I. Classificação e dactilografia
1. RSA não imune
Anomalias cromossómicas, anomalias anatómicas, infecções e doenças endócrinas.
2.Immune RSA
1. RSA auto-imune
Critérios laboratoriais específicos: anticorpos anti-cardiolipina sangüínea positiva ou anticorpos anti-β2-glicoproteína-1 ou anticorpos lúpus anticoagulante positivo LAC encontrados com seis semanas ou mais de intervalo, ou em duas ou mais ocasiões.
2. RSA Isoimune
Os doentes têm um historial de 3 ou mais abortos espontâneos, sem historial de nados-vivos, nados-mortos ou natimortos; o rastreio da etiologia exclui anomalias cromossómicas, anatómicas e endócrinas, bem como infecções, testes autoanticorpos negativos e descarga de doenças auto-imunes; anticorpos micro linfocitotóxicos negativos.
II. rastreio sistemático ambulatório de itens de etiologia
1. exame geral.
Incluindo o exame ginecológico histórico, ultra-som e outras técnicas de diagnóstico físico.
2.Special exames.
1. exame cromossómico: análise do cariótipo do casal, análise nuclear das células de cultura de vilosidades coriónicas;
2. exame de factores anatómicos: exame por ultra-sons e, se necessário, histerosalpingografia ou laparoscopia;
3. exame endócrino: incluindo hormonas sexuais, medições das funções da tiróide e da ilhota, etc;
4. citomegalovírus, infecção por toxoplasma, vírus do herpes simplex, etc;
5. teste do estado de coagulação do sangue: teste de agregação plaquetária PagT, D-dímero, proteína granular da membrana plaquetária GMP-140, e tempo de coagulação parcial APTT;
6. teste de autoanticorpos: incluindo anticorpo antinuclear fluorescente IFANA, anticorpo anti-cardiolipina ACL, anticorpo anti-β2 glicoproteína-1, anticorpo anti-β2-GP-1, factor de anticoagulação do lúpus LAC, etc;
3. notas sobre o rastreio etiológico de abortos espontâneos recorrentes
O rastreio etiológico é a chave para a classificação e dactilografia clínica, bem como para a orientação do tratamento clínico, para o qual devem ser notados os seguintes aspectos.
1. cariotipagem cromossómica: é importante incluir não só o casal, mas também prestar atenção ao cariotipagem de cada espécime de descarga de gravidez.
2. anormalidades anatómicas do útero: o primeiro passo é utilizar métodos de exame não invasivos, principalmente ultra-som. Nos casos em que o ultra-som não é definitivo, a histeroscopia e a histerossalpingografia HSG podem ser consideradas.
3. testes de função cervical: os exames de ultra-sons são realizados às 12 e 20 semanas de gestação, e 200 ml de água são colocados na vagina para observar alterações morfológicas no canal cervical. Se o comprimento cervical for inferior a 2,6 cm e o diâmetro interno do canal cervical for ≥0,5 cm, a insuficiência cervical pode ser diagnosticada e a cerclagem cervical pode ser realizada.
4. anormalidades endócrinas: insuficiência luteal, PCOS, hiperlactatemia, disfunção da tiróide e diabetes mellitus devem ser excluídas.
II. tratamento de RSA auto-imune
Individualizado – pequena dose – curso curto de terapia imunossupressora ou anticoagulante, como se segue.
1. estabelecimento de indicadores observacionais
1. indicadores de coagulação do sangue APTT, D-dímero.
2. indicadores de aglutinação de plaquetas: PagT, GMP-140.
3. anticorpos anti-fosfolípidos: anticorpo anti-cardiolipina ACA, β2-GP-1.
2, Tempo de observação
1, A só para pacientes com PagT/GMP-140 elevado.
2, P só para doentes com títulos elevados de anticorpos.
3, L só para pacientes com D-dímero elevado.
4. A+L para pacientes com PagT/GMP-140 e D-dimer elevados ao mesmo tempo.
5. A+P para doentes com elevação concomitante de PagT/GMP-140 e títulos de autoanticorpos.
6. L+P para doentes com títulos de D-dímeros e autoanticorpos concomitantemente elevados.
7. A+L+P para doentes com elevados títulos Pag7/GMP-140, D-dimer e autoanticorpos.
Nota: A: aspirina; L: heparina molecular baixa; P: hormona adrenocorticotrópica.
III. tratamento de RSA homozigotos
1. o marido do paciente imunogénico ou uma terceira pessoa não relacionada, e ambos os pacientes devem ser verificados quanto a sangue, urina, grupo sanguíneo, VIH, sífilis, hepatite C, hepatite B V, e função hepática e renal de rotina.
2. imunoterapia activa com pequenas doses de linfócitos: o imunogéneo pode ser o marido da paciente ou um linfócito não relacionado de terceiros, masculino ou feminino. O número total de linfócitos imunizados é de 20-30 x 106 por sessão, administrados por via subcutânea a intervalos de 3 semanas. Após o primeiro curso, a paciente é encorajada a engravidar dentro de três meses, e se estiver grávida, a prosseguir com outro curso de tratamento. Se a gravidez não for alcançada, é administrado um novo curso de imunização de 1 mês se a esterilidade for expulsa.
3. individualização: os doentes homozigotos devem ser testados para o estado de activação plaquetária e hipercoagulabilidade durante a gravidez e, em caso afirmativo, deve ser administrado um regime de anticoagulação combinada baseado na imunização activa, aspirina e ou, baixa heparina molecular, como acima indicado.
Regimes específicos:
(i) Tipo homozigoto sem aumento da agregação plaquetária e estado hipercoagulável: aplicar imunização activa.
(ii) Tipo homozigoto com aumento da agregação plaquetária: imunização activa e aspirina.
(iii) tipo homozigoto com agregação plaquetária aumentada e hipercoagulabilidade: imunização activa, aspirina e baixa heparina molecular.
IV. conteúdos de acompanhamento.
Acompanhar a gravidez, e o recém-nascido após o nascimento, e contar a taxa de sucesso.