I. Visão Geral
O cancro pancreático é um tumor pancreático comum com um elevado grau de malignidade, e a sua incidência tem vindo a aumentar nos últimos anos, a nível interno e externo. Mais de metade dos cancros pancreáticos estão localizados na cabeça do pâncreas, e cerca de 90% são adenocarcinomas ductais originários do epitélio das condutas.
A fim de padronizar ainda mais a prática do tratamento do cancro do pâncreas na China, melhorar o nível de tratamento do cancro do pâncreas nas instituições médicas, melhorar o prognóstico dos doentes com cancro do pâncreas, e garantir a qualidade médica e a segurança médica, esta norma é formulada.
Técnicas e aplicações de diagnóstico
(I) Factores de alto risco
Velhice, historial de tabagismo, dieta rica em gordura e índice de massa corporal excessivo são factores de risco de cancro pancreático. A exposição a produtos químicos como a beta-naftilamina e a benzidina pode levar a um aumento da incidência.
(II) Manifestações clínicas
1. a maioria dos doentes com cancro do pâncreas carece de sintomas específicos e, inicialmente, apresenta apenas desconforto abdominal superior e dores vagas, que podem ser facilmente confundidas com outras doenças do sistema digestivo. Quando os doentes desenvolvem dor na parte inferior das costas, o tumor invade o plexo retroperitoneal, o que é uma manifestação tardia de fase.
2. 80-90% dos doentes com cancro do pâncreas têm perdas e perda de peso na fase inicial da doença.
3. sintomas como indigestão, vómitos e diarreia aparecem frequentemente.
4.Patients acima dos 40 anos de idade com qualquer uma das seguintes manifestações deve ser altamente suspeito de cancro pancreático, e ainda mais se o paciente for fumador.
(1) Icterícia obstrutiva de origem desconhecida.
(2) Perda de peso recente e inexplicável de >10%.
(3) Dores epigástricas ou lombares recentes e inexplicáveis.
(4) Recente início de dispepsia vaga e inexplicada com endoscopia normal.
(5) Súbito aparecimento da diabetes sem factores predisponentes, por exemplo, história familiar, obesidade.
(6) Início súbito de esteatorreia inexplicada.
(7) Episódios de pancreatite espontânea.
(3) Exame físico
Os doentes com cancro do pâncreas carecem de sinais físicos específicos na fase inicial da lesão, e a maioria deles encontra-se na fase progressiva ou avançada quando os sinais aparecem.
2. icterícia. A icterícia é um sinal físico comum aos doentes com cancro da cabeça do pâncreas, que se manifesta como amarelecimento da pele e das mucosas em todo o corpo, branqueamento das fezes, amarelecimento da urina e prurido da pele.
3. nódulos abdominais. Os doentes com cancro pancreático com massas abdominais palpáveis encontram-se na sua maioria em fases avançadas e raramente podem ser removidos por cirurgia radical.
(IV) Exame de imagem
Ecografia do tipo 1.B: É a primeira escolha para o diagnóstico do cancro do pâncreas. Caracteriza-se pela fácil operação, não invasiva, não radioactiva, observação multi-eixo, e pode mostrar melhor a estrutura interna do pâncreas, a presença ou ausência de obstrução da via biliar, o local da obstrução e a causa da obstrução. A limitação é que o campo de visão é pequeno e afectado pelo gás no estômago e no tracto intestinal e pelo tamanho do corpo, pelo que é por vezes difícil observar o pâncreas, especialmente a cauda do pâncreas.
2.CT exame: É o melhor método de exame por imagem não invasivo para examinar o pâncreas, utilizado principalmente para o diagnóstico e estadiamento do cancro pancreático. O exame simples pode mostrar o tamanho e a localização da lesão, mas não pode diagnosticar com precisão a lesão pancreática qualitativamente, e a relação entre o tumor e as estruturas circundantes é pobre. O scan melhorado pode mostrar melhor o tamanho, localização, morfologia, estrutura interna e relação com as estruturas circundantes da massa pancreática. Pode determinar com precisão se existem metástases hepáticas e mostrar gânglios linfáticos aumentados.
3.MRI e exame de ressonância magnética pancreático-mobiliar (MRCP): não é utilizado como primeira escolha para o diagnóstico do cancro pancreático, mas quando os doentes são alérgicos ao contraste aumentado por TC, a RM pode ser utilizada em vez da TC para diagnóstico e estadiamento clínico; além disso, a RMCP tem vantagens óbvias para a presença ou ausência de obstrução do tracto biliar, o local da obstrução e a causa da obstrução, e é segura em comparação com a ERCP e PTC, e para o cancro da cabeça do pâncreas O MR pode ser utilizado como um suplemento útil ao TAC.
4. imagens do tracto gastrointestinal superior: só pode mostrar sinais indirectos causados pela compressão e invasão do tracto gastrointestinal por alguns cancros pancreáticos avançados e não é específico. Foi agora substituída por imagens de corte transversal.
(E) Exame imunobioquímico do sangue
1) Exame bioquímico do sangue: Não há alterações bioquímicas específicas do sangue na fase inicial, mas a obstrução do canal biliar pelo tumor pode causar um aumento da bilirrubina sanguínea, acompanhada de alterações enzimáticas como a grelina e a transaminase oxalácea glutâmica. Quarenta por cento dos doentes com cancro do pâncreas apresentam níveis elevados de açúcar no sangue e tolerância anormal à glicose.
2. testes de marcadores tumorais no sangue: CEA e CA19-9 são elevados no soro do cancro pancreático.
(vi) Diagnóstico histopatológico e citológico
O exame histopatológico ou citológico pode determinar o diagnóstico de cancro pancreático. Isto pode ser obtido por aspiração citológica pré-operatória/intra-operatória, biopsia, ou encaminhamento para um hospital de nível superior com instalações adequadas para aspiração/biopsia endoscópica por ultra-sons.
(vii) Diagnóstico diferencial do cancro pancreático
1. pancreatite crónica.
A pancreatite crónica é uma lesão fibrótica progressiva e extensa recorrente do pâncreas, resultando em estrangulamento e obstrução do ducto pancreático, drenagem obstruída do sumo pancreático e dilatação do ducto pancreático. As principais manifestações são dores abdominais, náuseas, vómitos e febre. As manifestações clínicas do cancro pancreático e do cancro pancreático incluem desconforto abdominal superior, dispepsia, diarreia, perda de apetite, perda de peso, etc. Os dois distinguem-se da seguinte forma.
(1) A pancreatite crónica tem um início lento, uma longa história, frequentemente recorrente, e os ataques agudos podem apresentar-se com sangue e amilase urinária elevados e raramente com icterícia.
(2) O exame CT do tórax mostra contornos irregulares do pâncreas, elevação nodular e densidade desigual do parênquima pancreático.
(3) A película simples do abdómen e o exame CT da zona pancreática com manchas calcificadas em doentes com pancreatite crónica podem ajudar no diagnóstico.
2.Pot cancro do ventre.
O carcinoma jugular ocorre na confluência do canal biliar comum e do canal pancreático. A icterícia é o sintoma mais comum e pode aparecer no início do desenvolvimento do tumor. A diferenciação é a seguinte.
(1) Uma icterícia intermitente pode ocorrer devido a necrose e descolamento do tumor.
(2) A angiografia de hipotensão duodenal pode mostrar um defeito de enchimento na papila duodenal e um “sinal bilateral” de destruição da mucosa.
(3) Ultra-sons, TAC, RMN e CPRE podem mostrar condutas pancreáticas e biliares dilatadas, baixa obstrução biliar, “sinal de duplas condutas” e lesões ocupantes no abdómen jugular.
3. adenoma cístico do pâncreas e adenocarcinoma cístico.
Os tumores císticos do pâncreas são clinicamente raros e ocorrem principalmente em pacientes do sexo feminino. Os sintomas clínicos, imagiologia, tratamento e prognóstico são diferentes dos do cancro pancreático. O ultra-som e a TAC podem mostrar lesões císticas no pâncreas com cavidade cística regular, enquanto que as lesões císticas e a cavidade cística irregular só aparecem quando o centro do pâncreas é necrótico.
4. outros.
Isto inclui algumas lesões pancreáticas raras, que são mais difíceis de diagnosticar clinicamente.
Classificação e encenação do cancro pancreático
(1) Tipos histológicos de cancro pancreático
Consultar a Classificação Histológica do Cancro Pancreático da OMS de 2006 (Anexo 1).
(II) Encenação do cancro pancreático
IV. Tratamento
(I) Princípios de tratamento
O tratamento do cancro pancreático inclui principalmente a cirurgia, radioterapia, quimioterapia e terapia intervencionista. O tratamento abrangente é a base do tratamento para qualquer fase do cancro do pâncreas, mas cada caso deve ser tratado individualmente, de acordo com a condição física, localização do tumor, extensão da invasão, icterícia e nível de função hepática e renal dos diferentes pacientes, os métodos de tratamento existentes devem ser aplicados de forma planeada e razoável, de modo a maximizar a cura, controlar o tumor, reduzir as complicações e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Para pacientes a serem tratados com radioterapia ou quimioterapia, deve ser realizado um Karnofsky (Anexo 2) ou uma pontuação ECOG (Anexo 3).
(II) Tratamento cirúrgico
1. princípios do tratamento cirúrgico
A ressecção cirúrgica é o melhor tratamento para pacientes com cancro do pâncreas. No entanto, mais de 80% dos pacientes com cancro do pâncreas são perdidos para cirurgia devido à fase tardia da doença, e a cirurgia para estes pacientes não melhora a taxa de sobrevivência dos pacientes. Por conseguinte, antes de tratar os pacientes, devem ser completadas as imagens necessárias e a avaliação do seu estado geral. Uma equipa de tratamento multidisciplinar, incluindo imagens diagnósticas, quimioterapia e radioterapia, tendo a cirurgia abdominal como foco principal, deve determinar a ressecabilidade do tumor e desenvolver um plano de tratamento específico. Os seguintes princípios devem ser seguidos durante a cirurgia.
(1) Princípio sem tumor: incluindo o princípio do não contacto tumoral, o princípio da ressecção total do tumor e o bloqueio dos vasos de abastecimento de tumores.
(2) Extensão adequada da ressecção: a extensão da pancreaticoduodenectomia inclui 1/2-1/3 do estômago distal, a parte inferior do ducto biliar comum e/ou vesícula biliar, a margem incisional da cabeça do pâncreas à esquerda da veia mesentérica superior/3cm do tumor, todo o duodeno, e 15cm do segmento proximal do jejuno; ressecção adequada da fáscia anterior ao pâncreas e do tecido mole posterior ao pâncreas. Tecido na região das leptomeninges e retorno do fluido linfático local, o plexo na região. Tecido conjuntivo solto em torno de grandes vasos sanguíneos, etc.
(3) Margens de incisão seguras: a ressecção pancreáticaoduodenal para o cancro da cabeça do pâncreas requer atenção a seis margens de incisão, incluindo o pâncreas (pescoço pancreático), ducto biliar comum (ducto hepático comum), estômago, duodeno, retroperitoneu (que se refere à depuração esquelética da artéria mesentérica superior), e outras margens de incisão de tecidos moles (como o retropancreático), entre as quais a margem de incisão do pâncreas deve ser superior a 3 cm. Para assegurar margens de incisão suficientes, o exame patológico congelado das margens de incisão pode ser realizado durante a cirurgia.
(4) Dissecção dos gânglios linfáticos: o exame histológico ideal deve incluir pelo menos 10 gânglios linfáticos. Se houver menos de 10 gânglios linfáticos, o grau N deve ser pN1 em vez de pN0 apesar da patologia negativa. áreas peri-pancreáticas incluindo gânglios linfáticos em torno da aorta abdominal. metástase nos gânglios linfáticos para-aórticos é uma causa de recidiva pós-operatória.
2. redução do amarelamento pré-operatório
(1) O principal objectivo da redução do amarelamento pré-operatório é aliviar sintomas como prurido e colangite, bem como melhorar a função hepática e reduzir a mortalidade operatória.
(2) Para pacientes com sintomas graves, febre, sepsis e colangite séptica, a redução do amarelamento pré-operatório é viável.
(3) O amarelecimento pode ser reduzido por drenagem e/ou stent ou, se não estiver disponível, por colecistostomia.
(4) Geralmente, 2 semanas após a redução, a bilirrubina deve ser reduzida em mais de metade do valor inicial, a função hepática deve ser restaurada e a temperatura corporal e o hemograma devem ser normais.
3) Indicações para a ressecção cirúrgica radical
(1) Idade <75 anos e em bom estado geral.
(2) Câncer pancreático com fase clínica II ou inferior.
(3) Sem metástase hepática e sem ascite.
(4) A exploração intra-operatória do cancro estava confinada ao pâncreas e não invadiu vasos importantes como a veia porta mesentérica e a veia mesentérica superior.
(5) Sem propagação distante ou metástase.
4.Surgical abordagem
(1) A pancreaticoduodenectomia é viável se o tumor estiver localizado na cabeça e pescoço do pâncreas.
(2) Se o tumor estiver localizado na cauda do corpo pancreático, a cauda do corpo pancreático mais a esplenectomia pode ser realizada.
(3) Se o tumor for grande e o âmbito incluir a cabeça, pescoço e corpo do pâncreas, pode ser realizada uma pancreatectomia total.
5. técnica de anastomose do coto de ressecção pós-pancreática
O objectivo da gestão do coto de ressecção pós-pancreática é evitar fugas pancreáticas.
6. questões de cirurgia paliativa
Para pacientes com cancro pancreático pré-operatório inconectável, se a icterícia e a obstrução gastrointestinal também estiverem presentes, a cirurgia paliativa é viável se as condições sistémicas o permitirem, e a anastomose biliar e gastrointestinal pode ser realizada.
7. gestão de complicações e princípios de tratamento
(1) Hemorragia pós-operatória: A hemorragia pós-operatória é aguda dentro de 24 horas após a cirurgia e atrasada para além de 24 horas. Inclui principalmente hemorragia abdominal e hemorragia gastrointestinal.
(1) Hemorragia abdominal: principalmente devido a hemostasia intra-operatória incompleta, a ilusão de hemostasia no ponto de hemorragia no estado hipotenso intra-operatório ou a desalojação do fio de ligadura ou a desalojação da crosta de electrocoagulação, inspecção insuficiente antes de fechar o abdómen, e a desordem do mecanismo de coagulação é também uma das causas de hemorragia. Os principais métodos de prevenção e tratamento são a hemostasia fechada durante a cirurgia, o exame cuidadoso antes de fechar o abdómen, a sutura de vasos importantes e a correcção pré-operatória da coagulação. Quando ocorre hemorragia abdominal, deve ser-lhe dada grande importância. Pequenas quantidades podem ser observadas por hemostasia e transfusão, enquanto que grandes quantidades podem ser corrigidas com perturbações microcirculatórias e hemostasia cirúrgica o mais rapidamente possível.
② Hemorragia gastrointestinal: úlcera de stress, que ocorre na sua maioria mais de 3 dias após a cirurgia. A principal prevenção e controlo é corrigir o estado nutricional do paciente antes da cirurgia, para minimizar o golpe da cirurgia e anestesia, o tratamento é principalmente o tratamento conservador, a aplicação de drogas hemostáticas, supressão de ácidos, descompressão gastrointestinal, pode ser injectado através do tubo gástrico, lavagem gástrica renal salina positiva, mas também por gastroscopia para parar a hemorragia, a embolização angiográfica para parar a hemorragia, por inválido conservador pode ser o tratamento cirúrgico.
(2) Fístula pancreática: Qualquer pessoa que ainda esteja a drenar fluido contendo amilase 7 dias após a cirurgia deve ser considerada para uma possível fístula pancreática, o critério de JohnsHopkins é que o teor de enzimas pancreáticas no fluido de drenagem abdominal seja superior a 3 vezes o valor sérico e que a drenagem diária seja superior a 50 ml. A gestão da fístula pancreática é principalmente a drenagem adequada e o apoio nutricional.
(3) Gastroparese.
(1) Não existem critérios uniformes para a gastroparese, e os critérios de diagnóstico comummente utilizados são confirmados pelo exame de que não há obstrução do tracto de saída gástrico; fluido gástrico >800ml/d durante mais de 10 dias; nenhuma anomalia significativa no equilíbrio água-electrolito e ácido-base; nenhuma doença subjacente que cause fraqueza gástrica; e nenhum uso de fármacos de contracção muscular lisa.
②Diagnosis baseia-se principalmente na história, sintomas e sinais, imagem gastrointestinal, gastroscopia e outros exames.
③Treatment de gastroparese é principalmente uma descompressão gastrointestinal adequada, psicoterapia nutricional reforçada ou terapia de sugestão psicológica; aplicação de medicamentos de motilidade gastrointestinal; tratamento de perturbações subjacentes e distúrbios do metabolismo nutricional; a gastroscopia pode ser tentada, a inflação rápida repetida no estômago para expulsão, e o tratamento pode ser repetido durante 2-3 dias.