O cancro colorrectal é um dos tumores malignos com elevada incidência e mortalidade a nível mundial, com 1,02 milhões de incidências e quase 530.000 mortes por ano a nível mundial, enquanto que a incidência de cancro colorrectal na China ultrapassou a taxa mundial em duas vezes. A incidência de cancro colorrectal na China está a aumentar, enquanto que a incidência de cancro rectal e de baixo grau é mais elevada na China, e a tendência é mais jovem. A causa do cancro rectal ainda não é muito clara, e o seu desenvolvimento está relacionado com factores genéticos, hábitos alimentares, hábitos de vida e factores ambientais. Além disso, doenças benignas, tais como pólipos rectos e doenças inflamatórias intestinais malignas, são também factores de alto risco de cancro rectal. Portanto, comer mais alimentos à base de fibras alimentares, exercício moderado, e tratamento precoce de lesões benignas de alto risco, tais como a remoção precoce de pólipos por colonoscopia e tratamento de doenças inflamatórias intestinais, são importantes para a prevenção e tratamento do cancro rectal. Normalmente não há sintomas típicos na fase inicial do cancro rectal. O diagnóstico precoce é de grande importância para o tratamento do cancro rectal. Os principais sintomas incluem: 1. sintomas iniciais: alteração do hábito intestinal, fezes ensanguentadas, urgência, etc.; 2. exame do dedo rectal:
Uma massa dura e irregular pode ser palpada, o que é um meio importante de diagnóstico do cancro rectal. Cerca de 80% dos doentes com cancro rectal podem ser detectados através do exame do dedo rectal; 3. Teste de sangue oculto fecal: a hemorragia tumoral causa geralmente fezes com sangue e fezes negras. O teste ao sangue oculto fecal pode ajudar a diagnosticar o cancro rectal numa fase precoce; 4. colonoscopia das fibras: é o teste mais importante para esclarecer o diagnóstico do tumor. Uma vez o diagnóstico claro, a TC, RM e ultra-som rectal devem ser realizados para esclarecer melhor a fase local e metástase distante, e a PET-CT deve ser realizada para compreender a metástase sistémica, se necessário. O tratamento do cancro rectal é principalmente cirúrgico, complementado por quimioterapia, radioterapia e bioterapia. O tratamento cirúrgico está dividido em dois tipos: radical e paliativo. 1. cirurgia radical (1) Ressecção transabdominal combinada perineal (procedimento de Miles): a cirurgia clássica de cancro rectal baixo, aplicável a pacientes com cancro rectal a menos de 5cm do ânus. É necessária uma colostomia abdominal permanente (ânus artificial). É altamente radical e tem uma elevada taxa de cura, mas a operação é mais invasiva e a qualidade de vida do paciente é reduzida após a operação. (2) Ressecção pré-câncer rectal transabdominal (operação Dixon): adequado para doentes com cancro rectal a mais de 5 cm do ânus. Esta operação é menos invasiva e pode preservar o ânus, e o paciente tem uma alta qualidade de vida após a cirurgia, mas não é adequada para cirurgia de cancro rectal baixo. (3) Ressecção do cancro rectal com preservação do esfíncter anal: a ressecção do cancro rectal existente com preservação do esfíncter anal inclui anastomose por meio de anastomose por meio de embreagem, ressecção baixa transabdominal – anastomose de exenteração transanal, anastomose de exenteração transabdominal livre – anastomose de ressecção de arrasto transanal, e ressecção transabdominal transsacral, mas só é adequada para doentes com cancro rectal a mais de 3cm do ânus. 2) Cirurgia paliativa Se o cancro tiver metástase extensivamente e não puder ser curado, é possível a ressecção paliativa para aliviar a obstrução e reduzir a dor do paciente, fazendo uma ressecção limitada do segmento do intestino com o cancro, cosendo o recto distal e levando o cólon sigmóide para um estoma (operação de Hartman). Com a melhoria das capacidades cirúrgicas dos cirurgiões, este tipo de cirurgia é agora menos utilizado, sendo apenas utilizado temporariamente para cirurgia de emergência para aliviar obstruções, ou para cirurgia temporária na primeira fase da cirurgia encenada. Tratamento adjuvante A radioterapia e a quimioterapia têm um lugar importante no tratamento do cancro rectal. Actualmente, acredita-se que a radioterapia e quimioterapia pré-operatórias simultâneas podem ajudar a melhorar a taxa de ressecção cirúrgica, reduzir a taxa de recidiva pós-operatória e prolongar o tempo de sobrevivência pós-operatória do cancro rectal de grau baixo e médio com estadiamento local tardio. Além disso, a radioterapia adjuvante pós-operatória para cancro rectal em fase média a tardia é importante para reduzir a taxa de recorrência e prolongar o tempo de sobrevivência após a cirurgia. A terapia biológica, como tratamento adjuvante do cancro rectal quando outros tratamentos são ineficazes, ainda não foi amplamente implementada porque a sua eficácia clínica ainda tem de ser mais avaliada e o custo do tratamento é relativamente caro. (i) Detecção precoce do cancro rectal. As técnicas de rastreio não invasivas do cancro colorrectal, ou seja, o novo teste de fezes de metilação do ADN, têm uma taxa de detecção de 85% para o cancro do intestino (a taxa de detecção é próxima da da colonoscopia, o custo é apenas 60% do da colonoscopia, e é completamente indolor), com uma especificidade de 90%. (ii) Técnicas de preservação anal para cancro rectal baixo e cancro rectal ultra-baixo. O nosso hospital é o primeiro a realizar o tratamento pré-operatório neoadjuvante do cancro rectal para melhorar a taxa de preservação anal durante a cirurgia. O tratamento pré-operatório neoadjuvante pode reduzir o tamanho do tumor a vários graus, diminuir o grau de infiltração peri-cancerosa, aumentar a distância entre a borda inferior do tumor e a linha denteada, e controlar o cancro microscópico pré-operatório e as lesões subclínicas, conseguindo assim o efeito de redução da fase pré-operatória e aumentando a taxa de preservação anal. A ileostomia profiláctica reduz a incidência de fístulas anastomóticas pós-operatórias, e a colocação de um tubo anal mais grosso no ânus e sobre a anastomose reduz a incidência de estrictura anastomótica pós-operatória. Para o cancro super-rectal (tumor a menos de 3cm da linha anal), adoptámos a técnica de ressecção interctal (ISR) para melhorar ainda mais a taxa de preservação anal, e a distância mínima de preservação anal para o cancro super-rectal baixo excedeu 1,0cm da linha dentada (50% para o cancro rectal de 1,0cm na linha dentada e 70% para o cancro rectal de 2,0cm na linha dentada). O acompanhamento constatou que a taxa de sobrevivência e a taxa de recorrência local dos pacientes de preservação anal não se alterou significativamente, mas a qualidade de vida dos pacientes melhorou significativamente. (iii) A cirurgia de preservação da função “em três etapas”. A cirurgia do cancro rectal radical em “três etapas” com preservação do nervo autonómico pélvico “revelando o nervo – preservando a fáscia – protegendo o pericárdio” foi realizada no nosso hospital, tendo sido pioneiro no estabelecimento de um novo protocolo para a cirurgia de preservação da função do cancro rectal baixo. No primeiro passo, o plexo sacral e os nervos abdominais inferiores bilaterais (nervos ejaculatórios) são expostos, no segundo passo a fáscia profunda de pelo menos um lado da parede pélvica é preservada, e no terceiro passo o envelope da glândula vesicular seminal (fáscia Denonvilliers) é preservado sem separação anatómica. Estudos clínicos demonstraram que esta “abordagem em três etapas” melhora significativamente a taxa de preservação da função sexual e urinária após a cirurgia, assegurando tanto a cura cirúrgica radical como a melhoria da qualidade de vida dos pacientes após a cirurgia, mas sem um aumento significativo da taxa de recorrência local (d) Novas opções de tratamento para o cancro rectal obstrutivo. A adopção do novo protocolo de “colocação endoscópica de emergência do cateter para descompressão e ressecção electiva de uma fase” melhorou significativamente o prognóstico dos pacientes com cancro colorrectal obstrutivo e reduziu as complicações. Para o cancro rectal obstrutivo, defendemos
O procedimento de Hartmann pode ter em conta as vantagens da cirurgia tanto da fase I como da fase II, uma vez que permite a ressecção radical completa do cancro na fase I, superando as desvantagens da propagação do cancro, ao mesmo tempo que permite uma preparação adequada do intestino, melhorando a segurança da cirurgia e reduzindo a ocorrência de fístulas anastomóticas. A abordagem tradicional da “colostomia primeiro, anastomose segundo” é limitada à cirurgia de emergência quando o paciente se encontra em mau estado geral e não pode tolerar uma cirurgia prolongada. Estudos demonstraram que a artéria hepática pré-operatória combinada com a quimioterapia de infusão arterial regional é segura e eficaz, e pode reduzir significativamente a incidência de metástases hepáticas pós-operatórias no cancro colorrectal de fase III e prolongar a sobrevivência dos pacientes. (v) Nova estratégia de prevenção de metástases hepáticas no cancro rectal. A artéria hepática pré-operatória combinada com quimioterapia de infusão arterial regional (PHRAIC) pode prevenir eficazmente a ocorrência de metástases hepáticas após cirurgia radical do cancro colorrectal. O regime baseia-se principalmente na artéria hepática pré-operatória combinada com quimioterapia de infusão arterial regional (fluorodeoxiuridina + mitomicina + oxaliplatina) 7 d antes da cirurgia. (vi) Modelo multidisciplinar de cuidados. O cancro rectal não é uma única doença especializada, mas um grupo de doenças que envolvem múltiplas disciplinas, portanto, o modo de diagnóstico e tratamento do cancro rectal também precisa de mudar gradualmente de um único tratamento cirúrgico para um tratamento multidisciplinar abrangente baseado principalmente no tratamento cirúrgico. No processo de padronização do diagnóstico e tratamento do cancro rectal, criámos um centro de diagnóstico e tratamento do cancro rectal, que irá, em primeiro lugar, rastrear os pacientes do grupo de alto risco, depois fazer biópsias suficientes do tecido tumoral do departamento de endoscopia gastrointestinal, fazer um diagnóstico patológico claro pelos patologistas, combinar com o departamento de imagiologia para avaliar a fase clínica dos pacientes, e dar as características genéticas ou epigenéticas dos pacientes pelo departamento de diagnóstico molecular. A estratégia de tratamento é então discutida pelos cirurgiões colorectal e anal, quimioterapeutas e radioterapeutas numa base individual, e os resultados do tratamento são acompanhados regularmente.