Explorando estratégias de tratamento do cancro rectal a partir de uma perspectiva individualizada
Cerca de dois terços dos doentes com cancro colorrectal na China são doentes com cancro rectal. Embora tenham sido feitos alguns progressos no estudo etiológico do cancro rectal e no tratamento abrangente baseado na ressecção cirúrgica, radioterapia e quimioterapia, o tratamento do cancro rectal ainda enfrenta grandes desafios e a taxa de sobrevivência global de 5 anos dos pacientes ainda precisa de ser melhorada. A maioria dos médicos no país e no estrangeiro começaram a prestar atenção ao tratamento padronizado do cancro rectal, mas ao mesmo tempo também descobrimos que existem diferenças individuais no tratamento do cancro rectal, e as diferenças individuais determinam os diferentes efeitos do tratamento, levando assim à questão da relação entre o tratamento padronizado e individualizado dos tumores.
I. Tratamento padronizado e individualizado no tratamento do cancro rectal
Actualmente, o tratamento do cancro rectal tem basicamente um sistema teórico sistemático e um conjunto de princípios e normas de tratamento relativamente normalizados, e todos os anos várias sociedades internacionais emitem directrizes clínicas actualizadas para o cancro rectal, que se baseiam em tratamentos médicos normalizados baseados em evidências, e são obtidas através de estatísticas de grandes amostras utilizando a incidência de eventos clínicos, taxa de mortalidade e tempo de sobrevivência per capita como os principais indicadores de eficácia, As directrizes baseiam-se em medicina baseada em provas e derivam de uma grande amostra de pacientes.
Contudo, o objectivo mais elevado da medicina deve ser o de alcançar o melhor resultado possível para cada paciente individual. Os médicos lidam diariamente com pacientes individuais, e existem diferenças individuais na base física e psicológica de cada pessoa e mesmo na doença, pelo que pessoas diferentes têm manifestações clínicas diferentes de cancro rectal e podem ter respostas e eficácia diferentes para exactamente o mesmo plano de tratamento. O tratamento padronizado é a base do tratamento do tumor e o tratamento individualizado é o nível mais elevado de tratamento do cancro rectal.
A fim de reduzir a cegueira que existe, em maior ou menor grau, aquando da formulação de planos de tratamento individualizados, os médicos devem primeiro ter uma compreensão completa dos últimos resultados da investigação baseada em provas no cancro rectal e realizar tratamentos individualizados com base na normalização. Esta é uma condição necessária para melhorar a taxa de sucesso do tratamento individualizado. É a experiência adquirida com o tratamento individualizado baseado na unificação do tratamento padronizado e individualizado baseado na medicina baseada em evidências e é um feedback ao tratamento padronizado; é tanto a evidência de um novo tratamento padronizado como tem as características de um plano de tratamento individualizado, que é o complemento do tratamento individualizado ao tratamento padronizado.
A avaliação clínica pré-operatória é a base de um tratamento individualizado
A avaliação clínica do cancro rectal deve incluir: (1) exame do dedo anal, que pode ajudar os cirurgiões a compreender a localização, tamanho e actividade do tumor, e é por vezes o único critério para os cirurgiões decidirem se a excisão local é possível; (2) exame endoscópico, que pode obter um diagnóstico claro da patologia, e que pode compreender a morfologia da lesão e se existe estenose ou obstrução. (3) raio-X torácico, ultra-som do modo B abdominal ou exame CT para a presença de metástases distantes; (4) ultra-som endoluminal transretal ou exame MRI pélvico para determinar a dimensão e extensão da invasão local da lesão e metástases linfonodais.
A nossa experiência: a taxa de conformidade diagnóstica da ultra-sonografia endoluminal no diagnóstico da profundidade da infiltração do cancro rectal atingiu 79,3%, e a sensibilidade do diagnóstico das fases T1, T2, T3 e T4 foi de 100% 58,8% 87,5% e 83,3%, respectivamente; enquanto a sensibilidade e exactidão da ultra-sonografia endoluminal no diagnóstico da metástase dos gânglios linfáticos foi de 76,9% 75,0% e 75,9%, respectivamente; sugerindo que a ultra-sonografia endoluminal tem um efeito positivo na profundidade da infiltração do cancro rectal e da metástase dos gânglios linfáticos peri-intestinais. A sensibilidade e precisão da ultra-sonografia intracavitária no diagnóstico da metástase dos gânglios linfáticos no cancro rectal são 76,9%75,0% e 75,9% respectivamente.
A vantagem mais proeminente da ressonância magnética no estadiamento do cancro rectal é que pode descrever claramente a relação entre o tumor e o mesentério colorrectal e a fáscia circundante, pelo que a margem de ressecção circunferencial (MRC) determinada durante a cirurgia pode ser julgada a partir dela, A RM de alta resolução pode determinar com precisão a extensão da erradicação total do mesentério rectal, sugerindo assim que o cirurgião pode ter resíduos cirúrgicos residuais e individualizar o tratamento pré-operatório.
O modelo de tratamento multidisciplinar é a força motriz por detrás do tratamento individualizado
Que modalidade de tratamento é utilizada para cada paciente? A terapia neoadjuvante deve ser administrada primeiro? A neoadjuvant terapia é radioterapia ou radioterapia? Qual é a duração? Que dose de radiação? Que tipo de cirurgia é utilizada? A escolha da localização do estoma e possíveis estratégias de tratamento pós-operatório são questões individuais que não podem ser totalmente respondidas por um único cirurgião. A força motriz por detrás do tratamento individualizado é, portanto, a equipa multidisciplinar (MDT).
A MDT é um modelo de tratamento clínico no qual especialistas de duas ou mais disciplinas relacionadas, geralmente incluindo múltiplas disciplinas, formam um grupo relativamente fixo de especialistas para prestar aconselhamento sobre o tratamento de um órgão ou doença sistémica específica através de reuniões regulares a intervalos regulares. No Reino Unido, o NHS Cancer Plan incluiu a MDT para o cancro rectal no seu modelo de tratamento.
Sharma et al. acompanharam 253 cirurgiões colorrectais para avaliar a MDT utilizando um questionário. 96,5% dos cirurgiões consideraram a MDT benéfica para o tratamento de doentes com cancro rectal. O nosso estudo mostrou que a MDT melhorou significativamente a taxa de preservação do ânus (P=0,041) e de recorrência local (P=0,042) em doentes com cancro rectal de baixo grau (margem inferior do tumor <5 cm da extremidade anal), resultando numa melhoria significativa da sobrevivência em 5 anos (77,20% vs 69,80%, P=0,049).
IV. A cirurgia é uma parte importante do tratamento individualizado
De acordo com a avaliação pré-cirúrgica, são utilizados diferentes procedimentos cirúrgicos para tratar o cancro rectal. A segmentação do recto é importante para a selecção do procedimento cirúrgico para o cancro rectal, e o recto é dividido em três partes de acordo com a distância das diferentes partes do recto ao ânus: a parte inferior está a 3-6 cm do ânus, a parte média está a mais de 6-10 cm, e a parte superior está a mais de 10-15 cm. Esta classificação é clinicamente importante.
Em termos de estratégia de tratamento, a excisão mesorectal total padrão (TME) é necessária para os cancros rectal inferior e médio, mas a TME não é necessária para os cancros rectal superiores. Cirurgia directa.
O fornecimento de sangue ao recto deriva principalmente da artéria mesentérica inferior. O fornecimento de sangue ao recto inferior e médio deriva de um ramo da artéria ilíaca interna, conhecido como artéria rectal média, e de um ramo da artéria púbica interna ou do tronco anterior da artéria ilíaca interna, conhecido como artéria rectal inferior, que inerva a linha denteada superior e inferior e o canal anal. Na maioria das concepções dos cirurgiões, a cirurgia do cancro rectal deve ser realizada com uma ligadura alta. Uma ligadura alta significa que o tronco principal da artéria mesentérica inferior é ligado a partir da raiz da artéria mesentérica inferior.
Tradicionalmente, pensava-se que a alta ligadura era para assegurar a extensão da ressecção cirúrgica e a dissecção completa dos gânglios linfáticos; contudo, nos últimos anos, tem havido provas crescentes de que a alta ligadura não melhora a sobrevivência e o prognóstico, mas aumenta as complicações da cirurgia. Como resultado, nem a NCCN nem as directrizes ASCRS recomendam a ligadura alta como procedimento recomendado, enquanto a ligadura baixa, ou seja, a ligadura ao nível da origem da artéria rectal superior, é amplamente aceite e deve, portanto, ser realizada pelos cirurgiões de uma forma adequada à situação do paciente e que beneficiará o paciente, reduzindo ainda mais as lesões desnecessárias.
Actualmente, a ressecção cirúrgica radical do cancro rectal coloca mais ênfase na integridade do mesentério rectal e enfatiza a taxa negativa de CRM, uma vez que um CRM positivo é um factor reconhecido de alto risco de recidiva após a cirurgia.
V. Os testes genéticos são a base para uma terapia individualizada orientada
A terapêutica com alvos moleculares é direccionada para certas moléculas de assinatura sobreexpressas pelas células tumorais e seleccionar agentes de bloqueio direccionados, que podem efectivamente interferir com as vias de sinalização reguladas pelas moléculas de assinatura e estreitamente relacionadas com a tumorigenese, de modo a alcançar o efeito de inibição do crescimento tumoral e metástase, O surgimento de medicamentos específicos levou o tratamento do cancro rectal a uma nova fase, e o estudo aprofundado do mecanismo de acção dos medicamentos específicos fez avançar o processo de tratamento individualizado do cancro rectal.
O receptor do factor de crescimento epidérmico (EGFR), um membro da família de receptores ErbB, é expresso ou regulado em 60% a 80% dos cancros colorrectais; o seu ligando (EGF ou TGF-α) liga-se ao segmento extracelular do EGFR e dimeriza-o, levando à activação da tirosina quinase intracelular e a uma série de cascatas de transdução de sinal que promovem a proliferação celular. O Cetuximab é um anticorpo monoclonal IgG1 chimérico de rato humano que actua na via de sinalização do EGFR e tem uma afinidade muito maior para o EGFR do que o seu ligante natural.
Antes do cetuximab poder ser utilizado, os tumores devem ser testados para detectar mutações no gene K-ras, tornando-o o primeiro biomarcador que pode ser utilizado para seleccionar terapêuticas específicas para o cancro rectal. Actualmente, a detecção de mutações do gene K-ras tem-se concentrado nos códões 12 e 13.
Estudos demonstraram que pacientes com genes do tipo K-ras selvagem são melhor tratados com cetuximab em combinação com quimioterapia do que com tipos mutantes. Assim, os testes genéticos do tipo K-ras podem não só ajudar os médicos a compreender se existe uma mutação no gene K-ras, mas, mais importante ainda, podem ajudar a rastrear as pessoas para o tratamento do cetuximab, permitindo um tratamento individualizado do cancro rectal para alcançar um bom prognóstico, reduzindo significativamente os custos desnecessários e os efeitos adversos. Custos de tratamento e efeitos adversos
Acredita-se que à medida que mais e mais fármacos específicos se tornam disponíveis, os testes genéticos fornecerão uma base mais importante para o tratamento individualizado sob o conceito de tratamento padronizado.
Tal como a roda da história avança através da criação e resolução de contradições, o mesmo acontece com o desenvolvimento da medicina, onde o tratamento individualizado se desenvolve através da observação de um grande número de casos individualizados e em conformidade com os princípios da medicina baseada em provas. Estas normas são a garantia de um tratamento individualizado e orientam-no. As duas são transformadas pela prática e observação contínua e desenvolvem-se em conjunto.