1. infecção viral
Os vírus são tanto um agente infeccioso como um alergénio, e são um factor importante para o desenvolvimento da asma.
(1) A infecção viral pode induzir a infiltração e activação de células inflamatórias, tais como eosinófilos nas vias aéreas, e aumentar a infiltração de células inflamatórias ao promover células epiteliais para exprimir quimiocinas, tais como RANTES e moléculas de adesão intercelular (ICAM)-1.
(2) Promove a libertação de mediadores inflamatórios a partir de células inflamatórias;
(3) Os vírus actuam como um alergénio para promover a síntese de IgE; (4) Danos directos às vias respiratórias devido a infecções virais respiratórias, perturbando a integridade do epitélio das vias aéreas e aumentando as hipóteses e a extensão da sensibilização das vias aéreas. Contudo, diferentes infecções virais podem ter diferentes incidências de asma.
O vírus sincicial respiratório (RSV) é o agente patogénico mais comum da bronquite capilar, sendo responsável por 50-70% dos casos e ocorrendo em bebés de 2-6 meses. a ramificação grosseira da infecção por RSV é a causa mais comum do primeiro sibilo em bebés e existe uma forte associação entre a ramificação grosseira e o desenvolvimento de sibilos e asma recorrentes em bebés e crianças. Os dados mostram que a probabilidade de sibilância recorrente e asma é significativamente aumentada nas crianças após RSV ramo cabeludo. Num grande estudo de acompanhamento a longo prazo realizado por Tuscon [5] nos EUA, crianças com infecção do tracto respiratório inferior por RSV precoce tiveram um aumento significativo de episódios persistentes de sibilância aos 6 anos de idade, mas estes episódios diminuíram com a idade e esta associação desapareceu aos 13 anos de idade; Sigurs N et al [6] seguiram crianças hospitalizadas com infecção do tracto respiratório inferior por RSV precoce (idade média de 4 meses) durante 7 anos. A prevalência cumulativa da asma foi de 30% e 3% (P<0,001) e a ocorrência cumulativa de sibilo foi de 68% e 34% (P<0,001) no grupo peludo e no grupo de controlo, respectivamente, após 7 anos. Um estudo de acompanhamento de 19 anos[7] mostrou que a prevalência da asma era de 30% no grupo peludo, em comparação com 11% no grupo de controlo. Outros vírus, tais como o vírus da parainfluenza e as tricomonas virais da gripe têm subsequentemente uma prevalência de asma semelhante à RSV.
O rinovírus (VR) é outro vírus que merece a nossa atenção clínica. Não só é o agente mais comum de infecções do tracto respiratório superior em crianças mais velhas e adultos, como há cada vez mais provas recentes de que o VR pode causar infecções do tracto respiratório inferior, incluindo a M. capitis na infância, e tem sido relatado que o VR é apenas o segundo a causar M. capitis aguda [8]. Num estudo comparando a asma após RSV e o ramo cabeludo do VR, a prevalência da asma foi de 60% no grupo VR em comparação com 10% no grupo do ramo cabeludo do VR num seguimento médio de 6 anos, sugerindo que a infecção por VR é mais susceptível de causar asma na infância do que a infecção por RSV, pelo que foi sugerido que o ramo cabeludo infectado por VR pode ser o primeiro sinal de asma [9].
Nos últimos anos, o parapneumovírus humano também foi considerado como um patogénico comum do ramo peludo, e et al [10] demonstraram que o parapneumovírus humano estava em segundo lugar após RSV na detecção de crianças hospitalizadas com menos de 2 anos de idade com infecções do tracto respiratório inferior em Espanha, mas a relação do parapneumovírus com ataques posteriores de sibilos e asma está pendente de acompanhamento a longo prazo mais tarde.
2. factores genéticos
A hereditariedade é um dos factores causais básicos no desenvolvimento da asma e uma influência importante na progressão dos ramos peludos para a asma. Se um dos pais sofrer de doenças alérgicas, 25-35% da descendência desenvolverá doenças alérgicas, e se ambos os pais sofrerem de doenças alérgicas, a probabilidade da descendência desenvolver doenças alérgicas aumenta para 40%-60%. Além disso, a doença parental em tenra idade está associada ao aparecimento precoce de sibilos nos descendentes. Segundo Tuscon nos EUA [5], um historial de asma ou ramo cabeludo nos pais antes dos 3 anos de idade é um factor de alto risco para o aparecimento precoce de infecções do tracto respiratório inferior nos seus descendentes (OR: 2,6; p<0,05). Dados de prevalência mostram também que as crianças com histórico familiar de alergia ou asma têm uma prevalência de 54% de asma aos 3 anos após a infecção com RSV Mao, o que é significativamente diferente do das crianças sem histórico familiar de RSV Mao [11], sugerindo alguma agregação familiar. Foram feitos alguns progressos na investigação genética, mas não existe um marcador genético fiável para prever a asma, e é necessária mais investigação.
3. atopia individual.
O estado alérgico (teste positivo de picada de alergia cutânea, aumento da IgE, aumento da eosinofilia periférica do sangue, etc.) ou um historial de dermatite atópica, eczema, conjuntivite atópica ou rinite alérgica na infância é um factor de risco elevado para o desenvolvimento da asma. As crianças com ramos peludos com estas manifestações são mais propensas a desenvolver asma mais tarde na vida.
Existe uma correlação entre a infecção por RSV e a constituição atópica, por um lado a infecção por RSV é mais provável de ocorrer em crianças com constituição atópica subjacente, um estudo[12] descobriu que em crianças com Mao Bronquite havia um baixo nível de IL-12 no sangue do cordão umbilical antes da infecção, uma diferença significativa em comparação com crianças que não desenvolveram Mao Bronquite (295 Vs 507 pg/ml, p=0,001), a IL-12 promove o TH0 a Desenvolvimento do TH1, com baixa IL-12 levando a uma função baixa de TH1 e uma resposta imunitária dominante TH2. Por outro lado, a infecção por RSV induz o desenvolvimento de atopia individual. Pala et al [13] descobriram que as crianças com infecção por RSV durante a infância tinham um microambiente local enriquecido com IL-4 aos 7-8 anos de idade, e que a IL-4 melhorava as respostas das células T ao RSV e a outros alergénios e aumentava a sensibilidade aos alergénios. Foi também relatado que foram realizados testes de picada de alergia cutânea e testes específicos de IgE aos 3 e 7 anos de idade em crianças do grupo peludo, e a sensibilidade ao alergénio foi significativamente mais elevada no grupo peludo do que no grupo de controlo.
4. anormalidades imunológicas
O sistema imunitário do recém-nascido normal ainda não está maduro e a imaturidade do sistema APC torna o mecanismo de selecção TH1 ineficaz. Durante a fase de apresentação do antigénio, a produção de IL-12 é mínima. A falta de estimuladores eficazes de diferenciação TH1 resulta numa resposta celular que favorece o Th2. Especialmente na primeira infância, se influenciada por factores ambientais (infecção viral ou estimulação alergénica), a resposta TH2/IgE pode ser perpetuada, fazendo com que a memória imunitária fique restrita à subpopulação TH2. Isto predispõe estes bebés a doenças alérgicas e à asma.
Não só existe um desequilíbrio na resposta imunitária TH1/TH2 nos ramos peludos RSV, como a infecção por RSV pode levar a um aumento da secreção de quimiocinas [14], tais como o aumento de RANTES e MIP-1α, IL-8, que têm efeitos quimiotáticos e activadores significativos nos linfócitos, eosinófilos, neutrófilos, etc. Os nossos estudos animais anteriores mostraram todos que RANTES, MIP-1α, IL-8 MIP-1α, IL-8 desempenham um papel importante na patogénese da asma [15, 16], assim a infecção por RSV promove a inflamação das vias aéreas e a hiper-responsividade das vias aéreas.
5. influências ambientais
O ambiente é outro importante factor que contribui para a progressão do ramo cabeludo para a asma. A inflamação infecciosa das vias respiratórias após infecção viral perturba a integridade do epitélio da mucosa das vias respiratórias e enfraquece as defesas contra alergénios e irritantes, aumentando a incidência e a extensão da sensibilização das vias respiratórias, o que pode levar ao desenvolvimento de atopia, particularmente em crianças imunodeprimidas. As crianças expostas a alergénios nos primeiros 2 anos de vida são mais susceptíveis de desenvolver asma na infância do que as expostas após 2 anos; e a redução profiláctica da exposição aos ácaros do pó da casa desde o nascimento pode reduzir a incidência de asma e alergia na idade escolar [17]. Os factores ambientais também actuam através de factores genéticos, com diferentes factores ambientais a influenciar a susceptibilidade genética à asma e às reacções alérgicas, aumentando ou diminuindo a epistasia dos genes de susceptibilidade.
O tabagismo passivo demonstrou ser um importante factor de desencadeamento da asma, e a história materna de tabagismo durante a gravidez e o tabagismo passivo após o nascimento está significativamente associado ao desenvolvimento da asma e de doenças alérgicas nos descendentes, particularmente como um factor de alto risco para o desenvolvimento de sibilo e asma nos 6 anos de idade [18]. A exposição a factores ambientais e outros factores relevantes durante a vida fetal e infantil desempenha, portanto, um papel fundamental no desenvolvimento da asma.
6. práticas de alimentação
A forma como as crianças são alimentadas também desempenha um papel importante no desenvolvimento de reacções alérgicas e de asma. A amamentação reduz a incidência de asma e doenças alérgicas mais tarde na vida. O leite humano contém um grande número de factores imunitários activos, tais como SIgA, lisozima activa e lactoferrina, que aumentam a capacidade do bebé de combater a doença. No entanto, foi recentemente relatado que este pode não ser o caso de mães e crianças atópicas. Wright et al [19] descobriram que a amamentação exclusiva durante 4 meses ou mais em bebés com atópicos (teste positivo da picada de alergénio cutâneo) e mães com histórico de asma aumentou a prevalência de asma aos 6 anos de idade (OR 8,7, 95% CI 3,4-22,2).
7. outros
Para além do acima referido, há muitos factores que podem influenciar a progressão dos ramos peludos para a asma. Por exemplo, a prematuridade e os bebés de baixo peso à nascença são eles próprios um factor de risco para as infecções virais, bem como para a promoção da atopia. Os bebés pré-puberais masculinos são também um factor de risco para o desenvolvimento da asma. Os bebés com função pulmonar baixa antes do início da doença são significativamente mais propensos a desenvolver doenças respiratórias inferiores crónicas após uma infecção viral. Um estudo prospectivo mostrou que aqueles com baixa função pulmonar dentro dos 3 anos de idade desenvolveram principalmente asma no início da idade adulta [20], pelo que os testes iniciais da função pulmonar podem prever, até certo ponto, o início da asma.
Preditores clínicos do desenvolvimento de sibilância para a asma em bebés e crianças
O ramo pós-lácteo pode causar sibilos recorrentes em bebés e crianças. De acordo com Tuscon nos EUA [5], existem três tipos clínicos principais de sibilos infantis Sibilo infantil transitório: a sibilância ocorre dentro dos 3 anos de idade, sem episódios de sibilância após os 3 anos de idade; sibilo não alérgico: a infecção do tracto respiratório inferior com sibilância ocorre dentro dos 3 anos de idade, com episódios de sibilância a continuar após os 3 anos de idade, também conhecido como sibilância persistente, com heterozigose presente neste tipo de criança, com aproximadamente 60% das crianças a desenvolver atopia até aos 6 anos de idade e 40% sem desenvolver atopia; sibilo alérgico: muitas crianças que desenvolvem asma alérgica têm o seu primeiro sibilo até aos 6 anos de idade. O seu primeiro sibilo aparece antes dos 6 anos de idade e pode ser dividido em 2 subtipos:
(1) Sibilo alérgico precoce, anteriormente conhecido como sibilo persistente, que ocorre dentro de 3 anos de idade.
(2) Sibilo alérgico de início tardio, anteriormente conhecido como sibilo de início tardio, que ocorre após os 3 anos de idade.
Se o sibilo que ocorre nos primeiros 3 anos de vida mais tarde se desenvolve para a asma, castro-rodriguez et al [21] analisaram seis parâmetros (frequência do sibilo, história de eczema, história parental de asma, rinite alérgica, eosinofilia, sibilo causado por sensação não supina) que estão mais facilmente disponíveis para os clínicos e propuseram uma avaliação dos preditores de asma, ver Quadro 1
Quadro 1: Indicadores clínicos de risco de asma
Indicadores primários
Indicadores secundários
1 Diagnóstico médico da asma parental
2 Diagnóstico médico de bebé com eczema
3 Diagnóstico médico de que o bebé tem rinite alérgica
4. sibilo causado por sensação de não-supino
5, EOS ≥ 4%
Preditor rigoroso: sibilância recorrente precoce (3 ou mais episódios de sibilância) com 1 de 2 indicadores principais ou 2 de 3 indicadores secundários
Previsor solto: episódios de sibilância precoce com 1 dos 2 indicadores principais ou 2 dos 3 indicadores secundários
As crianças com sibilância que conheceram os preditores de asma solta tinham 2,6-5,5 vezes mais probabilidade de desenvolver asma entre 6-13 anos de idade do que as que não o fizeram, com aproximadamente 59% de desenvolvimento da asma por idade escolar, enquanto as que conheceram os preditores rigorosos tinham 4,3-9,8 vezes mais probabilidade de desenvolver asma entre 6-13 anos de idade do que as que não o fizeram, com aproximadamente 76% de desenvolvimento da asma por idade escolar Em bebés com sibilos que não satisfazem estes rigorosos critérios preditivos, a hipótese de desenvolver asma é de <5%. Isto pode, portanto, ser utilizado clinicamente como um preditor do desenvolvimento da asma em bebés e crianças com sibilos. < p="">Em resumo, o desenvolvimento da asma após ramificação bruta é influenciado por uma série de factores, e o gráfico de Openshaw PJ et al [22] demonstra claramente esta ligação. Uma compreensão adequada das características diagnósticas da asma nos anos mais novos e a utilização de indicadores de antecipação da asma para avaliar crianças com sibilância e intervenção atempada em crianças em risco pode ajudar a parar o aparecimento da asma.