Visão geral
心电信号向右心室传导时发生阻滞，QRS时间小于0.12秒
一般无症状，部分患者表现为乏力、气促、心绞痛等原发病症状
多由于风湿性心脏病、冠心病等器质性心脏病，右心负荷过重导致
健康人群一般无需治疗，合并其他严重心脏病者，以治疗原发病为主
Definição
O bloqueio incompleto do ramo direito é um tipo de arritmia em que há um bloqueio na condução do sinal eletrocardiográfico para o ventrículo direito, e o eletrocardiograma mostra um alargamento do tempo QRS, mas um tempo QRS inferior a 0,12 segundos, e a ausência de ondas Q nas derivações I, V5 e V6.
O bloqueio incompleto do ramo direito é uma manifestação do ECG por si só e geralmente se apresenta de forma assintomática. Quando o paciente tem uma doença cardíaca orgânica, pode apresentar principalmente sintomas da doença primária, como fraqueza, falta de ar, angina, etc. Quando o bloqueio incompleto está presente numa população saudável, é geralmente assintomático [1-2,5].
Classificação
Classificação de acordo com a presença ou não de sintomas significativos
O bloqueio incompleto do ramo direito típico é observado em pessoas com história de doença arterial coronária, hipertensão, doença cardíaca reumática, doença cardíaca congénita, defeito do septo atrial, etc., e requer tratamento ativo da doença primária para retardar a progressão da doença.
O bloqueio atípico incompleto de condução do ramo direito é comum em homens, atletas e outras pessoas saudáveis, e não requer tratamento e acompanhamento regular [3].
Morbidade
Não há dados precisos sobre a incidência do bloqueio incompleto do ramo direito, mas as estatísticas mostram que é mais comum em pessoas com cardiopatia orgânica, cardiopatia pulmonar ou embolia pulmonar.
No entanto, também pode ocorrer em homens, atletas e outras pessoas saudáveis [2-3,5].
Causas
Causas
Cardiopatia orgânica
São comuns a doença cardíaca reumática, a doença cardíaca congénita, a comunicação interauricular, a hipertensão, a doença arterial coronária, a cardiomiopatia, etc.
Sobrecarga do coração direito devido a várias doenças
Tais como embolia pulmonar, doença cardíaca pulmonar, etc. levam à sobrecarga cardíaca direita do coração.
Lesões médicas
Procedimentos intervencionistas, como ablação por cateter e cirurgia cardíaca, podem danificar o ramo direito, levando ao bloqueio incompleto do ramo direito.
Factores predisponentes
O tabagismo de longa duração pode causar doença pulmonar crónica, levando a uma ligeira hipertrofia ou dilatação do ventrículo direito, desencadeando assim um bloqueio incompleto do ramo direito [4].
Factores de risco
A síndrome de Lenergre é um fator de risco para o bloqueio incompleto do ramo direito, e os electrocardiogramas iniciais de doentes com síndrome de Lenergre mostram frequentemente bloqueio incompleto do ramo direito [3].
Sintomas
Principais sintomas
Sintomas clínicos
O bloqueio incompleto do ramo direito é uma manifestação do ECG em si e é assintomático. Quando combinado com doença cardíaca orgânica, os pacientes tendem a apresentar sintomas da doença primária, como fraqueza, falta de ar e angina de peito [1].
Complicações
Síndrome A. S.
O bloqueio incompleto do ramo direito pode levar a uma diminuição acentuada do débito cardíaco num curto espaço de tempo e causar a síndrome A-S, também conhecida como síndrome de isquémia cerebral cardiogénica.
As principais manifestações são síncope súbita, perda de consciência e convulsões, sendo a síncope súbita a manifestação mais proeminente [1].
Consulta
Departamento de Medicina
Medicina Cardiovascular
Quando o doente apresenta sintomas como fadiga e falta de ar, recomenda-se que consulte atempadamente o serviço de medicina interna cardiovascular.
Serviço de urgência
Quando o doente apresenta sintomas graves, como angina de peito, dor no peito, dispneia, etc., recomenda-se que se dirija imediatamente ao serviço de urgência.
Preparação do tratamento médico
Preparação da consulta médica: registo, preparação das informações, problemas comuns
Conselhos para procurar tratamento médico
Usar roupa larga e fácil de pôr e tirar para facilitar o ECG e o exame físico.
Lista de controlo da preparação
症状清单
Prestar especial atenção ao momento do início dos sintomas, aos sinais e sintomas especiais, etc.
Existem sintomas como fadiga, falta de ar, tonturas, etc.?
Tem angina, dores no peito, dispneia, etc.?
Qual a duração dos sintomas?
Existem factores de agravamento ou de atenuação dos sintomas acima referidos?
病史清单
Há antecedentes de doença cardíaca orgânica, como doença coronária, doença cardíaca reumática, defeito do septo atrial, cardiomiopatia, etc.?
Há antecedentes de embolia pulmonar, doença cardíaca pulmonar, etc.?
检查清单
Resultados dos exames efectuados nos últimos seis meses, que podem ser trazidos para o consultório médico
Exames imagiológicos: ecocardiograma, angiografia coronária, etc.
Exames laboratoriais: marcadores de lesão miocárdica, testes do péptido natriurético cerebral, etc.
Exames de especialidade cardíaca: eletrocardiograma
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se em
História clínica
O doente tem antecedentes de doença cardíaca orgânica, como doença arterial coronária, doença cardíaca reumática, cardiomiopatia e doença cardíaca congénita com defeito do septo atrial.
O doente tem uma história prévia de doença primária, como embolia pulmonar e doença cardíaca pulmonar.
Manifestações clínicas
临床症状
O bloqueio incompleto do ramo direito é uma manifestação do ECG por si só e é assintomático. Quando há comorbidade com doença cardíaca orgânica, o paciente tende a apresentar sintomas da doença primária, como mal-estar, falta de ar e angina pectoris.
体征
Na auscultação do exame físico, pode ser ouvido um som cardíaco em fracções de segundo e é mais proeminente quando o doente está a inspirar.
Testes laboratoriais
心肌标志物检查
Ajudam a compreender o estado do coração e a determinar se existe lesão do miocárdio.
Os marcadores do miocárdio em doentes com bloqueio incompleto do ramo direito, ou seja, a troponina I cardíaca ou os isoenzimas da creatina quinase cardíaca, estão normalmente dentro dos valores normais.
Imagiologia
超声心动图
Para compreender as lesões cardíacas, a fim de esclarecer a presença de lesões cardíacas orgânicas, como a doença arterial coronária, a doença cardíaca reumática e a doença cardíaca congénita.
A cardiopatia reumática, a cardiomiopatia, a cardiopatia congénita e a comunicação interauricular podem ser vistas como alterações anormais da estrutura cardíaca e anomalias óbvias da hemodinâmica.
冠脉造影
Ajuda a compreender o estado isquémico do coração e a definir melhor a causa da doença.
Se o doente tiver doença arterial coronária e outra doença cardíaca orgânica, pode mostrar claramente a deformidade da artéria coronária e a localização, grau e âmbito da lesão obstrutiva.
Beber mais água após o exame para promover a excreção do meio de contraste e evitar lesões renais. O doente deve fazer repouso adequado na cama; prestar atenção para observar se há infiltração de sangue e exsudado, hematoma, etc. no local.
Outros exames
心电图
A atividade eléctrica do coração é apresentada como uma curva de traçado no papel para determinar se existe alguma anomalia no ritmo cardíaco.
Pode clarificar o diagnóstico e excluir outras arritmias cardíacas.
Diagnóstico diferencial
O bloqueio incompleto do ramo direito precisa ser diferenciado do bloqueio completo do ramo direito e do bloqueio do ramo em fase de tempo.
Bloqueio completo do ramo direito
Semelhanças: ambos podem apresentar sintomas como fraqueza e falta de ar.
Diferenças:
完全性右束支传导阻滞心电图特点为QRS波时限≥0.12秒，Ⅰ、V5、V6导联S波增宽而有切迹，其时限＞0.04秒，心电图改变不同是二者主要鉴别点[1]。
不完全性右束支传导阻滞心电图特点为QRS波时间加宽但时限＜0.12秒，且R波幅较高大，I、V5、V6导联中无Q波，是一种异常的心电现象。
Bloqueio de ramo em fase temporal
Semelhanças: ambos podem apresentar sintomas como cansaço e falta de ar.
Diferenças:
时相性束支传导阻滞是由于室内传导系统的特性，心率过快或过慢时，束支传导系统复极不完全，可产生束支传导阻滞心电图图形，心率正常时消失，通常属正常心电现象。
不完全性右束支传导阻滞心电图特点为QRS波时间加宽但时限＜0.12秒，且R波幅较高大，I、V5、V6导联中无Q波，是一种异常的心电现象。
Tratamento
Objetivo do tratamento: eliminar os sintomas de desconforto físico.
Princípio do tratamento: as pessoas assintomáticas não necessitam de tratamento especial; as pessoas com doenças subjacentes tratam ativamente a doença primária.
Tratamento geral
Os doentes com doenças subjacentes necessitam de tratamento geral, que inclui principalmente as seguintes medidas:
Os doentes com doença cardíaca orgânica devem ser submetidos a monitorização electrocardiográfica, quando necessário, e observar atentamente o ritmo cardíaco, a frequência cardíaca, a pulsação, a pressão arterial e outros indicadores do doente.
Os doentes devem repousar na cama e tentar relaxar para não agravar a situação com nervosismo.
Os doentes com antecedentes de doença cardíaca pulmonar devem prevenir a infeção, reforçar a imunidade e submeter-se a oxigenoterapia ou utilizar um ventilador para manter uma troca gasosa eficaz.
Tratamento alopático
Se houver uma doença primária, os doentes com bloqueio incompleto do ramo direito têm de tratar ativamente a doença primária.
Se for causada por doença cardíaca coronária, pode ser tratada com fármacos hipolipemiantes, fármacos vasodilatadores, anticoagulantes, fármacos antiplaquetários e stents coronários.
Se a doença for causada por cardiopatia hipertensiva, pode ser tratada com medicamentos anti-hipertensivos.
Se for causada por doença cardíaca pulmonar, será tratada com medicamentos anti-hipertensores e estatinas e, em casos graves, será necessária cirurgia.
Prognóstico
Cura
O bloqueio incompleto do ramo direito geralmente não tem efeito significativo em pessoas saudáveis.
Os doentes não tratados com doença cardíaca orgânica comórbida, como a doença arterial coronária, podem levar a complicações graves, como a síndrome A.S. e a morte súbita cardíaca.
Os doentes com bloqueio incompleto do ramo direito sem doença cardíaca subjacente podem ser aliviados eficazmente com um tratamento agressivo e têm um bom prognóstico.
Os doentes com doença cardíaca subjacente combinada podem reduzir eficazmente a mortalidade com um tratamento agressivo.
Riscos
Os doentes com bloqueio incompleto do ramo direito que desenvolvem síndrome de S.A. tendem a morrer no prazo de um ano após o início da doença.
O bloqueio incompleto do ramo direito pode evoluir para um bloqueio completo do ramo direito, o que afectará a vida diária do doente e reduzirá a sua qualidade de vida.
Diário
Gestão diária
Gestão diária
Os doentes devem assegurar um descanso suficiente e evitar o excesso de trabalho.
Fazer exercício físico adequado para melhorar a condição física.
Manter um estado de espírito descontraído e feliz e evitar o stress mental excessivo.
Os doentes com pacemakers implantados devem evitar locais com excesso de ondas electromagnéticas para não afetar o funcionamento do pacemaker.
Gestão da dieta
Os tipos de alimentos devem ser diversificados e deve prestar-se atenção a uma dieta com baixo teor de gordura e de sal.
Os doentes devem tentar deixar de fumar e de beber álcool, e beber menos café e chá forte.
Coma mais alimentos que sejam bons para o coração, como milho, algas, sésamo preto, espinafres, etc.
Controlo da doença
Os doentes com doença cardíaca subjacente devem medir e registar diariamente a tensão arterial e a frequência do pulso.
Os doentes devem prestar atenção às alterações dos seus sintomas e procurar aconselhamento médico quando sentem desconforto, como tonturas, fadiga e falta de ar.
Acompanhamento
Os exames regulares podem ajudar a detetar o agravamento do bloqueio de condução e conduzir a um tratamento atempado.
Os doentes com bloqueio incompleto do ramo direito têm de seguir as instruções do médico para uma revisão atempada; os doentes com implantação de pacemaker têm de ser revistos 1, 3, 6 meses após a operação e, posteriormente, todos os anos.
Itens a serem verificados no momento da revisão: eletrocardiograma, ecocardiograma e assim por diante.
Prevenção
O bloqueio incompleto do ramo direito não tem medidas preventivas específicas, e sua ocorrência está relacionada a uma variedade de patologias primárias, que devem ser ativamente tratadas.
Os pacientes com história de doença cardíaca orgânica devem ser ativamente tratados para doenças cardíacas para evitar a deterioração.
Os doentes com doença cardíaca hipertensiva devem prestar atenção a uma dieta pobre em sal, deixar de fumar e de beber álcool e fazer exercício físico adequado para evitar o agravamento da doença.
参考文献
[1]
陈灏珠，林果为，王吉耀，等. 实用内科学[M]. 第15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[2]
廉婕，王鹏飞. 不完全性右束支传导阻滞对房间隔缺损的诊断价值[J]. 中国当代医药，2012，19(02)：26-27.
[3]
李运，徐鹤梅，冯珍珍. 健康年轻人不完全性右束支传导阻滞长期随访[J]. 中国心血管病研究，2008(08)：584-85.
[4]
杨丽华，伏忠阳，沈旭. 吸烟致不完全性右束支传导阻滞心电图分析[J]. 实用心电学杂志，2008(03)：208.
[5]
Floria M, Parteni N, Neagu A I, et al. Incomplete right bundle branch block: Challenges in electrocardiogram diagnosis[J]. Anatol J Cardiol,2021;25(6):380-84.
[6]
中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会心律学专业委员会．心血管植入型电子器械术后随访的专家共识(2020) [J]．中华心律失常学杂志，2020，24(6)：532-544.
[7]
中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 心动过缓和传导异常患者的评估与管理中国专家共识2020 [J] . 中华心律失常学杂志, 2021, 25(3) : 185-211.
[8]
KusumotoFM, SchoenfeldMH, BarrettC，et al. 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. Circulation，2019，140（8）：e382-e482.
[9]
中国医师协会心律学专业委员会, 中华医学会心电生理和起搏分会. 无导线起搏器临床应用中国专家共识(2022) [J] . 中华心律失常学杂志, 2022, 26(3) : 263-271.
[10]
陈新.临床心律失常学—电生理和治疗[M].1版.北京：人民卫生出版社，2000.
[11]
胡大一. 康复医学系列丛书：心脏康复[M]. 北京：人民卫生出版社，2018.
[12]
高润霖. 中华医学百科全书临床医学心血管病学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2017.