A causa mais comum de falha do enxerto cutâneo é hematoma ou seroma, seguido de fixação deficiente, infecção, selecção inadequada de indicações e método de enxerto, e estado de saúde e nutrição excessivamente baixo. As complicações na área doadora devem também ser evitadas. 1. hematoma ou seroma O hematoma subcutâneo é a causa mais comum de falência do enxerto de ferida fresca. É principalmente devido a hemostasia inadequada, curativo inadequado, ou pressão desigual. Se for difícil parar a hemorragia da ferida ao implantar a pele, pode cobrir temporariamente a ferida com o pedaço de pele e comprimi-la durante 5-10 minutos para parar a hemorragia. Em seguida, levantar o pedaço de pele e remover a ferida e quaisquer pequenos coágulos de sangue no pedaço de pele. Durante o processo de sutura, ter o cuidado de manter o pedaço de pele pressionado contra a ferida para evitar a acumulação de sangue debaixo do pedaço de pele. Considerar colocar uma tira de drenagem numa posição baixa (por baixo da fatia de pele) antes de a vestir e de a remover às 24 horas. A necessidade de manter a anestesia e reduzir a agitação do paciente enquanto se veste a área do implante até que o penso seja fixado, reduzirá o desenvolvimento de hematoma. Se forem considerados distúrbios de coagulação, devem ser tomadas medidas pré-operatórias, tais como a administração de cálcio, vitamina K, medicamentos hemostáticos e factores de coagulação em que o corpo é deficiente, ou transfusão de sangue fresco. A formação de um hematoma ou seroma isola o fragmento de pele da ferida na área receptora e impede a progressão normal do processo de viabilidade do fragmento de pele. Se a área não exceder 1cm x 1cm, pode ainda ser viável devido ao “fenómeno de cruzamento”, caso contrário, o fragmento de pele local tornar-se-á eventualmente necrótico. Um hematoma ou seroma pode ser impedido de falhar se for detectado e eliminado a tempo. Se o seroma persistir durante muito tempo, mas o pedaço de pele não for necrótico, pode ocorrer epitelização na face inferior da pele do tecido epitelial ligado à pele, e pode ser possível remover o líquido através de uma pequena incisão e raspar suavemente a face inferior do pedaço de pele para remover o novo epitélio, depois aplicar pressão e ligadura e ainda aspirar à sobrevivência. Por esta razão, o cirurgião deve ser paciente e fazer um bom trabalho para parar o sangramento da ferida, e só se o hematoma ou coágulo sanguíneo for excluído se pode esperar que o pedaço de pele transplantado sobreviva. 2.Improper curativo e fixação Após o transplante, o pedaço de pele deve manter um contacto estável e estreito com a superfície do trauma da área receptora a fim de sobreviver, se a fixação for pobre e a troca for desalinhada, a circulação não pode ser estabelecida ou é destruída logo após o estabelecimento. É por isso que o curativo e a travagem adequados após o implante são tão importantes. Os enxertos de pele da rede vascular subdérmica, de espessura média e plena, devem ser suturados e fixados. Deve ser fixado com uma “pilha de pacotes”. Especialmente para o lado dorsal da mão, pé e antebraço inferior, onde o leito do implante é irregular, um pedaço macio de gaze ou gaze é o material ideal para a pele aderir bem à superfície ferida. Quando o período pós-operatório se tiver tornado duro devido à escorrimento de sangue da superfície da ferida, a “pilha” já não é macia e uniformemente pressionada contra a folha de pele, mas sim dura contra a folha de pele, pelo que a “pilha” deve ser removida a tempo e substituída por gaze agitada. Colocar sobre a superfície da peça de pele, e depois usar pensos, ligaduras. A isto chama-se um penso macio e continua a funcionar como uma “bolsa”. A fixação adequada do penso, com tensão apropriada, facilita a ligação capilar entre a ferida e o fragmento de pele. A área do implante é normalmente envolvida com uma pressão de aproximadamente 20-25 mmHg. No entanto, a pressão excessiva não é propícia ao crescimento capilar, como na área occipital, área frontal e área anterior da tíbia, o que pode causar necrose dos fragmentos de pele que começaram a estabelecer o fluxo sanguíneo por compressão. A área em torno da proeminência óssea deve ser acolchoada com gaze solta e a pressão deve ser distribuída uniformemente mas não demasiado apertada. As estrias devem ser aplicadas no pescoço, anca, períneo e implantes de membros para fixação das articulações. Isto deve evitar o desalinhamento dos fragmentos de pele. A compressão e restrição do movimento pode ser conseguida enrolando a área do implante com uma ligadura elástica. Além disso, após o implante facial e pescoço, dar uma dieta líquida completa ou alimentação nasal durante 3~5 dias e falar menos, também para reduzir o movimento e ajudar a vascularizar a peça cutânea. 3. infecção A infecção da superfície ferida é também uma causa comum de falha do implante. A assepsia deve, portanto, ser estritamente observada. O desbridamento de emergência da ferida é outra prioridade máxima para a prevenção da infecção, incluindo a remoção de vários tipos de sujidade e corpos estranhos, e a remoção de tecido inactivado. É menos provável que os implantes de feridas recentes fiquem infectados. No caso de implantes de feridas de granulação, deve ser prestada atenção a todos os aspectos, tais como o curativo húmido, limpeza e drenagem da ferida, aplicação adequada de medicamentos antibacterianos, hemostasia completa durante a operação e transplante de pedaços de pele fina, bem como à necessidade de tensão excessiva sobre os pedaços de pele. Devem também ser tomadas medidas pós-operatórias para prevenir a infecção e para revelar prontamente a ferida se houver quaisquer sinais de infecção. Os pensos devem ser mudados precocemente e qualquer pus infectado deve ser drenado o mais cedo possível para evitar a falha total devido à propagação da infecção. A maioria das infecções por manchas de pele não ocorre nas 24 horas seguintes à cirurgia. Febre baixa, aumento do odor e dor locais, e eritema peri-borbulhento são sinais de infecção. No caso de infecções traumáticas por estreptococos, particularmente Streptococcus b haemolyticus, podem ser produzidas enzimas fibrinolíticas, fazendo com que as aderências fibrosas entre a fatia de pele e a ferida receptora se dissolvam e separem umas das outras. As infecções estafilocócicas podem causar a dissolução de fragmentos de pele, ou a ferida pode tornar-se séptica e formar um abcesso, causando a flutuação do fragmento de pele. Estes são sérios impedimentos à sobrevivência dos fragmentos de pele, enquanto Pseudomonas aeruginosa tem um efeito menor na sobrevivência dos fragmentos de pele. É importante prestar atenção à gestão local, tal como a remoção de tecido necrótico e as mudanças de penso húmido com antibióticos para melhorar a drenagem, em vez de apenas antibióticos sistémicos. Os implantes suplementares devem ser efectuados o mais rapidamente possível após o controlo da infecção e o encerramento da ferida. 4. selecção inadequada de indicações e métodos de transplante A sobrevivência do enxerto cutâneo depende inteiramente do bom leito vascular da ferida cutânea receptora. A sutura forçada resultará em fracasso. O enxerto cutâneo em feridas de granulação deve ser realizado após a infecção ter sido controlada e o tecido de granulação ter sido cultivado para satisfazer as condições do receptor, a fim de assegurar a sobrevivência do fragmento de pele. Se a condição de granulação ainda for má, a infecção é grave e há muita secreção, mas a condição requer um enxerto cutâneo de emergência, um carimbo mais fino ou um enxerto cutâneo de malha deve ser utilizado. Se for utilizado um grande enxerto de pele mais espesso, é provável que seja parcial ou totalmente inactivado devido a uma drenagem deficiente do pus sob a pele. A sobrevivência da pele pode ser afectada se a pele for implantada no córtex ósseo exposto ou no tendão sobre uma área de mais de 1 cm de diâmetro, e as abas locais de pele ou tecido podem ser transferidas para cobrir o tendão e osso expostos antes de a pele ser implantada. Mesmo que o periósteo esteja intacto e as laminas tendinosas estejam presentes nos tecidos expostos mais profundos, embora possa ser viável, a ferida continuará a requerer uma segunda fase de reparação de retalho após a cicatrização, devido à tendência para produzir dor e aderências tendinosas. Para a membrana tendinosa palmar e a fáscia metatarso exposta ao trauma, é melhor remover a membrana tendinosa palmar e a fáscia metatarso e depois fazer um enxerto de retalho de pele livre. Para úlceras varicosas de vitela de membros inferiores, úlceras crónicas no meio de cicatrizes extensas, úlceras de decúbito a longo prazo, ou úlceras e úlceras de decúbito após paralisia neurológica, etc., onde há muitas cicatrizes locais, fornecimento de sangue deficiente, infecção ou perda de neurotropismo, é difícil o crescimento de retalhos de pele livres e deve ser dada a devida atenção. As causas sistémicas Anemia, hipoproteinemia, falência crónica, desnutrição, etc. não são propícias à sobrevivência de fragmentos de pele. A sepsis por queimadura pode levar ao fracasso do enxerto cutâneo. Os doentes diabéticos devem primeiro controlar o seu açúcar no sangue antes que a implantação possa ser bem sucedida. Por conseguinte, o exame global abrangente antes da cirurgia de enxertia cutânea não deve ser negligenciado. 6) Tratamento da área doadora Os princípios principais são a prevenção da infecção e a protecção contra danos mecânicos. O cuidado pós-operatório da área doadora é muito importante após a remoção da fatia de pele espessa, de espessura média ou completa, uma vez que um tratamento inadequado pode causar infecção, retardar a cicatrização e o crescimento de cicatrizes na área doadora, trazendo novas dores ao paciente e aumentando os custos hospitalares do paciente. Depois de cortar a pele da área doadora, em primeiro lugar, evitar esfregar e hemostasia desnecessária da área doadora e, em segundo lugar, cobri-la frequentemente com uma meticulosa gaze de vaselina ou óleo de úlcera espessante e 12 a 14 camadas de gaze de implante, 3 a 5 cm acima da borda da ferida, e depois envolvê-la com uma ligadura com pressão para impedir o seu movimento. Se a área doadora estiver na coxa ou abdómen inferior, descansar na cama durante 10 a 14 dias, com a articulação do joelho almofadada e numa posição ligeiramente flexionada. O penso também deve ser sempre controlado para afrouxamento, deslocamento, gotejamento ou infecção. A primeira mudança de penso na área doadora é normalmente feita em 5-7 dias. A camada interior de vaselina ou óleo de úlcera é grosseiramente retida ao mudar o penso na área doadora. Se a camada interior for removida prematuramente, o novo epitélio será rasgado, causando dor e hemorragia. Para operar, remover o penso húmido exterior, substituir por um novo penso esterilizado e continuar a aplicar pressão sobre o penso. Em caso de infecção, o penso húmido interior pode ser cortado, limpo, e aplicado molhado ou semi-exposto. Após a área doadora ter sarado, pode ser aplicado óleo para evitar que o novo epitélio seque e assim se separe. A área doadora de cortes grossos deve também ser envolvida com um penso elástico durante mais de 3 a 6 meses para evitar o crescimento de cicatrizes ou outras alterações. A área doadora é normalmente fechada com suturas após a remoção de pele com plena espessura e cortes da rede vascular subdérmica. A área doadora após a excisão de uma fatia de pele dissecada consiste em células epiteliais residuais e apêndices que proliferam e se fundem uns com os outros na superfície da ferida. A área doadora é normalmente curada no prazo de 10 dias para pedaços de pele grossa e de 14 a 21 dias para pedaços de pele de espessura média. A área doadora após a remoção da pele é uma ferida estéril e está na sua maioria vestida com gaze esterilizada sob pressão. Verificou-se que a área doadora é mais lenta a sarar com terapia de exposição e como a secagem da área doadora com uma lâmpada de luz ou um ventilador de ar quente irá retardar o crescimento epitelial e a secura, causando desconforto e dor ao doente, mantendo a área doadora húmida a ferida irá acelerar o processo de cicatrização. O atraso na cicatrização da área doadora deve-se principalmente a uma infecção ou a um excesso de espessura da fatia de pele, e se não houver esperança de cicatrização por si só após o tratamento, uma fatia de pele espessa com uma lâmina pode ser usada como implante. Após a cicatrização, as áreas receptora e doadora precisam de ser envolvidas numa ligadura elástica para evitar danos mecânicos e para reduzir as reacções cicatriciais locais.