O tratamento do cancro endometrial mudou fundamentalmente durante a última década com a introdução de novos sistemas de estadiamento e modalidades cirúrgicas e adjuvantes. A cirurgia é a base do tratamento, mas a sua eficácia e a extensão da dissecção dos gânglios linfáticos mudaram, com dois ensaios controlados aleatorizados que demonstraram não haver benefício de sobrevivência da dissecção dos gânglios linfáticos. O papel da radioterapia mudou e a quimioterapia, sozinha ou em combinação com a radioterapia, está a ser cada vez mais utilizada para tratar lesões extra-pélvicas e tumores abdominais inferiores. Estão a ser desenvolvidos novos agentes e terapias específicas. A investigação sobre a susceptibilidade genética e potenciais mutações no cancro endometrial pode levar a uma mudança nas modalidades de tratamento.
O cancro endometrial é a principal causa de morbilidade e mortalidade nas mulheres em todo o mundo, com cerca de 200.000 novos casos por ano, e é a sétima malignidade mais comum no mundo, com taxas de incidência variáveis por região. É o tumor reprodutivo feminino mais comum, em segundo lugar apenas em relação aos tumores da mama, pulmão e colorrectal na América do Norte e Europa.
A grande maioria dos doentes com cancro endometrial é diagnosticada numa fase precoce quando está confinada ao corpo do útero, uma vez que é frequentemente acompanhada de hemorragia vaginal. Globalmente, o prognóstico para o cancro endometrial é bom, mas é menos favorável para tipos patológicos específicos, tais como carcinoma celular em fase alta, profundamente invasivo e claro. Os principais factores no prognóstico são idade, raça, estádio, grau, profundidade da invasão, tamanho do tumor, estado receptor e tipo de célula.
O cancro endometrial é mais comum em mulheres na pós-menopausa e o factor de risco mais importante é o estrogénio endógeno elevado, sendo a obesidade outro factor importante, para além do uso de tamoxifen estar associado. Famílias com cancro colorrectal transmissível não-polipose (HNPCC), também conhecido como síndrome de Lynch, são propensas ao cancro endometrial numa idade jovem, principalmente devido a mutações genéticas nas proteínas de reparação de incompatibilidade de ADN (MLH1,PMS2,MSH2,MSH6). Esta revisão centra-se no carcinoma endometrial tipo I, que é causado por alterações proliferativas no endométrio na presença de estrogénio estrogonista-antagonista de progesterona durante um período de tempo prolongado, levando à carcinogénese.
Factores patológicos e encenação
A presença ou ausência de disseminação dos gânglios linfáticos é um factor importante no prognóstico de doentes com cancro endometrial. Uma série de estudos tem demonstrado que o estadiamento patológico cirúrgico para o estadiamento do tumor, a profundidade da invasão, a presença ou ausência de infiltração linfovascular, e a presença ou ausência de invasão cervical e metástase dos gânglios linfáticos estão intimamente relacionados com as taxas de sobrevivência.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico do cancro endometrial é controverso em termos de se e em que medida a dissecção dos gânglios linfáticos é necessária, e quais os doentes que precisam de ter os seus ovários preservados. Como muitos pacientes com cancro endometrial são mais velhos e têm mais comorbilidades, o tratamento deve ser adaptado ao indivíduo.
Embora o modo mais comum de disseminação do cancro endometrial seja através da disseminação linfática, o papel da dissecção dos gânglios linfáticos em doentes com cancro endometrial em fase inicial tem sido debatido, com alguns oncologistas ginecológicos a recomendar a dissecção selectiva dos gânglios linfáticos, principalmente em doentes de alto risco (doentes com fase alta e invasão profunda), e outros a recomendar a dissecção rotineira dos gânglios linfáticos. A principal razão para a dificuldade em utilizar a dissecção eletiva dos gânglios linfáticos na prática clínica é que muitas vezes é difícil determinar a profundidade da invasão e a fase do tumor. Contudo, não há dúvida que a dissecção dos gânglios linfáticos fornece informação importante para a terapia adjuvante pós-operatória.
Vários estudos demonstraram o papel terapêutico potencial da dissecção dos gânglios linfáticos e o seu impacto na sobrevivência, mas a extensão da dissecção dos gânglios linfáticos é controversa. Fotopoulou e os seus colegas ilustram a elevada incidência de metástases nos gânglios linfáticos para-aórticos e mais além. Dois ensaios controlados aleatorizados demonstraram que a dissecção dos gânglios linfáticos não resulta num benefício de sobrevivência.
A histerectomia bilateral é o principal tratamento para o cancro endometrial e demonstrou a sua viabilidade na última década através de procedimentos laparoscópicos e robóticos.
Embora a grande maioria dos pacientes com cancro endometrial seja pós-menopausa, 20% dos pacientes ainda ocorrem em mulheres pré-menopausa e foi demonstrado que a fertilidade pode ser preservada com as opções de tratamento correctas para o cancro endometrial.
Tratamento adjuvante para cancro endometrial de baixo a moderado risco
O cancro endometrial de risco baixo a intermédio é o mais controverso dos tratamentos oncológicos ginecológicos. Os tumores G1 e G2 confinados ao endométrio têm um melhor prognóstico e são considerados de baixo risco. A taxa de recidiva de 10 anos foi considerada apenas 3% num estudo retrospectivo, e dado o seu bom prognóstico, a terapia adjuvante é geralmente desnecessária.
No grupo de risco intermédio não há provas de que qualquer terapia adjuvante tenha conduzido a um benefício de sobrevivência, e a radioterapia foi outrora o tratamento mais utilizado, embora dois estudos tenham demonstrado a eficácia quer da quimioterapia isolada quer da radioterapia combinada no grupo de risco intermédio. A radioterapia reduziu o risco de recidiva pélvica local, mas não melhorou a sobrevivência nas fases I e II.
O fracasso da radioterapia pélvica em melhorar a sobrevivência pode ser parcialmente explicado pelo facto de a grande maioria das recidivas terem ocorrido no coto vaginal, embora este resultado deva ser interpretado com cautela, uma vez que uma proporção significativa das pacientes incluídas no estudo estavam em baixo risco. Dada esta limitação, os investigadores procuraram clarificar o benefício da radioterapia para o cancro endometrial através da análise de subgrupos, e o estudo final demonstrou que a radioterapia melhora a sobrevivência na fase IC G3.
No passado, pensava-se que o cancro endometrial se propagava principalmente através da disseminação linfática, mas os clínicos descobrem frequentemente que os tumores confinados ao corpo do útero ainda têm o potencial de se metástase à distância. Um estudo revelou que quase um terço dos pacientes com cancro endometrial altamente diferenciado e profundamente invasivo que receberam radioterapia pélvica desenvolveram metástases distantes, e um número crescente de ensaios está a ser realizado para investigar o papel da quimioterapia no grupo de risco intermédio de pacientes com cancro endometrial.
Terapia adjuvante para o cancro endometrial avançado
A quimioterapia é considerada a principal modalidade de tratamento do cancro endometrial III e IV. Um estudo comparando a eficácia da radioterapia abdominal total com a adriamicina cisplatina combinada com a quimioterapia demonstrou os benefícios da quimioterapia. A taxa de sobrevivência de cinco anos foi de 53% contra 42%, e tendo em conta isto, a quimioterapia está a ser cada vez mais utilizada em doentes com cancro endometrial avançado.
Cancro endometrial recorrente
Os doentes com cancro endometrial recorrente são uma população mista e o tratamento deve ser individualizado, com cirurgia, radioterapia, quimioterapia, e terapia hormonal a serem todos utilizados para tratamento.
A radioterapia é uma modalidade de tratamento para a recidiva de cotos vaginais após cirurgia do cancro endometrial. A cirurgia ou radioterapia pode ser considerada para lesões recorrentes da massa pélvica.
A progestina e o tamoxifeno são as modalidades de tratamento hormonal mais frequentemente utilizadas para o cancro endometrial recorrente, com estudos que demonstram que doses baixas e altas são igualmente eficazes mas não têm a mesma resposta tóxica.Os regimes de quimioterapia AP são considerados como a modalidade de tratamento mais eficaz. A investigação tem-se concentrado em análogos de paclitaxel e uma série de estudos tem demonstrado a eficácia do paclitaxel mais a quimioterapia baseada em platina no tratamento do cancro endometrial recorrente.
Pensa-se que a regeneração vascular e o crescimento endotelial são factores-chave na progressão do cancro endometrial e a eficácia do bevacizumab ainda não foi confirmada pelos resultados dos ensaios.