1. conceito
Uma síndrome de hipoxia parcial ou completa, redução ou suspensão do fluxo sanguíneo cerebral devido a várias causas, resultando em danos cerebrais e numa série de anomalias neuropsiquiátricas, é conhecida como encefalopatia hipóxica (HIE). Em casos graves, pode resultar numa deficiência neurológica permanente.
2. Etiologia
Não há grande diferença entre a encefalopatia isquémica e hipóxica e a encefalopatia hipóxica, cuja causa básica é a hipoxia. Está principalmente dividido em
(1) Hipoxia hipóxica: caracterizada por uma redução em CaO2 e uma diminuição em PaO2. É comumente visto na obstrução do tracto do assobio, enfisema, afogamento, paralisia muscular do assobio, inibição central do assobio, acidentes anestésicos, e doença de altitude.
(2) Hipoxia anémica: observada principalmente na perda maciça de sangue, anemia, carboxihemoglobinemia (envenenamento por monóxido de carbono), normohaemoglobinemia (envenenamento por ácido nicotínico, etc.).
(4) Hipoxia tóxica dos tecidos: causada pela perturbação dos processos de oxidação celular e pela incapacidade do tecido cerebral de utilizar o oxigénio do sangue, geralmente observada na toxicidade oxidativa, etc.
(5) Hipoxia devido ao consumo excessivo de oxigénio: tais como hipertermia ou convulsões.
3. patogénese
O cérebro é o órgão mais vulnerável do corpo e é mais sensível à isquemia e à hipoxia. A massa cerebral adulta representa apenas 2% do peso corporal, mas em repouso recebe 15% do volume de sangue cardíaco, e o consumo de oxigénio representa 20% do consumo total de oxigénio corporal; não há basicamente nenhuma reserva de oxigénio e de substrato nutritivo no tecido cerebral, uma vez que o fluxo sanguíneo cerebral pára, a reserva de oxigénio disponível é esgotada dentro de 10s, e o metabolismo aeróbio pára; 15s podem entrar em coma; 2-4 min de metabolismo anaeróbio também pára, e não é produzido mais ATP; 4-5 min de ATP está esgotado, e todas as reacções energéticas param; 4-4 min de ATP está esgotado, e todas as reacções energéticas param. Cessam todas as reacções de procura de energia; 4-6
Após 4-6 min, ocorrem danos irreversíveis nas células cerebrais.
(1) Alterações do fluxo sanguíneo cerebral: Na hipoxia e hipercapnia, a auto-regulação cerebrovascular é prejudicada e ocorre “fluxo sanguíneo cerebral passivo de pressão”.
(1) Em hipoxia suave ou crónica, o fluxo sanguíneo no corpo é redistribuído para assegurar o fornecimento de sangue ao coração e ao cérebro.
(ii) Durante a hipoxia prolongada, ocorre uma segunda redistribuição para assegurar um fluxo de sangue adequado para os gânglios basais, tronco cerebral, tálamo e cerebelo. Ischemia na região parsagital do córtex cerebral (a zona da bacia hidrográfica, a zona límbica das artérias cerebrais anterior, média e posterior) e a sua matéria branca subcutânea.
(3) A hipoxia grave causa perda de auto-regulação vascular e danos na matéria cinzenta profunda (área dos gânglios basais).
(2) Metabolismo energético alterado das células cerebrais: manifestado por.
(1) Metabolismo oxidativo deficiente: o metabolismo oxidativo intracelular é prejudicado na hipoxia, e só pode depender da enzimólise anaeróbica da glucose para produzir energia, enquanto produz grandes quantidades de ácido láctico, levando à acidose e edema cerebral.
②Calcium in-flow: A actividade da bomba de cálcio é enfraquecida em hipoxia, levando ao in-flow de cálcio. Quando a concentração intracelular de cálcio é demasiado elevada, as enzimas reguladas pelo cálcio são activadas, tais como fosfolipases, nucleases e proteases, produzindo uma série de danos celulares neuronais e efeitos destrutivos.
(iii) O papel dos radicais livres de oxigénio: durante a hipoxia e isquemia, o ATP é degradado, a adenosina é transformada em hipoxantina, e os radicais livres de oxigénio são gerados sob a acção da hipoxantina oxidase. Um grande número de radicais livres de oxigénio acumulam-se no corpo, danificando as membranas celulares, proteínas e ácidos nucleicos, resultando em danos na estrutura e função das células, e a estrutura e integridade da barreira hemato-encefálica é danificada, resultando em edema vasogénico cerebral.
④ Efeitos neurotóxicos dos aminoácidos excitatórios: o esgotamento da energia pode levar a um comprometimento da função da bomba de sódio, acumulação de iões de potássio extracelulares, despolarização sustentada das membranas celulares, libertação de grandes quantidades de aminoácidos excitatórios (glutamato) dos neurónios pré-sinápticos e activação excessiva dos receptores de glutamato pós-sinápticos, levando a uma série de reacções bioquímicas em cadeia e causando a morte neuronal retardada.
Morte neuronal retardada: A hipoxia e a isquemia podem causar dois tipos diferentes de morte celular, nomeadamente necrose e apoptose, que ocorrem várias horas após a hipoxia e a isquemia devido ao esgotamento agudo da energia, resultando em necrose celular.
4. manifestações clínicas
As manifestações clínicas não são específicas e podem incluir
① Distúrbios de consciência (excitação, sonolência, letargia).
② tónus muscular: normal, reduzido, flácido.
(iii) Apreensões.
(iv) Alterações pupilares: normais, dilatadas, estreitas, desiguais em tamanho, sem brilho ou sem reflexo de luz.
⑤ Curso e prognóstico: longa duração dos sintomas, mau prognóstico, alta taxa de mortalidade, e a maioria dos sobreviventes têm sequelas. Depende principalmente da velocidade, grau e duração da hipoxia. O denominador comum é a supressão generalizada da função do SNC, com desatenção, julgamento reduzido e incoordenação motora nas pessoas com ligeira inconsciência; nos casos graves, os sintomas são a perda de consciência, coma, estado vegetativo e morte cerebral.
Três fases clínicas de encefalopatia hipóxica aguda.
(1) Fase de coma agudo: as manifestações variam de acordo com o local e o grau de envolvimento.
(1) Danos na parte superior do tronco cerebral: síndrome de descerebrate: tonicidade extensora dos membros, dilatação moderada das pupilas e perda do reflexo à luz.
(ii) danos simultâneos no tronco cerebral superior e inferior: acentuado relaxamento muscular nos membros, perda dos reflexos da córnea e assobios irregulares. Normalmente dura de 1 a 2 semanas, sendo 3 a 7 dias os mais perigosos.
(2) Fase de estado decorativo: as funções subcortical e do tronco cerebral recuperam primeiro, enquanto que as funções corticais permanecem num estado de inibição. Não há actividade consciente, nem discurso, nem linguagem, nem movimento, nem expressão, incontinência de urina e fezes, nem resposta a assobios ou pressão de toque, nem movimentos voluntários, confiando na alimentação manual. O reflexo da luz está presente, o reflexo da córnea está presente e o reflexo da tosse está presente. No entanto, o paciente olha frequentemente com os olhos abertos. A maior parte das vezes desconhece o seu ambiente e a si próprio. Pode haver choro inconsciente e reacções defensivas, aumento do tónus muscular nas extremidades, flexão dos membros superiores e rotação interna dos membros inferiores, e um estado tónico descortical. Existe um ciclo sono-vigília distinto. Alguns entram em recuperação em 1 a 3 meses, alguns tornam-se persistentemente vegetativos (mais de 12 meses para traumas, mais de 3 meses para outros) e alguns morrem de complicações.
(3) Período de recuperação: regresso gradual da actividade consciente, reemergência da fala e melhoria gradual da inteligência. Alguns morrem de complicações e outros ficam com demência, paralisia de membros e outras sequelas.
5.Imaging- métodos de diagnóstico assistido para HIE
A RM é o método de imagem mais sensível para HIE e mostra edema difuso de matéria branca (edema citotóxico com edema vasogénico); hemorragia intracraniana; amolecimento da matéria branca cerebral; enfarte cerebral lobar: lesões axadrezadas com perda dos limites cinzentos e brancos.
6. diagnóstico
Não existem critérios de diagnóstico bem estabelecidos, mas pode ser feita referência aos critérios de diagnóstico da Pediatria, principalmente para excluir outras doenças que causam a etiologia da isquemia e da hipoxia.
7.Treatment
Princípios de tratamento: o tratamento etiológico é fundamental, a etiologia que causa a hipoxia deve ser rapidamente levantada; parando ainda mais a patofisiologia da hipoxia e a máxima protecção cerebral possível.
(1) Terapia de apoio.
Administração de oxigénio: assegurar PaO2 > 60-80 mmHg, evitar PaO2 demasiado alto ou PaCO2 demasiado baixo. A hiperventilação para baixar a pressão craniana é um dos métodos mais comuns de ressuscitação cerebral, mas até à data não há provas que sustentem que a hiperventilação melhore o prognóstico.
Ter o cuidado de manter a perfusão cerebral e sistémica do sangue para evitar a sobre ou sub-perfusão do cérebro. Manter a glicemia em níveis normais.
(2) Controlo do tratamento da epilepsia
(3) Tratamento do edema cerebral: o edema cerebral pode desenvolver-se dentro de horas após a hipoxia cerebral, atinge picos em 2-3 d e começa a diminuir após 5 d. Aplicar agentes desidratantes conforme apropriado, utilizando manitol, frutose de glicerol, diuréticos, albumina, etc., dependendo da situação.
(4) Tratamento subcrítico: As experiências com animais mostraram que o tratamento subcrítico pode reduzir os danos neurológicos, e quanto mais cedo começar a crioterapia e maior for a duração da reperfusão, mais pronunciado e duradouro será o efeito crioprotector. holzer
M et al. concluíram numa meta-análise de três ensaios clínicos aleatórios sobre hipotermia pós ressuscitação que as temperaturas subcoladas após a SCA melhoraram o prognóstico neurológico sem efeitos adversos significativos.
SCA não induzida por FV dentro e fora do hospital, e em pacientes que estavam inconscientes mas tinham uma tensão arterial satisfatória após a recuperação da circulação autonómica. A hipotermia induzida não é geralmente realizada em doentes com SCA devido a afogamento, hipotermia e hipotermia pós-ressuscitação.
Métodos: Aplicação intravenosa da combinação de hibernação; também através da colocação intravascular de cateteres de arrefecimento, injecção intravesical de soro de gelo, aplicação de cobertores de gelo, sacos de gelo, tampas de gelo, etc., para reduzir rapidamente a temperatura corporal do paciente para 32-34°C durante 12-24h.
(5) Protecção do cérebro: Podem ser aplicados antagonistas do cálcio, glutatião, gangliosides, etc. Os medicamentos chineses Chuanxiongzin e levotetrahidroximatina têm efeitos protectores contra lesões de isquemia-reperfusão cerebral e podem ser utilizados.
(6) Glucocorticoides: Actualmente, a aplicação rotineira de corticosteróides não é defendida para a reanimação cerebral após isquemia cerebral total. No passado, pensava-se que grandes doses de glicocorticóides podiam estabilizar a actividade das membranas celulares e lisossomas, melhorar a permeabilidade da barreira do fluido da crista hemato-encefálica e dos vasos cerebrais, e acelerar a dissipação do edema cerebral, pelo que eram comummente utilizados na ressuscitação cerebral. No entanto, um grande número de estudos controlados descobriu que os glicocorticóides tradicionais não melhoram o prognóstico da reanimação cerebral e podem agravar os danos isquémicos cerebrais aumentando o açúcar no sangue e aumentando a libertação de aminoácidos excitatórios.
(7) Oxigenoterapia hiperbárica: pode ser benéfica para melhorar o estado de consciência do paciente.