[Informações gerais].
Paciente, homem, 52 anos de idade
Queixa]
6 meses após uma baixa ressecção anterior para cancro rectal, encontrou recidiva local de anastomose durante 4 meses
Histórico de diagnóstico e tratamento
O PET-CT mostrou sombra hipermetabólica de tecido mole no espaço perirectal direito, que ainda estava activo, e a parede intestinal na zona anastomótica estava ligeiramente espessada, sem sinais de hipermetabolismo. O metabolismo de pequenos gânglios linfáticos na área mesentérica e pequenos nódulos no espaço perirectal não foi aumentado, e não foram vistos no retroperitoneu nenhum gângulo linfático aumentado ou gânglios linfáticos metabólicos anormais, sugerindo uma redução na extensão da lesão. Após discussão multidisciplinar, foi feito o diagnóstico de “cancro rectal (pT2N0M0) após uma baixa ressecção anterior com recidiva local”. Considerando a dimensão limitada da lesão e a eficácia da quimioterapia com o regime XELOX, a etapa seguinte do plano de tratamento era reduzir a extensão do tumor com radioterapia pré-operatória simultânea e apontar para uma segunda operação.
A radioterapia simultânea (radioterapia de intensidade modulada 50.6Gy/22f, oxaliplatina 50mg/w, capecitabina 1000mgbid) foi iniciada a 9 de Maio de 2010. O paciente descontinuou a oxaliplatina durante o tratamento devido à neurite periférica de grau II e descontinuou a radioterapia local e a capecitabina quando a dose total de radioterapia atingiu 39,1Gy/17f devido à intolerância à diarreia e à dor perianal. O desconforto do doente resolvido 5 semanas após a radioterapia. Uma ressonância magnética pélvica repetida (RM) mostrou cancro rectal pós-operatório com um espessamento da parede anterior direita de aproximadamente 2 cm na anastomose, ligeiro realce no scan de realce, estreita associação com a próstata, e gânglios linfáticos visíveis no mesentério do cólon proximal. Após discussão multidisciplinar, o tratamento pré-operatório foi considerado eficaz e uma segunda operação foi viável.
Em 20 de Julho de 2010, foi realizada uma ressecção abdominal combinada para cancro rectal recorrente sob anestesia geral. A massa recorrente foi encontrada ao nível da anastomose, a 3 cm do ânus, dura e com cerca de 3 cm de tamanho, com graves aderências aos tecidos circundantes. A patologia pós-operatória mostrou: úlcera anastomótica rectal, 3,0*0,8 cm, inflamação crónica da mucosa, formação de muco focal, nenhum cancro, 0/11 gânglios linfáticos peri-intestinais, nenhum cancro na extremidade do canal intestinal ou na borda cortada da pele perianal. O resultado foi avaliado como uma remissão patologicamente completa (ypCR).
No pós-operatório, o estado físico do paciente era pobre, juntamente com a diarreia, pelo que não foi administrada quimioterapia adjuvante e foi realizado um acompanhamento regular.
[Estudo de caso].
O presente caso de um paciente com recidiva local pós-operatória de cancro rectal que conseguiu uma remissão patológica completa após tratamento multidisciplinar parece ser uma história de sucesso, mas um olhar sobre todo o processo de tratamento revela muitos lamentos.
Descrição da necessidade de estadiamento pré-operatório e da margem circunferencial pós-operatória
O tratamento multidisciplinar é agora o modo recomendado de cuidados oncológicos, e isto é particularmente evidente na gestão do cancro rectal de baixo a intermédio. O estadiamento pré-operatório preciso é essencial para seleccionar a modalidade de tratamento apropriada, e a profundidade da invasão local (i.e. fase T) do cancro rectal é igualmente importante, para além das metástases distantes. A ecografia intraluminal e a ressonância magnética pélvica foram amplamente aceites como um meio de determinar com precisão a profundidade da invasão local, e são claramente recomendadas pelas directrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN). As directrizes do NCCN recomendam a ressecção directa do tumor para a fase pré-operatória T1-2N0 cancro rectal, e radioterapia simultânea para a fase pré-operatória T3N0, TanyN1-2, T4 ou cancro local inconectável. Para aqueles com fase pré-operatória T3N0, TanyN1-2, T4 ou local inconectável, a radioterapia pré-operatória deve ser administrada simultaneamente. Como se pode ver, as opções de tratamento para o cancro rectal variam muito de acordo com as diferentes fases pré-operatórias.
Embora a patologia pós-operatória do paciente sugira margens de corte negativas, teoricamente o tumor residual ainda não está excluído. Uma revisão de 2008 de mais de 15.700 doentes com cancro rectal mostrou que as margens peri-anulares eram mais preditivas de recorrência local nos doentes tratados no pré-operatório, e o NCCN A secção de patologia das directrizes da NCCN é clara a este respeito. A margem circunferencial é também um preditor de metástases distantes e de sobrevivência global (OS). Por conseguinte, é essencial descrever a margem circunferencial no relatório de patologia pós-operatória do cancro rectal.
Controvérsias na selecção de medicamentos em quimioterapia pré-operatória
Após mais de uma década de exploração, vários estudos confirmaram gradualmente a superioridade da radioterapia pré-operatória concomitante sobre a radioterapia pós-operatória isolada e da radioterapia pré-operatória com radioterapia pós-operatória concomitante na redução das taxas de recidiva local. Com base nisto, existe um consenso de que a radioterapia pré-operatória simultânea é o padrão de cuidados para o cancro rectal localmente progressivo, e as directrizes da NCCN recomendaram-na como padrão de cuidados. No entanto, a escolha de agentes quimioterápicos pré-operatórios ainda é controversa. Embora oxaliplatina + fluorouracil seja superior ao fluorouracil sozinho no cancro colorrectal avançado, a utilização de oxaliplatina + fluorouracil na radioterapia pré-operatória simultânea para o cancro rectal tem ainda de ser apoiada por mais medicina baseada em provas. Actualmente, as directrizes NCCN ainda recomendam 5-fluorouracil (5-FU) + ácido folínico de cálcio (CF) ou capecitabina como a escolha de radioterapia pré-operatória simultânea para o cancro rectal.
A razão para escolher a oxaliplatina + fluorouracil neste caso deve-se principalmente à recorrência de tumores, não excluindo a presença de micrometástases distantes, e à clara eficácia objectiva do regime XELOX anterior.
Diferenças na tolerabilidade entre o tratamento primário e aqueles com recorrência local
Os doentes com dor anal intolerável e diarreia associada à radioterapia simultânea pré-operatória não completaram a dose total planeada de radioterapia. Actualmente, os pacientes com cancro rectal primário localmente progressivo, em vez de pacientes pós-operatórios localmente recorrentes, podem ter algumas diferenças na sua tolerância à radioterapia local. Por conseguinte, o radioterapeuta tem de dar mais atenção ao planeamento adequado da radioterapia para estes pacientes, a fim de reduzir os efeitos adversos.
O resultado do ypCR neste paciente com uma segunda cirurgia é encorajador, mas levanta-se a questão de saber se a quimioterapia adjuvante é necessária após a cirurgia para aqueles que conseguem o ypCR. Não há uma resposta clara a esta pergunta. No entanto, o prognóstico para este paciente, que teve um tumor recorrente e conseguiu o ypCR após uma segunda cirurgia combinada com radioterapia simultânea, é relativamente mais pobre do que o do paciente que conseguiu o ypCR com o tratamento inicial, pelo que a quimioterapia adjuvante pós-operatória apenas com capecitabina pode ser mais apropriada, dada a eficácia do regime pré-operatório XELOX e a neurite periférica que limita o uso continuado da oxaliplatina.
Além disso, dada a actual situação pós-operatória deste paciente, não foi administrada quimioterapia adjuvante, mas foi necessário um acompanhamento atento.