Os indicadores para avaliar o crescimento e desenvolvimento de crianças e adolescentes e alguns métodos de avaliação são os seguintes.
(i) Métodos de avaliação comuns
A avaliação do crescimento e desenvolvimento é amplamente utilizada no trabalho de saúde infantil e adolescente, principalmente para: ① Avaliar o actual nível de crescimento e desenvolvimento de crianças e adolescentes individuais e de grupo, e a que nível. (ii) Triagem e diagnóstico de perturbações do crescimento e desenvolvimento, avaliação do impacto dos factores nutricionais e do ambiente de vida no crescimento e desenvolvimento, e prestação de aconselhamento em matéria de cuidados de saúde. (iii) Incluir um sistema de indicadores dos níveis de saúde da comunidade, avaliar a eficácia de várias medidas de saúde escolar através da observação de mudanças nos indicadores, e servir de base para implementar a supervisão da saúde escolar. De acordo com estas necessidades, o conteúdo básico da avaliação do crescimento e desenvolvimento inclui três aspectos, tais como o crescimento e desenvolvimento da água, crescimento e velocidade de desenvolvimento, e a correlação de cada indicador. Cimeira, Departamento de Endocrinologia, Hospital da União de Wuhan
A escolha de um método de avaliação razoável é a chave para uma avaliação adequada. Até à data, nenhum método único pode satisfazer plenamente os requisitos para uma avaliação abrangente do desenvolvimento de crianças individuais e em grupo. Por conseguinte, deve ser escolhido um método adequado de acordo com o objectivo da avaliação, visando ser simples e fácil de usar, intuitivo e sem cálculos adicionais; pode ser combinado com um exame físico, condições do ambiente de vida, estado de saúde e de doença para uma análise abrangente, a fim de se chegar a um resultado de avaliação mais abrangente e preciso.
(ii) O método do índice
O método do índice utiliza fórmulas matemáticas para correlacionar dois ou mais indicadores de acordo com a relação proporcional das partes do corpo, e converte-os num índice para avaliação. Este método é conveniente de calcular, fácil de popularizar, e os resultados obtidos são intuitivos e amplamente utilizados. Os índices comummente utilizados são
(1) Índice de Massa Altura-Corpo (IMC), que indica o peso por unidade de altura, reflecte a plenitude do corpo e também o estado nutricional.
(2) O Índice de Altura-Busto, que reflecte o desenvolvimento do tórax e, portanto, da forma do corpo.
(3) O Índice de Altura Sentada, que reflecte a relação proporcional entre o tronco e os membros inferiores do corpo através da relação entre a altura sentada e a altura e reflecte a forma do corpo. De acordo com o tamanho deste índice, o tipo de corpo de um indivíduo pode ser classificado como de corpo longo, de corpo médio ou de corpo curto.
(4) IMC (índice de massa corporal, IMC, peso kg/altura m2), também conhecido como índice de massa corporal. Nos últimos anos, tem sido altamente valorizada por estudiosos no país e no estrangeiro. Acredita-se que pode não só reflectir a plenitude e a gordura corporal de uma forma mais sensível, mas também ser menos afectada pela altura, e tem uma alta correlação com a espessura do sebo, a circunferência do braço e outros indicadores que reflectem o grau de acumulação de gordura corporal. A China estabeleceu os “padrões de rastreio de excesso de peso e obesidade de género e idade para crianças e adolescentes em idade escolar”, que é uma aplicação específica do IMC no campo do crescimento e desenvolvimento das crianças. l8 anos de idade, o índice ≥ 24 e ≥ 28, respectivamente, podem ser rastreados como excesso de peso e obesidade.
(5) Grip strength index e back muscle strength index: ambos utilizam a estreita relação entre a força muscular e o peso corporal para corrigir o efeito do peso corporal por meio da força de preensão e força muscular dorsal por unidade de peso corporal, e mostram a força muscular do antebraço e lombar respectivamente, que é mais comparável ao índice original.
(6) Índice espirométrico: Utilizando a estreita relação entre espirometria e peso corporal e altura respectivamente, a espirometria é corrigida com a ajuda do peso corporal por unidade ou altura para reflectir com maior precisão a magnitude da capacidade de ventilação pulmonar do corpo.
Como existem diferenças significativas nos índices de massa corporal por raça, região, sexo, idade e altura, estes devem ser aplicados em conjunto com o conhecimento profissional, tendo o cuidado de ultrapassar as fraquezas mecânicas dos índices. As seguintes questões devem ser assinaladas ao desenvolver e aplicar critérios de avaliação: ① O factor altura não deve ser ignorado. As crianças do mesmo sexo e idade mas de alturas diferentes podem ser avaliadas como “bem proporcionadas” da mesma forma que as que são curtas e magras. Isto pode ser ultrapassado através da utilização de critérios de altura específicos para a idade, a fim de examinar primeiro aqueles com retardamento do crescimento. (ii) Prestar a devida atenção às acentuadas diferenças étnicas e regionais nos índices (especialmente os derivados de indicadores físicos). (iii) A maioria dos índices não é normalmente distribuída. Por conseguinte, é aconselhável primeiro classificar os índices em graus com base no método do percentil e determinar o significado dos graus.
(iii) Método de classificação
O método de avaliação de grau é o método mais comummente utilizado para avaliar o crescimento e desenvolvimento de crianças e adolescentes em indivíduos e grupos. Utiliza a distância entre o desvio padrão e o valor médio para classificar o grau. A avaliação compara o valor medido dos indicadores de desenvolvimento do indivíduo com os padrões de desenvolvimento dos indicadores correspondentes da mesma idade e sexo para determinar o grau de desenvolvimento. Os critérios de avaliação de cinco graus mais frequentemente utilizados na China são apresentados no Quadro 9-1.
A altura e o peso são os indicadores mais frequentemente utilizados na avaliação do crescimento e desenvolvimento geral. Os indivíduos cujos valores de altura e peso estão dentro de ±2 desvios padrão da média dos critérios de avaliação (aproximadamente 95% do número total de crianças) são considerados normais. Contudo, as crianças e adolescentes cujos valores estão fora da média ± 2 desvios padrão não podem ser considerados anormais nesta base; é necessária uma observação regular e contínua, juntamente com outros testes, para se chegar a uma conclusão cuidadosa. O peso de um indivíduo pode aumentar ou diminuir, e é facilmente influenciado pelo ambiente interno e externo. Se o peso de uma criança diminui durante vários meses, a doença deve ser excluída antes de se avaliar o estado nutricional.
O método de avaliação graduada também pode ser utilizado para avaliar o crescimento de um grupo de crianças e é chamado de “método da percentagem graduada”. A avaliação começa por tomar as medidas de todos os alunos em duas turmas ou duas escolas e determinar a nota de cada indivíduo de acordo com diferentes indicadores de desenvolvimento, utilizando critérios uniformes e comparando-os com os critérios de avaliação da nota correspondente. O número de alunos em cada grau de desenvolvimento para cada indicador é então contado separadamente como uma percentagem (%) da turma e da escola como um todo. Isto permite uma comparação do estado de desenvolvimento entre turmas e escolas através da análise da percentagem de “boas” ou “más” notas de desenvolvimento no indicador.
As vantagens do método de classificação são que é simples e fácil de seguir, e que fornece uma imagem mais precisa e intuitiva do nível de desenvolvimento de cada criança. Ao avaliar um grupo de crianças, os resultados não são limitados por diferenças no sexo e idade dos membros dos dois grupos. Isto porque, apesar da composição diferente dos dois grupos, cada indivíduo é avaliado de acordo com os respectivos critérios de avaliação de idade e género do indicador; por outras palavras, as percentagens de classificação do grupo baseiam-se nas avaliações de classificação individuais. A desvantagem do método de avaliação da classificação é que só pode avaliar um único indicador e não pode determinar com precisão a proporcionalidade de desenvolvimento, e a sua tendência de mudança não é suficientemente intuitiva na observação dinâmica.
(iv) Método do gráfico de curvas
O método gráfico é outro método de avaliação comum no método de desvio. Ao fazer uma curva gráfica, o valor médio, a média ±1, ±2 desvios padrão de um determinado índice de desenvolvimento de um grupo etário de diferentes sexos num determinado local são apontados numa curva de coordenadas (a coordenada vertical é o valor do índice, a coordenada horizontal é a idade, uma para cada sexo), e depois os pontos de cada grupo etário localizado no mesmo nível são ligados a uma curva, ou seja, é feita a curva de desenvolvimento padrão do índice. Se a altura ou peso de uma criança for medida ao longo de vários anos, e os pontos estiverem ligados numa curva, o crescimento e desenvolvimento actual da criança pode ser observado, e a taxa e tendência de desenvolvimento pode ser analisada. No caso da altura, por exemplo, se as medidas do indivíduo estiverem dentro de ±1 desvio padrão da média, ele ou ela pode ser avaliado como desenvolvendo-se moderadamente bem; entre +1 e +2 desvios padrão da média, ele ou ela pode ser avaliado como desenvolvendo-se moderadamente bem; entre -1 e -2 desvios padrão da média, ele ou ela pode ser avaliado como desenvolvendo-se moderadamente bem; acima de +2 desvios padrão da média, ele ou ela pode ser avaliado como desenvolvendo-se bem; e abaixo de -2 desvios padrão da média, ele ou ela pode ser avaliado como desenvolvendo-se moderadamente bem. -Os desvios padrão abaixo de 2 podem ser avaliados como inferiores. Como mencionado acima, as crianças que estão fora da média ± 2 desvios padrão não devem ser avaliadas como anormais, mas devem ser continuamente observadas para determinar se a sua curva de desenvolvimento tende a melhorar ou a deteriorar-se antes de fazer um julgamento correcto.
Também é fácil usar um gráfico para avaliar o desenvolvimento de um grupo de crianças e adolescentes. O valor médio de um indicador para cada grupo etário do grupo pode ser traçado na mesma folha de papel que o valor médio para a mesma idade-. Os valores médios de desenvolvimento “padrão” para cada grupo etário da área podem ser representados na mesma folha de papel; a diferença entre as duas curvas pode ser comparada em termos de altura e distância. Do mesmo modo, é possível comparar a curva média de um indicador em diferentes idades numa determinada área.
O método gráfico é amplamente utilizado e tem as seguintes vantagens: (i) é simples de utilizar, os resultados são visuais e fáceis de utilizar. (ii) Pode descrever a classificação do nível de desenvolvimento da criança. ③It é possível seguir a tendência e a taxa de desenvolvimento de um indicador em crianças. (iv) A capacidade de comparar os níveis de desenvolvimento de crianças individuais com os de grupos de crianças. A desvantagem é que tem de ser feito um gráfico para cada indicador para diferentes géneros, e não é possível avaliar vários indicadores ao mesmo tempo e analisar e comparar a proporcionalidade do desenvolvimento.
(v) O método do percentil
A curva percentil é o método mais amplamente utilizado. O processo é semelhante ao do método do percentil, excepto que o valor de base (P50) e a dispersão (P3, P25, P75 e P97) são expressos em termos de percentil. A vantagem é que a dispersão do indicador é exibida com precisão, independentemente de ser ou não normalmente distribuída.
Actualmente, a combinação do método percentil e do método gráfico de percentil para altura, peso e IMC tornou-se o principal critério utilizado pela OMS e por muitos países para avaliar o estado actual e as tendências de crescimento e desenvolvimento das crianças e adolescentes. A avaliação é feita simplesmente encontrando a posição da altura ou peso do indivíduo no gráfico. Os resultados são descritos de acordo com o intervalo em que se encontram, por exemplo
Ao avaliar grupos de crianças, cada indicador P50 pode ser utilizado sozinho, juntamente com um pequeno número de curvas como P10, P25, P75 e P90, para reflectir as diferenças nos níveis de desenvolvimento entre diferentes regiões e grupos durante o mesmo período, ou para comparar tendências no mesmo grupo ao longo de diferentes gerações. Aqueles cujos níveis de desenvolvimento estão fora de P3 e P97 devem ser acompanhados com um enfoque na comparação das suas alterações no gráfico, juntamente com o exame clínico para excluir nanismo, retardamento do crescimento, desnutrição ou gigantismo, obesidade e outras doenças.
As desvantagens deste método são as mesmas que para o gráfico anterior; a dimensão da amostra necessária para estabelecer os critérios é elevada. Se o número de pessoas num grupo etário de cada sexo for inferior a 150 (menos de 200 na adolescência), os valores das duas extremidades da curva padrão (P3 e P97) feitas oscilarão consideravelmente, o que afecta directamente o valor da aplicação dos critérios.
(vi) Método do desvio padrão
O método do desvio padrão é uma forma especial do método do desvio padrão, referido como pontuação “Z”. 1 valor de “2 pontos” é equivalente a 1 valor de desvio padrão.
(vii) Método de regressão de correlações
O método de regressão de correlação utiliza a estreita relação entre altura e peso, circunferência torácica e outros indicadores, e utiliza um dos indicadores como variável dependente para derivar uma equação e compilar uma tabela de regressão para avaliação do desenvolvimento. Dependendo do número de variáveis na equação de regressão, pode haver regressões univariadas, regressões binárias, etc. A vantagem é que a combinação de múltiplos indicadores pode ser aplicada de forma integrada para reflectir com precisão o nível de desenvolvimento e a proporção corporal e é altamente intuitiva. No entanto, a produção incómoda de gráficos padrão limita a sua aplicação.
(viii) Método de avaliação da taxa de crescimento
A taxa de crescimento é um indicador importante do crescimento e do estado de saúde. Os indicadores comummente utilizados incluem altura, peso e circunferência da cabeça (especialmente com menos de 3 anos de idade), sendo a altura a mais comum. As alterações resultantes de uma combinação de factores genéticos e ambientais podem ser reflectidas por um aumento ou diminuição da taxa de crescimento. Mesmo em indivíduos do mesmo sexo nascidos ao mesmo tempo, as taxas de crescimento variam consideravelmente, especialmente durante o surto de crescimento na adolescência. Portanto, a avaliação das taxas de crescimento pode ser um reflexo sensível das mudanças dinâmicas no crescimento. Em algumas crianças, cujo crescimento pode ser prejudicado devido a doença, por exemplo, mas cujos níveis de crescimento podem ainda estar na faixa normal de acordo com os métodos de avaliação acima referidos, a detecção precoce de anomalias de crescimento só pode ser baseada num abrandamento ou estagnação do crescimento.
Os critérios utilizados para avaliar a taxa de crescimento de um indivíduo devem basear-se em dados de acompanhamento e incluir diferentes tipos de expectativas de crescimento e os seus intervalos de maturidade precoce, média e tardia para o mesmo sexo e grupo etário, de modo a que as taxas de crescimento e a sua variabilidade possam ser avaliadas de forma precisa e exaustiva. Os inquéritos de acompanhamento a longo prazo devem ser realizados numa coorte representativa de crianças, com medições regulares de altura pelo menos duas vezes por ano. As taxas de crescimento variam de estação para estação, pelo que o valor normal da taxa de crescimento em qualquer idade deve ser expresso em termos da taxa e da sua variabilidade ao longo de um ano inteiro.
Para avaliar a taxa de crescimento de uma coorte, os padrões de referência para a taxa de crescimento são principalmente desenvolvidos utilizando os inquéritos de semi-percurso acima mencionados, ou mesmo informação de inquéritos transversais; este último é uma aproximação da taxa de crescimento obtida utilizando como indicadores o valor anual de aumento e a taxa de crescimento anual. Os métodos de cálculo são os seguintes.
(1) Incremento anual: Tomar a altura como exemplo, fazendo medições contínuas da altura de um indivíduo e subtraindo os valores de altura medidos em dois períodos diferentes antes e depois. Dividido pelo tempo (em anos) a obter.
(2) Taxa incremental anual: Mais uma vez usando a altura como exemplo. Como a altura de base dos indivíduos em diferentes idades varia, o valor do ganho de altura é necessariamente influenciado pela altura de base. Crianças com diferentes bases de altura têm significados diferentes, mesmo que tenham o mesmo valor de crescimento; quanto menor a base, mais rápida a taxa de crescimento. Portanto, é necessário dividir o valor anual de aumento pela base de altura, de modo a que o número absoluto se torne um número relativo, a fim de obter a taxa anual de aumento (Vt, %) para comparação.
(ix) Método de avaliação da idade de desenvolvimento
A idade de desenvolvimento, também conhecida como idade biológica ou idade fisiológica, refere-se ao nível médio de desenvolvimento de certas características morfológicas, funcionais e do sexo secundário do corpo e a sua variação normal para fazer uma idade padrão para avaliar o estado de desenvolvimento de um indivíduo. Existem quatro categorias de idade de desenvolvimento: idade morfológica, idade das características sexuais, idade dentária e idade esquelética. Destes, o mais prático e preciso é a idade esquelética.
A idade esquelética é a idade em que o desenvolvimento de uma criança é determinado pela comparação do grau de desenvolvimento esquelético (calcificação) com o padrão de desenvolvimento ósseo. É o indicador mais preciso do nível de desenvolvimento e maturidade de um indivíduo, e é o mais utilizado de todas as idades de desenvolvimento, uma vez que proporciona um reflexo mais objectivo e preciso do nível de desenvolvimento em cada fase do processo, desde o nascimento até à maturidade. A idade óssea desempenha um papel importante na exploração de padrões de crescimento, na determinação de perturbações de crescimento, na selecção de atletas, na previsão da primeira menstruação das raparigas, e na previsão da altura adulta das crianças e adolescentes.
O principal método para determinar a idade óssea é por raio-x. A idade de um indivíduo pode ser determinada observando o aspecto dos centros de ossificação no pulso, o tamanho e a forma da massa óssea, o aspecto da superfície articular e o grau de cicatrização epifisária, e comparando estes com o “padrão de idade óssea”, que é o valor normal.
Teoricamente, todas as partes do corpo podem ser utilizadas para determinar a maturidade dos ossos, mas o pulso é o mais ideal. As principais vantagens são: 1) O número, tipo e forma dos ossos da mão e do pulso são variados. Incluem ossos longos, ossos curtos, ossos irregulares e ossos de sementes, o que é uma boa representação de todo o corpo. Há uma clara sequência cronológica no aparecimento dos centros de ossificação secundária dos ossos da mão e do pulso e na cura das epífises metacarpiana e ulnar, e é fácil detectar diferenças entre as diferentes fases de desenvolvimento. (③) É conveniente tomar o filme, as condições de projecção são fáceis de controlar, e a dose de raios X recebida pelo sujeito é pequena, o que é benéfico para a protecção da saúde das crianças e adolescentes.
(x) Método de avaliação do estado nutricional
A avaliação do estado nutricional refere-se à análise abrangente da informação obtida sobre o estado nutricional de uma criança individual ou de um grupo de crianças e adolescentes; nesta base, a avaliação é feita e é um elemento importante do trabalho de saúde das crianças e adolescentes. Os principais indicadores a serem observados são altura, peso, espessura do sebo, etc. Em geral, os critérios de avaliação nutricional devem basear-se numa população de referência de crianças e adolescentes que vivem num ambiente adequado, têm uma dieta razoável, estão a crescer bem e têm acesso a bons serviços de saúde. Uma tal amostra teria um nível de desenvolvimento superior ao da criança média e seria considerada “ideal”, com o efeito positivo de acelerar a melhoria das condições de vida e dos serviços de saúde das crianças e adolescentes.
No passado, foi utilizado o termo “peso por idade”. É um método de comparação de peso em termos de idade ao longo do tempo. Após os 3 anos de idade, o peso para a idade das crianças é cada vez mais influenciado pela altura; os que são mais altos na mesma idade são mais pesados e os que são mais baixos são mais leves; sem uma ligação à altura, isto não é um bom indicador do estado nutricional actual. O estado nutricional actual não pode ser reflectido eficazmente sem uma ligação à altura. O peso apenas pela idade também não é um indicador exacto da desnutrição crónica, que se caracteriza principalmente por um crescimento em altura retardado. Por esta razão, é agora raramente utilizado no campo da saúde pediátrica.
Os seguintes métodos são geralmente utilizados para avaliar o estado nutricional de crianças e adolescentes.
(1) peso para altura: também conhecido como o “peso padrão para altura” na China. É um indicador que é activamente recomendado pela OMS para reflectir o estado nutricional actual das crianças. Compara o peso das crianças à mesma altura e pode efectivamente eliminar os efeitos das diferenças pré-puberais no tamanho corporal devido ao sexo, nível de crescimento, genética e diferenças raciais. É fácil de utilizar e proporciona uma avaliação mais precisa, sensível e objectiva dos níveis nutricionais; os valores de referência recomendados pela OMS para crianças podem ser utilizados para ambos os sexos; no entanto, devem ser utilizados critérios específicos de género para os maiores de 3 anos de idade.
O “Peso padrão para altura em 1985”, que ainda é utilizado em algumas áreas da China, está significativamente atrás do actual nível de crescimento e desenvolvimento das nossas crianças e adolescentes; a sua utilização contínua levará a um grande número de rastreios errados e perdidos e deverá ser substituído pelo “Peso padrão para altura dos estudantes chineses em 2000” (versão revista) de forma atempada. Nos países desenvolvidos, a norma altura por peso foi gradualmente substituída pela norma IMC para o rastreio do excesso de peso e da obesidade em crianças e adolescentes em idade escolar.
(2) Altura para a idade: Este é um método de comparar a altura em termos de idade ao longo do tempo e é normalmente utilizado para crianças antes da puberdade. Devido a diferenças genéticas na etnia, a utilização deste padrão após a puberdade é susceptível de erro e está a ser desenvolvido o “padrão chinês de altura para a idade das crianças e adolescentes em idade escolar”. O padrão altura por idade foi concebido com a ideia de que existem dois tipos de desnutrição: desnutrição actual (desperdício) e desnutrição crónica (atrofiamento). Ao rastrear a desnutrição em crianças e adolescentes em idade escolar, utilizar primeiro o teste “altura para a idade” para excluir aqueles com atraso de crescimento e depois utilizar o teste “altura para o peso” para rastrear a desnutrição; quando combinados, constituem toda a população desnutrida. Se a altura por idade não for utilizada, as crianças que estão abaixo do peso tanto para a altura como para o peso (muitas vezes a primeira é mais proeminente) são facilmente esquecidas, ou mesmo confundidas com “peso normal”, afectando assim a exactidão do processo de rastreio.
(3) Espessura da pele: Este é um dos métodos utilizados para avaliar o estado nutricional recente das crianças e adolescentes através da estimativa da gordura subcutânea (que representa mais de 50% da gordura corporal). A espessura da dobra da pele pode ser medida por radiografias, ultra-sons e pinças de pele. O calibrador é o método mais fácil e mais económico de medir a espessura da dobra cutânea, e a correlação entre os resultados e as radiografias pode chegar a 0,85-0,90. No entanto, este método pode inevitavelmente conduzir a erros de medição devido a diferenças na proficiência e técnica do operador. As diferenças técnicas devem-se principalmente à estabilidade da pressão aplicada ao beliscar a dobra da pele à mão, ao tempo que a pele é mantida na ponta do calibrador e à espessura da dobra da pele da pessoa que está a ser medida.
Existem várias áreas onde a espessura do sebo é medida; a área do tríceps do braço superior (representando as extremidades) e o ângulo subescapular (representando o tronco) são ideais. Estas áreas são bem equilibradas e relaxadas, com uma separação adequada entre gordura subcutânea e músculo, pontos de medição claros, facilidade de medição e uma elevada repetibilidade de valores. A soma das medidas destas duas áreas é representativa do desenvolvimento da gordura subcutânea em todo o corpo. Outros pontos de medição noutras partes do corpo incluem os bíceps, as paredes laterais supra-ilíacas e abdominais.
A correlação entre a espessura do sebo e o teor de gordura corporal é elevada, com um coeficiente de regressão de cerca de 0,7, pelo que a espessura do sebo pode ser utilizada para criar uma equação de regressão para estimar a percentagem do teor de gordura corporal (ou seja, o teor de gordura como percentagem do peso corporal, referido como percentagem de gordura corporal). A distribuição da gordura corporal e a espessura da pele são influenciadas pela idade, sexo e etnia, pelo que estas equações variam de país para país/região. A percentagem de gordura corporal pode ser utilizada para determinar o grau de obesidade. É geralmente aceite que a percentagem de gordura corporal para obesidade leve, moderada e grave é ≥20%, ≥25% e ≥25% para homens (para todas as idades), ≥25%, ≥35% e ≥35% para mulheres com menos de 14 anos de idade, e ≥40%, ≥35% e ≥35% para mulheres com 15 anos de idade ou mais. No entanto, a percentagem de gordura corporal e o grau de obesidade determinados através deste método são susceptíveis a erros devido à altura, musculosidade, etc. Por exemplo, indivíduos do mesmo sexo e idade com a mesma espessura de pele podem ter a mesma percentagem calculada de gordura corporal, mas a sua densidade corporal e percentagem de gordura corporal podem não ser exactamente iguais devido a diferenças de altura e desenvolvimento muscular, mas presume-se que sejam equivalentes na maioria destas fórmulas, e deve ter-se o devido cuidado ao utilizá-las.