia, ou pode ser tratado sem cirurgia se a medicação for eficaz. Deve também notar-se que em mulheres com leiomiossarcoma na pós-menopausa, há alguns pacientes cujo leiomiossarcoma não encolhe mas aumenta de tamanho, pelo que o acompanhamento deve ser intensificado.
Há muitos novos desenvolvimentos na terapia medicamentosa.
(a) Indicações para o tratamento medicamentoso 1. jovens que requerem a preservação da função reprodutiva. Nas mulheres em idade fértil, a infertilidade ou aborto devido ao leiomiossarcoma pode ser induzida pela atrofia do leiomiossarcoma após tratamento medicamentoso, levando à concepção e viabilidade fetal.
2. mulheres pré-menopausadas com pequenos fibróides e sintomas ligeiros, que foram tratadas com medicamentos para encolher o útero e evitar que os fibróides encolham.
3. pacientes que têm indicações para cirurgia, mas que actualmente têm contra-indicações que requerem tratamento antes da cirurgia.
4. pacientes com condições médicas ou cirúrgicas combinadas que não possam ou não queiram ser operados.
5. recomenda-se a raspagem diagnóstica para biópsia endometrial antes do tratamento medicamentoso para excluir alterações malignas, especialmente em casos de distúrbios menstruais ou aumento do fluxo menstrual. O raspagem tem um efeito tanto de diagnóstico como de hemostático.
O tratamento farmacológico baseia-se no facto de que os fibróides uterinos são tumores dependentes de hormonas sexuais e, por conseguinte, são tratados com drogas que antagonizam as hormonas sexuais. Os medicamentos recentemente aplicados são drogas que suprimem temporariamente os ovários. Danazol e algodão em lã são comummente utilizados na China. São também utilizados outros andrógenos, progesterona e vitaminas. Estudos realizados desde 1983 relataram a contracção bem sucedida de tumores do músculo liso do útero com a aplicação de análogos hormonais libertadores de gonadotropina (GnRHa). Estudos demonstraram que o GnRHa reduz indirectamente a secreção de gonadotropina a nível pituitário, suprimindo assim eficazmente a função ovariana, um fenómeno conhecido como “desregulamentação”.
（LHRH agonistas (LHRH-A): O GnRHa é um novo tipo de medicamento anti-ginecológico nos últimos anos, que, quando aplicado em grandes quantidades, pode impedir as células pituitárias de sintetizar e libertar FSH e LH porque os seus receptores estão cheios de hormonas; além disso, o LHRH tem efeitos extra-pituitários, e quando aplicado em grandes doses, aumenta o número de receptores de LHRH nos ovários e reduz a capacidade dos ovários de produzir estrogénio e progesterona. Além disso, o LHRH tem efeitos extra-pituitários, e doses elevadas de LHRH aumentam o número de receptores de LHRH no ovário, reduzindo a capacidade ovariana de produzir estrogénio e progesterona. LHRH e LHRH-A são homogéneos, mas o último é dezenas de vezes mais activo do que o primeiro. Dosagem: LHRH-A, principalmente injectado intramuscularmente, também pode ser utilizado para implantação subcutânea ou spray intranasal. 100-200 μg é injectado intramuscularmente desde o primeiro dia de menstruação durante 3 a 4 meses. O seu efeito depende da dose aplicada, da via de administração e da duração do ciclo menstrual. A redução média dos fibróides após a administração é de 40 a 80%, com alívio dos sintomas e correcção da anemia. A diminuição do soro E2 foi consistente com a redução do mioma, e não houve alteração significativa na FSH e LH. Os fibróides voltaram a crescer pouco depois da descontinuação, sugerindo que o efeito do LHRH-A é transitório e reversível. Se usado na perimenopausa, a menopausa natural é alcançada dentro de um período de tempo limitado. Se usado para a preservação da fertilidade, quando os fibróides encolhem e o fluxo sanguíneo local é reduzido, reduzindo assim a hemorragia durante a cirurgia e estreitando o âmbito do procedimento; ou se os fibróides estavam anteriormente a afectar a abertura da trompa de falópio, o tratamento encolhe os fibróides de modo a que as trompas de falópio incompetentes fiquem patentes, melhorando a taxa de concepção. Para reduzir o crescimento de fibróides após a descontinuação do medicamento, a eficácia do LHRH-A pode ser mantida através da aplicação sequencial de 200-500mg de acetato de megestrol. Os efeitos colaterais são fluxos de calor, suor, secura vaginal ou distúrbios hemorrágicos. Possível osteoporose devido a efeitos hipoestrogénicos.
2. Danazol: Tem um fraco efeito androgénico. O Danazol inibe a função do tálamo e da hipófise, causando uma diminuição do nível de FSH e LH, inibindo assim a produção de esteróides ovarianos, ou inibindo directamente as enzimas que produzem esteróides ovarianos. Como resultado, o nível de estrogénio no corpo diminui e o crescimento do útero é inibido, resultando na atrofia do endométrio e amenorreia. Ao mesmo tempo, os fibróides encolhem e tornam-se mais pequenos. No entanto, nos jovens, a menstruação pode recomeçar após 6 semanas de interrupção. Por conseguinte, é necessária uma aplicação repetida. Dosagem: 200mg por via oral 3 vezes por dia durante 6 meses a partir do segundo dia de menstruação. Os efeitos secundários são fluxos quentes, suor, aumento de peso, acne, SGPT elevado na função hepática (verificar a função hepática antes e depois da dosagem). A recuperação é possível após 2 a 6 semanas de descontinuação.
3. Cottonol: um composto de naftaleno diacetal de semente de algodão, que actua sobre os ovários e não tem efeito inibidor sobre a hipófise e tem um efeito atrófico específico sobre o endométrio, ao mesmo tempo que tem um efeito inibidor sobre os receptores endometriais e tem um efeito degenerativo sobre as células miométricas, causando pseudo-menopausa e atrofia uterina. Este medicamento é conhecido como Danazol chinês e é utilizado para tratar os fibróides uterinos com uma eficiência de 93,7% e 62,5% de redução dos fibróides. Dosagem: 20mg por via oral uma vez por dia durante 2 meses. Depois 20mg duas vezes por semana durante 1 mês. Depois, uma vez por semana durante 1 mês, durante um total de 4 meses. Como o efeito secundário da lã de algodão é a excreção renal de potássio, deve ser dada atenção à função hepática e renal e ao baixo potássio. Normalmente adiciona-se 10% de citrato de potássio à dose de algodão em lã. A função ovárica é restaurada após a descontinuação da droga.
A primeira delas é a utilização de vitaminas para tratar os fibróides uterinos porque reduz a sensibilidade dos músculos uterinos ao estrogénio e tem um efeito regulador no sistema neuroendócrino, normalizando o metabolismo das hormonas esteróides e provocando a contracção dos fibróides. 1980, a União Soviética Палла дии relatou que vit A era o principal tratamento para os pequenos fibróides, mais vit B, C, E, etc. O efeito era superior a 80%, sem efeitos secundários. Na China, Bao Yan também tentou, a taxa de cura atingiu 71,6%, este método é adequado para pequenos leiomiossarcoma. Utilização: vit A 150.000IU, tomado oralmente diariamente do 15º ao 26º dia de menstruação. vit Bco1 comprimido 3 vezes por dia, tomado oralmente do 5º ao 14º dia de menstruação. vit C 0,5, tomado oralmente duas vezes por dia do 12º ao 26º dia de menstruação. vit E 100mg, tomado oralmente uma vez por dia do 14º ao 26º dia de menstruação, tomado durante 6 meses.
5. Androgens: Para combater o estrogénio, controlar a hemorragia uterina (menstruação excessiva) e prolongar o ciclo menstrual. Como utilizar: Metilestosterona 10mg, sublingual, uma vez por dia durante 3 meses. Ou começar 4-7 dias após a menstruação, injectar propionato de testosterona uma vez por dia a 25mg de cada vez durante 8-10 dias para obter efeito hemostático. A hormona masculina de acção prolongada é o fenilacetato de testosterona, que é 3 vezes mais forte que o propionato de testosterona, 150mg injectados 1 a 2 vezes por mês. Normalmente não causa masculinização, e mesmo que provoque, os sintomas desaparecem naturalmente após a paragem da droga. A aplicação de androgénio é aconselhável por até 6 meses e se for necessária uma utilização posterior, deve ser interrompida após 1 a 2 meses. A administração a longo prazo nas doses acima referidas é, na sua maioria, livre de efeitos secundários. Pode causar hemorragia em mulheres na menopausa que tenham entrado na menopausa. A utilização de andrógenos não só impede o crescimento dos fibróides, como também os faz degenerar e encolher para um tamanho menor em 1/3 a 1/2 dos pacientes. Como os andrógenos causam retenção de água e sal, devem ser utilizados com precaução ou contra-indicados em doentes com insuficiência cardíaca, cirrose hepática, nefrite crónica e inchaço. Como alguns estudiosos acreditam que a ocorrência de leiomiossarcoma pode também estar relacionada com andrógenos, há uma tendência para não utilizar andrógenos.
Progestinas: As progestinas são até certo ponto antagonistas do estrogénio e podem inibir os seus efeitos, pelo que alguns estudiosos usam progestinas para tratar fibróides uterinos com folículos persistentes. As progesterona comummente utilizadas incluem: metandrostenolona (androstenolona), comprimidos ginecológicos (metandrostenolona), comprimidos ginecológicos (norethindrone), etc. A terapia de pseudo-gravidez pode ser administrada numa base cíclica ou contínua, dependendo da condição do paciente para desnaturar e amolecer os fibróides. No entanto, não deve ser utilizado durante um longo período de tempo, pois pode levar ao aumento do tumor e à hemorragia irregular do útero. Mestinon: A cicoterapia é de 4mg por dia, oralmente, do sexto ao vigésimo quinto dia de menstruação. Terapia contínua: 4mg oralmente 3 vezes por dia durante a primeira semana, 8mg duas vezes por dia durante a segunda semana. Mais tarde 10mg duas vezes por dia. Tudo continuou durante 3 a 6 meses. Também é útil tomar 10mg, 3 vezes por dia durante 3 meses. Comprimidos de ginecomastia: A cicterapia é de 5-10mg por via oral diariamente do 6º ao 25º dia de menstruação ou do 16º ao 25º dia. A terapia contínua é de 5mg uma vez por dia durante a primeira semana, 10mg uma vez por dia durante a segunda semana. Mais tarde 10mg duas vezes por dia. Todos os pedidos foram apresentados durante 3 a 6 meses.
7. acetonida de triamcinolona (tamoxifina, TMX): TMX é um derivado de bis(estireno), uma droga anti-estrogénica não esteróide. TMX actua primeiro sobre a glândula pituitária e depois sobre os ovários, e tem também um efeito directo sobre os ovários. tmx é mais eficaz na positividade das ER. Dosagem: 10mg por via oral 3 vezes por dia durante 3 meses. Entre os efeitos secundários incluem-se os afrontamentos moderados, náuseas, suores, menstruação atrasada, etc.
8. trienolona (R2323): nemestran, um derivado de 19-nortestosterona, tem um forte efeito anti-estrogénico. inibe a secreção de FSH e LH da hipófise, causando uma diminuição do nível de estrogénio no corpo e uma redução do tamanho do útero, e é principalmente utilizado para o tratamento dos fibróides uterinos. Dosagem: 5mg, colocado vaginalmente 3 vezes por semana, a aplicação a longo prazo é aconselhável para evitar o aumento do útero. Os primeiros 6 meses de tratamento mostraram uma boa eficácia com um encolhimento uterino significativo. Os efeitos secundários são a acne, as descargas quentes e o aumento de peso.
9. Mifepristone 10mg qd durante 3 meses Na fase de hemorragia dos doentes com mieloma múltiplo com hemorragia intensa, estão disponíveis medicamentos para contracção uterina ou medicamentos hemostáticos orais e intramusculares. Tais como a infusão de fluido de mãe-mãe-malte, creme de mãe-maçã, oxitocina, ergometrina, etc. As drogas hemostáticas incluem sangue ginecológico, comprimidos de panax notoginseng, minerais hemostáticos, ácido aromático hemostático, ácido cíclico hemostático, ácido 6-aminoacetico, etc. O cálcio pode excitar o tónus muscular uterino e aumentar as propriedades de coagulação do sangue, e também pode ser experimentado. Por exemplo, 5-10ml de gluconato de cálcio a 10% podem ser injectados por via intravenosa, ou 30-35ml de cloreto de cálcio a 5% podem ser utilizados como um cloreto quente.
Não se deve esquecer que a raspagem diagnóstica não só é útil no diagnóstico, mas também eficaz para parar a hemorragia quando a hemorragia vaginal não é tratada eficazmente com medicamentos hemostáticos.
Em casos de anemia, a anemia deve ser corrigida com vitaminas, ferro ou transfusões de sangue.
Quando a medicação falhar, não aliviar os sintomas e piorar ou quando houver suspeita de alterações malignas, deve ser realizada uma cirurgia.
Em doentes com mioma, a idade para a histerectomia foi previamente fixada em 45 anos ou mais. Actualmente, é importante adoptar uma abordagem prática, especialmente à luz dos avanços da endocrinologia ginecológica. A idade de preservação dos ovários é geralmente fixada nos 50 anos de idade (a idade média da menopausa é de 49,5 anos), ou seja, aqueles com menos de 50 anos de idade que podem preservar os seus ovários devem ser preservados. Em alternativa, os ovários normais devem ser preservados naqueles que não estejam na pós-menopausa após os 50 anos de idade, sem traçar uma linha na idade. Isto acontece porque os ovários normais pós-menopausa ainda têm alguma função endócrina e funcionarão por mais 5 a 10 anos. A retenção dos ovários ajuda a regular o metabolismo dos nervos das plantas e facilita a transição para a velhice. O útero também tem um papel endócrino e é um órgão alvo para os ovários, que não deve ser removido de ânimo leve. Normalmente a histerectomia é realizada a uma idade de 45 anos ou mais, e a miomectomia é recomendada para os menores de 45 anos, especialmente os menores de 40 anos. Se a adnexa pode ser preservada bilateralmente, é melhor preservar ambos os lados do que apenas um. A incidência de cancro nos ovários é de 0,15% se os ovários forem preservados, o que não é mais elevado do que se o útero não for removido.
(i) Miomectomia: Esta é uma operação para remover um fibróide do útero e preservar o útero. É utilizado principalmente para menores de 45 anos, especialmente para menores de 40. Isto não é apenas para mulheres inférteis sem filhos, mas também para aquelas que têm filhos, têm grandes fibróides com mais de 6 cm de diâmetro, têm fluxo menstrual pesado, têm sintomas de pressão, têm fibróides submucosos, e têm fibróides de crescimento rápido. Devem também ser removidos para a saúde física e psicológica. O número de fibróides é normalmente limitado a 15 ou menos. Houve casos em que o número de fibróides foi superior a 100 ou mais e em que a criança nasceu. Existem quatro tipos de cirurgia: laparoscópica, trans-vaginal, trans-abdominal e trans-histeroscópica (fibróides submucosais). A excisão está contra-indicada em casos de fibróides malignos com aderências pélvicas graves, tais como tuberculose ou endometriose, ou em casos de citologia cervical altamente suspeita. O exame patológico pré-operatório do endométrio é aconselhável para a miomectomia para excluir lesões endometriais pré-cancerosas ou cancerosas. Deve ser prestada atenção intra-operatória para saber se os fibróides são malignos e, se suspeitos, enviados para uma biópsia rápida.
Se não estiver grávida após a miomectomia, deve usar contracepção durante 1 a 2 anos; em gravidezes futuras, deve estar em alerta para ruptura uterina e implante placentário, e recomenda-se a cesariana electiva a termo. A possibilidade de recidiva após a miomectomia deve ser monitorizada regularmente.
(b) Histerectomia: Se os sintomas do paciente não melhorarem com terapia expectante ou medicação, e se a cirurgia não for compatível com a miomectomia, recomenda-se a histerectomia. A histerectomia pode ser realizada laparoscopicamente, transabdominalmente ou transvaginalmente.
Grandes fibróides submucosos que causam hemorragia e anemia grave são frequentemente tratados com transfusões de sangue para melhorar o estado do corpo antes da cirurgia (miomectomia simples ou histerectomia). Contudo, em áreas rurais remotas, onde há falta de fornecimento de sangue, a hemorragia não pára, não é aconselhável mover-se e andar, o colo do útero está aberto e o fibróide está saliente fora do colo do útero ou perto da abertura vaginal, o fibróide deve ser removido vaginalmente, o que muitas vezes ajuda a parar a hemorragia e a corrigir o estado geral.
A histerectomia total é geralmente recomendada, especialmente em casos de hipertrofia cervical, laceração ou erosão grave. No entanto, se o estado geral do paciente for pobre e as condições técnicas forem limitadas, apenas uma histerectomia subtotal pode ser realizada, e a incidência de cancro do coto é de apenas cerca de 1-4%. No entanto, ainda são aconselháveis check-ups regulares após a cirurgia.
Outras modalidades de tratamento 1. embolização de fibróide uterina 2. tratamento com faca de coagulação 3. terapia de ultra-sons de focalização