A criança, do sexo feminino, com 5 anos e 6 meses de idade, foi internada no hospital a 24 de Março de 2008.
I. À admissão, os pais queixaram-se de terem encontrado nódulos duros nos seus seios bilaterais durante 24 dias.
II. História
O desenvolvimento dos seios é um sinal superficial do desenvolvimento das características sexuais secundárias da fêmea e, portanto, o desenvolvimento dos seios indica o início da puberdade. O início prematuro do desenvolvimento sexual é referido como puberdade precoce. A puberdade precoce divide-se em puberdade precoce central e puberdade precoce periférica, também conhecida como verdadeira puberdade precoce e pseudo puberdade precoce. Para a ginecomastia, a puberdade precoce central, ou verdadeira puberdade precoce, é o foco principal. A história médica deve concentrar-se no momento do início do desenvolvimento sexual, nos sintomas que o acompanham e nos estímulos. Li Wenjing, Centro de Metabolismo Genético Endócrino, Hospital Infantil de Pequim
(a) O conteúdo e o objectivo de mais interrogações.
1. o momento do aparecimento de características sexuais secundárias, tão precisas quanto possível.
2. a velocidade do desenvolvimento mamário, se há um aumento da descarga vulvar, o aparecimento de pêlos pubianos e axilares, e se houve hemorragia vaginal, a fim de compreender o processo de desenvolvimento sexual.
3. qualquer história de exposição ao estrogénio, como pílulas anticoncepcionais, cosméticos contendo estrogénio, produtos de saúde ou alimentos, a fim de o distinguir da pseudo-precocepção da puberdade causada por drogas exógenas.
4. a presença de sintomas neurológicos tais como dores de cabeça e vómitos pode ser usada para diferenciar a puberdade precoce central devido à patologia do sistema nervoso central.
5. se existem hábitos alimentares especiais, tais como beber grandes quantidades de leite ou iogurte diariamente, preferir alimentos fritos, especialmente frango frito, ou comer determinadas bebidas. Observa-se actualmente que os alimentos fritos, e a contaminação com estrogénio nos alimentos, podem estar associados à puberdade precoce.
6. o momento do desenvolvimento pubertário dos pais é utilizado para identificar a puberdade precoce familiar. As mães podem ser questionadas sobre a altura do seu primeiro período menstrual, enquanto que os pais podem ser questionados sobre a altura da sua batida puberal.
7) A altura dos pais, que determina a altura genética da criança, é uma referência importante para o tratamento desta doença.
(ii) Solicitação de resultados (historial médico).
Vinte e quatro dias antes da admissão, a mãe da criança notou nódulos duros de aproximadamente 1,0 cm x 1,0 cm em ambos os seios com sensibilidade e descarga branca da vulva, que não foram levados a sério e tratados pela família. Vinte dias antes da admissão, a criança continuou a queixar-se de sensibilidade mamária, por isso foi ao nosso ambulatório e fez uma ecografia do útero e dos ovários: o útero era maior do que o de uma criança da mesma idade, e um folículo de 0,4cm e dois folículos de 0,5cm foram vistos nos ovários. Hormonas sexuais: FSH: 0,4mIU/ml, LH: 0,4mIU/ml, E2: 7,2pg/ml, testosterona: <2ng/dl, prolactina pituitária: 4,1ng/ml, progesterona: 0,2ng/ml. 5 Factores A: T3: 212ng/dl, T4: 9,3ug/dl, FT3: 6,1pmol/L, FT4: 15,7pmol/L. A criança foi admitida na clínica com "causa do desenvolvimento mamário a ser investigada".
Negou qualquer história de uso indevido de contraceptivos e tem tomado proteínas em pó, multivitaminas e outros medicamentos nutricionais desde Setembro passado. Ela é comedora de carne e não gosta de vegetais.
Estado neonatal: parto completo, sem história de angústia intra-uterina ou asfixia pós-natal.
Ele está de boa saúde durante o período neonatal. O seu desenvolvimento intelectual é o mesmo que o de uma criança normal da mesma idade. Encontra-se actualmente no percentil 75 para altura e entre o percentil 50 e 75 para peso para a mesma idade e sexo.
O pai tem 175 cm de altura e os detalhes do seu desenvolvimento pubertário não são conhecidos.
A mãe tem 160 cm de altura e tem o seu primeiro período menstrual por volta dos 13 anos de idade, sem historial de desenvolvimento mamário precoce.
Análise dos resultados (história): ① Primeiro, o desenvolvimento dos seios sugere o início do desenvolvimento puberal; existem medicamentos nutricionais tais como proteínas em pó e multivitaminas. A história do consumo de carne mas não de vegetais sugere a presença de factores nutricionais que promovem o desenvolvimento gonadal. O aumento da descarga vulvar sugere a influência do aumento dos níveis de estrogénio nos órgãos reprodutivos internos; (3) a ecografia mostra folículos com diâmetro >0,4 cm nos ovários, sugerindo uma tendência para desenvolver células germinativas; (4) a função da tiróide é normal, pelo que a presença de puberdade precoce devido ao hipotiroidismo pode ser excluída; (6) o crescimento puberal é um sinal importante do desenvolvimento puberal, e esta criança pode estar numa fase inicial do desenvolvimento puberal e precisa de ser observada para o crescimento. (7) Sem sintomas tais como dor de cabeça ou vómitos. (7) A ausência de sintomas como dores de cabeça e vómitos pode excluir preliminarmente a puberdade precoce devido a lesões intracranianas; (8) A ausência de um historial de abuso de drogas pode excluir a puberdade precoce devido a drogas exógenas; (9) As proteínas em pó e nutrientes podem ter um efeito estimulante no desenvolvimento puberal; (10) A altura dos pais determina a altura do alvo genético da criança e está relacionada com a eficácia do tratamento da criança.
Exame físico
(i) Conteúdos e objectivos do exame físico preliminar.
Altura, descrição do desenvolvimento do peito, pêlos púbicos e axilares (de acordo com a encenação de Tanner), presença ou ausência de manchas de café de leite na pele.
(ii) Conclusões do exame físico.
Peso 19 kg Comprimento 112 cm Altura entre o percentil 50 e 75 para a mesma idade e sexo.
O exame físico mostra que a criança está bem nutrida e bem proporcionada. A pele e as mucosas do corpo não apresentam erupções cutâneas, não apresentam manchas de hemorragia, não apresentam manchas de café com leite, boa elasticidade da pele e uma forma normal do crânio. Não há alargamento da glândula tiróide bilateralmente.
O tórax bilateral é simétrico, sem deformidade, desenvolvimento mamário Fase de Tanner II, núcleos mamários bilaterais são cerca de 1,0cm x 1,0cm, a aréola é escurecida, o peito é macio ao toque, sem nódulos ou massas; sem pêlos axilares, Fase de Tanner I. Os sons respiratórios em ambos os pulmões são claros, os sons cardíacos são fortes e rítmicos, não se ouvem murmúrios óbvios. O abdómen é macio, sem massas óbvias e sem dores de pressão. Não há deformação da coluna vertebral esquelética das extremidades e a força e tónus muscular são normais. Os reflexos fisiológicos eram normais e os reflexos patológicos não eram desencadeados.
A vulva era vista como sendo gorda com lábio majora e lábio minora não pigmentado; não havia pêlos púbicos e Tanner fase I.
IV. Resultados de exames externos e ambulatoriais.
Descobertas de ressonância magnética craniana mostrando nenhuma anormalidade do hipotálamo pituitário.
Ortopantomograma da mão e pulso esquerdos: 7 ossos do carpo visíveis na articulação carpal esquerda e nenhuma epífise ulnar distal presente.
Ultra-som do útero e ovários: o útero é maior que o de uma criança da mesma idade, um folículo de 0,4cm de diâmetro e dois folículos de 0,5cm de diâmetro podem ser vistos nos ovários.
Hormonas sexuais: FSH: 0,4mIU/ml, LH: 0,4mIU/ml, E2: 7,2pg/ml, testosterona <2ng/dl, prolactina pituitária: 4,1ng/ml, progesterona: 0,2ng/ml.
Análise dos resultados físicos e actuais: (1) O desenvolvimento de características sexuais secundárias só é diagnosticado como verdadeira puberdade precoce ou puberdade precoce central se a rapariga começar a desenvolver características sexuais secundárias antes dos 8 anos de idade e se houver início do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (eixo HPG). A puberdade pseudoprecoce é o aparecimento prematuro de características sexuais secundárias devido à secreção espontânea de hormonas sexuais, sem a iniciação do eixo HPG. Nas raparigas, o aumento dos seios sem o aparecimento de outras características sexuais secundárias antes dos 7 anos de idade é chamado desenvolvimento prematuro dos seios. A criança tinha 5 anos e 9 meses de idade na altura da apresentação e mostrava desenvolvimento mamário, que pode ser diagnosticado como desenvolvimento mamário precoce, mas se é uma verdadeira puberdade precoce requer uma avaliação da função do eixo hipotalâmico pituitário gonadal (eixo HPG); ② o aumento da descarga vulvar sugere a influência do estrogénio nos órgãos reprodutivos internos, e a ecografia mostra folículos de >0,4 cm de diâmetro nos ovários indicando uma tendência para o desenvolvimento gonadal; ③ a ressonância magnética craniana (3) Os resultados normais da RM craniana podem basicamente excluir a puberdade precoce central devido à patologia do sistema nervoso central; (4) A função tiroideia normal pode excluir a puberdade pseudo-precociente devido ao hipotiroidismo; (5) Uma vez que as hormonas sexuais são segregadas no corpo de forma pulsátil, o exame hormonal sexual normal não pode excluir o diagnóstico de puberdade precoce.
Diagnóstico preliminar: o desenvolvimento prematuro dos seios causa a investigação: 1. puberdade precoce central idiopática; 2. desenvolvimento precoce simples dos seios; 3. puberdade pseudo-precoce
VI. Tratamento preliminar (admissão ao hospital)
Nenhum tratamento específico até que o diagnóstico de puberdade precoce seja confirmado.
VII. mais laboratório
(i) Conteúdo e objectivo das investigações posteriores
1. revisão da idade óssea, hormonas sexuais, ultra-som pélvico.
2. teste de estimulação da hormona libertadora de Gonadotropina (LHRH) para avaliar o eixo hipotalâmico da gonadal pituitária.
(ii) Resultados dos exames.
1. ultra-som pélvico: ovário esquerdo: 1,7cm x 1,1cm, folículos intra-ovarianos: 0,5cm x 0,5cm dois. Ovário direito: 1,8cm x 1,1cm, folículos intra-ovarianos: um 0,6cm x 0,6cm e dois 0,4cm x 0,4cm. Impressão: aumento do crescimento uterino, maior folículo intra-ovariano 0,6cm x 0,6cm.
2. hormona sexual 6 sugerindo FSH ligeiramente elevada, o resto normal.
3. teste da hormona libertadora de gonadotropina (GnRH).
Resultados devolvidos: LH (pontuação 0) <0,1mIU/ml, LH (pontuação 30) 4,60mIU/ml, LH (pontuação 60) 3,90mIU/ml, LH (pontuação 90) 3,70mIU/ml; FSH (pontuação 0) 1,60mIU/ml, FSH (pontuação 30) 10,50mIU/ml, FSH (pontuação 60) 14,40mIU /ml, FSH (90 pontos) 16,00mIU/ml. pico LH 4,60mIU/ml, pico FSH 16,00mIU/ml, LH/FSH = 0,29.
4. idade óssea: 6-7 anos.
VIII. condição pós-admissão
Não houve um aumento progressivo significativo dos seios após a admissão.
Análise dos resultados laboratoriais: a ecografia pélvica mostrou um crescimento rápido do útero com folículos >0,4cm e níveis elevados de FSH no teste da hormona sexual, sugerindo a possibilidade de puberdade precoce devido a níveis elevados de hormonas.
Se o desenvolvimento mamário da criança está a diminuir, não há aceleração do crescimento ósseo, e o útero e os folículos não são progressivamente aumentados por ultra-sons, a criança pode ter um simples desenvolvimento mamário prematuro; ② se o desenvolvimento mamário da criança está a aumentar progressivamente e o crescimento em altura está a acelerar, repetir o teste de estimulação de GnRH após 3-6 meses O diagnóstico da puberdade precoce central só deve ser considerado se houver uma sugestão de iniciação do eixo HPG.
Diagnóstico: 1. desenvolvimento prematuro dos seios. 2. puberdade precoce central?
A puberdade precoce central não pode ser excluída devido à idade óssea precoce e à presença de folículos maiores que 0,4 cm na ultra-sonografia pélvica. Não há efeitos adversos do desenvolvimento precoce do peito, mas se for uma verdadeira puberdade precoce, pode afectar a altura da vida na idade adulta.
X. Tratamento
Como a criança ainda não foi diagnosticada com puberdade precoce central, não é necessário, por enquanto, nenhum tratamento específico. Contudo, a criança deve ser acompanhada em clínicas ambulatórias regulares e o teste de GnRH deve ser repetido, se necessário.
XI. sobre a puberdade precoce central
A puberdade precoce é definida como o aparecimento de características sexuais secundárias antes da idade de 8 anos para as raparigas e 9 anos para os rapazes. A puberdade precoce é dividida em puberdade central (verdadeira) precoce, pseudo-precocepção da puberdade e puberdade parcial precoce. A puberdade precoce central (CPP) refere-se ao desenvolvimento de genitais internos e externos e à apresentação de características sexuais secundárias devido à secreção prematura da hormona libertadora de gonadotropina (GnRH) pelo hipotálamo, que activa o eixo hipotalâmico da hipófise gonadal e faz com que a glândula pituitária segregue as gonadotropinas, resultando no desenvolvimento gonadal.
(i) Indicações para a utilização de GnRHa
1. para melhorar a altura adulta, recomendam-se as seguintes indicações: (1) idade óssea: raparigas ≤ 11,5 anos, rapazes ≤ 12,5 anos, idade óssea 2 anos ou mais acima da idade; (2) altura adulta prevista: raparigas < 150 cm, rapazes < 160 cm; (3) idade/idade óssea > 1, idade/idade óssea > 1, ou pontuação de desvio padrão (SDS) de altura determinada pela idade óssea ≤ – 2; (4) progressão rápida do desenvolvimento, idade/idade óssea > 1. crescimento/crescimento da idade > 1.
2. indicações de precaução: GnRHa é menos eficaz na melhoria da altura adulta e deve ser usado com precaução se: (1) a idade óssea no início do tratamento for > 11,5 anos para raparigas e > 12,5 anos para rapazes; (2) o pêlo púbico estiver presente; (3) a altura alvo estiver abaixo da média da referência de altura normal para o mesmo sexo e idade menos 2 desvios padrão.
3. indicações para contra-indicações: GnRHa não deve ser utilizado nos seguintes casos, uma vez que o tratamento mal irá melhorar a altura dos adultos; (1) idade óssea: raparigas ≥ 12. 5 anos, rapazes ≥ 13. 5 anos; (2) 1 ano após a menarca em raparigas ou ejaculação em rapazes.
4) Indicações para a não aplicação: CPP com pouco impacto na altura do adulto devido ao lento desenvolvimento sexual (progressão da idade óssea não excedendo a progressão da idade) não requer tratamento, mas as mudanças na altura e idade óssea precisam de ser revistas regularmente.
(ii) Método de aplicação
1. dose: 80-100 μg/kg para a primeira dose e 60-80 μg/kg a cada 4 semanas depois; para aqueles com idade óssea avançada de 12 anos e folículos próximos de 1 cm de diâmetro, pode ser administrada uma injecção de reforço 2 semanas após a primeira dose.
2. monitorização do tratamento: medir a altura e verificar a parafimose a cada 2-3 meses durante o tratamento, e rever útero e ovários. A idade óssea deve ser verificada de seis em seis meses.
3. duração do tratamento: A duração do tratamento de GnRHa deve ser de pelo menos 2 anos, a fim de melhorar a altura dos adultos. O tratamento pode normalmente ser interrompido com a idade de 12 a 12,5 anos. Para aqueles que começam o tratamento numa idade mais jovem, o medicamento pode ser interrompido quando a idade tiver alcançado a idade óssea e a idade óssea tiver atingido a idade normal de início da puberdade, de modo a que a função do eixo gonadal possa ser activada novamente.
4) Monitorização pós-descontinuação: A altura, peso e parafimose devem ser revistos de seis em seis meses durante o primeiro ano após o fim do tratamento.
Comentário: Com a melhoria do nível de vida das pessoas, a incidência da puberdade precoce central (especialmente nas raparigas) está a aumentar de ano para ano. A puberdade precoce não tem efeitos adversos na função reprodutiva feminina, mas o desenvolvimento sexual precoce acelera o ritmo de maturação do esqueleto e encurta o tempo de crescimento, resultando numa proporção de crianças com puberdade precoce com uma altura de vida inferior ao normal na idade adulta. O tratamento da puberdade precoce pode prolongar o tempo de crescimento e melhorar a altura da vida da criança na idade adulta. No entanto, as pacientes com puberdade precoce central são difíceis de distinguir do simples desenvolvimento mamário nas fases iniciais, mesmo com testes de estimulação LHRH, pelo que o acompanhamento clínico é importante.