Secção 1: Lúpus eritematoso
O lúpus eritematoso é uma das clássicas doenças auto-imunes do tecido conjuntivo com ataques e remissões sistémicas e progressivas e crónicas recorrentes. É mais frequente nas mulheres e pode afectar múltiplos órgãos em todo o corpo. Os avanços nas técnicas imunológicas permitiram diagnosticar e tratar atempadamente casos precoces, ligeiros e atípicos, de modo que, com excepção de alguns casos graves ou com danos em órgãos vitais, alguns casos resolvem-se espontaneamente e outros apresentam apenas episódios transitórios, com sintomas que desaparecem completamente após alguns meses ou um curto curso da doença.
Etiologia].
As causas do lúpus eritematoso não são totalmente compreendidas, mas verificou-se que os seguintes factores estão associados ao seu desenvolvimento.
1. factores genéticos: São factores importantes no desenvolvimento do lúpus eritematoso. De acordo com as estatísticas, a taxa de incidência pode atingir 5%-12% em pessoas com historial familiar de lúpus eritematoso. As pessoas com predisposição genética para o lúpus eritematoso desenvolverão a doença assim que encontrarem determinadas condições de desencadeamento no ambiente. Negros e amarelos são mais propensos a desenvolver o lúpus do que os brancos.
2. factores infecciosos: O aparecimento do LES está associado a um aparecimento persistente e lento de certas infecções virais.
3. factores endócrinos: O estrogénio pode influenciar o aparecimento do lúpus eritematoso. O lúpus eritematoso ocorre mais frequentemente em mulheres em idade fértil, mas a proporção de género é quase igual em crianças e doentes idosos. O lúpus eritematoso ocorre frequentemente em homens com hipoplasia testicular. Além disso, todas as pessoas com lúpus eritematoso têm um aumento do estrogénio.
4. factores ambientais: Estes incluem factores físicos (tais como radiação ultravioleta) e factores químicos (tais como drogas) que podem desencadear directamente o lúpus eritematoso.
5. factores químicos: Algumas drogas tais como metildopa, fenitoína de sódio, penicilamina, quinidina, e insulina podem causar lúpus ou agravar o lúpus eritematoso.
Manifestações clínicas
Disciforme lúpus eritematoso
É a forma mais leve de lúpus eritematoso e tem um bom prognóstico. Afecta principalmente a pele e as membranas mucosas e raramente envolve os órgãos internos, mas cerca de 5% pode evoluir para lúpus eritematoso sistémico ou lúpus eritematoso cutâneo subagudo.
As lesões cutâneas são normalmente encontradas nas áreas expostas e no rosto em forma de borboleta. São seguidas pelo lábio inferior, couro cabeludo, ouvido externo, peito e dorso das mãos e pés. As lesões estão confinadas à cabeça e à face e são chamadas limitadas, enquanto as que estão para além da cabeça e da face são chamadas disseminadas;
2. o dano típico é uma placa vermelha arroxeada com escalas aderentes na superfície, com tampões queratinosos e poros alargados visíveis sob as escalas, e gradualmente a cor central torna-se pálida e atrofiante e côncava sob a forma de disco. Após a cura, os capilares são dilatados, cicatrizes atróficas estão presentes e a pigmentação está a diminuir ou a diminuir. As lesões da mucosa são brancas acinzentadas e as lesões da cabeça podem levar à perda permanente de cabelo;
3. as lesões especializadas podem ser semelhantes a queimaduras de gelo ou de verruga.
4. 5-10% das lesões podem tornar-se sistémicas, e algumas delas podem tornar-se cancerígenas;
5. testes laboratoriais: alguns casos são positivos para anticorpos antinucleares de baixo teor de gordura, tais como a gamaglobulina elevada, factor reumatóide positivo, glóbulos brancos reduzidos e sedimentação rápida do sangue.
Lúpus eritematoso cutâneo subagudo
As lesões cutâneas têm características e podem ser divididas em dois tipos.
(1) Eritema anular;
(2) Tipo papuloscópico. As lesões são superficiais e não há cicatrizes atróficas após a cicatrização;
90% das lesões são monotípicas, 10% das lesões são coexistentes, 10% são combinadas com lesões discoídicas do lúpus eritematoso, e 20% são combinadas com lesões sistémicas do lúpus eritematoso.
3. propenso à fotossensibilidade e ataques recorrentes;
4. danos sistémicos são ligeiros, com dores musculares e articulares, nefrite ligeira em 10-20% dos casos, e raras lesões cardíacas e do sistema nervoso central;
5. testes laboratoriais: a maioria tem hipergamaglobulinemia, factores reumatóides positivos, 80% têm anticorpos antinucleares positivos, 70% têm anticorpos específicos anti-Ro (SSA) e anti-LA (SSB), e os níveis de complemento individual são baixos.
Lúpus eritematoso sistémico
É a forma mais severa de lúpus eritematoso e afecta mais mulheres jovens e de meia-idade.
As lesões cutâneas típicas são eritema em forma de borboleta na face, eritema perinail ou eritema subxifóide na unha distal, eritema e hemorragia nas extremidades dos dedos (dedos dos pés) ou lesões cutâneas tipo lúpus eritematoso discóide. Erosões e úlceras da mucosa oral, outras podem incluir fotossensibilidade, púrpura, vasculite necrosante, eritema multiforme, eritema nodoso, macro ou hematochezia, vasculite semelhante à urticária, fenómeno de Raynaud, lúpus capilar, etc;
2. dores articulares e musculares. Este é um dos sintomas iniciais comuns;
3, envolvimento de múltiplos órgãos: pode envolver os rins, coração, pulmões, sistema nervoso central e outros órgãos importantes, outras glândulas exócrinas digestivas (glândula lacrimal, glândula pituitária), olhos podem estar envolvidos;
4. sintomas sistémicos: febre irregular, calafrios, fadiga, falta de apetite, perda de peso, etc.; aumento generalizado dos gânglios linfáticos, 1/3 com hepatomegalia e 1/5 com esplenomegalia;
5. testes laboratoriais.
(1) Anemia, redução completa do sangue, Shen de sangue rápido;
(2) Diminuição da albumina sérica, aumento da gamaglobulina, IgG, IgM e complexos imunitários, diminuição do complemento total e C3 e C4, factor reumatóide positivo;
(3) 90-95% positivo para anticorpos anti-nucleares, 60-70% positivo para anti-ds-DNA, positivo para anticorpos antigenes nucleares extraíveis por immunoblotting (incluindo anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro (SSA), anti-LA (SSB), e anticorpos anti-ribosomal), que são úteis no diagnóstico do LES;
(4) Alterações características na histopatologia da pele;
(5) Teste positivo da banda lupus (tanto pele normal como lesões);
(6) 30-60% positivo para anticorpos anti-cardiolipina;
(7) 40-70% das células activas do lúpus LES são positivas;
(8) 2-15% de teste serológico de sífilis falso positivo.
[Diagnóstico].
1. todos os tipos de lúpus eritematoso têm lesões cutâneas mais típicas.
2. com excepção do lúpus eritematoso discóide, a maioria tem diferentes graus de sintomas sistémicos e lesões de órgãos sistémicos.
3. existem auto-anticorpos específicos e positividade LBT.
4. a histopatologia é específica.
[Tratamento].
1. explicar a condição ao doente, aumentar a confiança no tratamento, rever regularmente, prestar atenção ao repouso durante o período activo, evitar infecções, prevenir a inoculação, gravidez e cirurgia.
2.Avoid trabalhar em excesso, prestar mais atenção ao repouso, e é aconselhável comer alimentos de alto teor calórico e fáceis de digerir. Evitar a luz solar ou raios ultravioleta, fotoelectricidade forte e raios X, tomar medidas anti-luz, evitar o uso de medicamentos fotossensíveis como sulfonamidas, cetorolac, fenotiazina e outros medicamentos.
3. medicação interna é geralmente usada para pacientes discipulados, tais como cloreto de quinino ou pequenas quantidades de corticosteróides e vitamina C. Em casos sistémicos, os corticosteróides devem ser preferidos e devem ser aplicados em doses adequadas e continuamente, com imunossupressores e rehmannia, se necessário. A terapia de troca plasmática pode ser considerada para aqueles com lesões múltiplas de órgãos, sintomas graves e fraca eficácia dos corticosteróides.
4. a terapia tópica pode ser aplicada externamente com pomada de corticosteróides, pomada de quinino, etc.
5.Supportive terapia e tratamento sintomático de várias lesões orgânicas. O lúpus eritematoso sistémico com sintomas sistémicos deve ser visto por um internista para evitar o atraso da doença.
Secção 2: Dermatomiosite
A dermatomiosite (DM), também conhecida como dermatomiosite heterocrómica cutânea, é uma doença auto-imune do tecido conjuntivo que envolve principalmente os músculos transversais e é uma lesão inflamatória não purulenta com um infiltrado predominantemente linfocitário, com ou sem uma variedade de lesões cutâneas e com uma variedade de lesões viscerais. Os casos em que apenas a miosite está presente são denominados polimiosite. A dermatomiosite pode existir sozinha ou sobrepor-se a outras doenças auto-imunes, tais como lúpus eritematoso sistémico, esclerodermia e reumatóide.
Etiologia].
A causa exacta não é bem compreendida, mas pode ser uma infecção viral, um reconhecimento anormal do eu pelo sistema imunitário e uma lesão vascular.
Manifestações clínicas
1. sintomas de dermatite.
(1) Manchas edematosas vermelhas purpúreas periorbitárias centradas nas pálpebras, que podem envolver o rosto, pescoço e tórax superior em casos graves;
(2) Sinal de Gottron: manchas queratóticas e pápulas arroxeadas nas superfícies metacarpofalângicas e do cotovelo, joelho e tornozelo, que podem ser acompanhadas de descamação e atrofia;
(2) Alterações heterocrómicas da pele, a maioria dos casos crónicos deste tipo;
3. outros sintomas incluem espessamento da placa ungueal, eritema perinail, urticária, eritema multiforme, vasculite necrosante, úlceras crónicas, depósitos subcutâneos de cálcio, fenómeno de Raynaud, contusões reticulocutâneas, úlceras orais e fotossensibilidade em 10-20% dos casos;
4. 8% dos casos têm apenas sintomas cutâneos sem miosite e ameixa muscular normal, chamada dermatomiosite sem miosite ou dermatomiosite do tipo cutâneo.
5.Myositis sintomas.
(1) A cintura escapular e os músculos transversais proximais das extremidades são os primeiros a serem envolvidos e há também um envolvimento significativo dos grupos musculares da faringe, laringe e esófago;
(2) Fraqueza muscular progressiva, inchaço muscular, dor e dificuldade de movimento;
(3) dificuldades de deglutição comuns, reversão, rouquidão, dificuldade em levantar e agachar-se, e mesmo dificuldades respiratórias, insuficiência cardíaca, diplopia, curvatura muscular articular, endurecimento da pele, síndrome tipo miastenia gravis, etc.
6. sintomas sistémicos: 40% podem ter febre baixa ou alta irregular, artralgia, deformidades articulares e contraturas musculares. O envolvimento do miocárdio pode incluir ritmo cardíaco irregular e coração aumentado. Envolvimento pulmonar pode incluir pneumonia intersticial. Os sintomas gastrointestinais podem ser vistos como dilatação do esófago, retenção de bário na fossa piriforme e peristaltismo esofágico deficiente. Os gânglios linfáticos, fígado e baço estão aumentados e podem ser combinados com malignidade em doentes com mais de 40 anos de idade.
Diagnóstico
1. lesões cutâneas características.
2. mielite transversal múltipla, especialmente a inflamação dos músculos proximais das extremidades é predominante.
3. mielométrio elevado e paralelo à actividade da doença, elevado ácido creatinino urinário 24 horas.
4. a presença de anticorpos específicos anti-PM-1, anti-JO-1 e anti-MI-2 de valor diagnóstico.
5. a electromiografia mostra danos miogénicos.
6. a biópsia muscular mostra graus variáveis de degeneração das fibras musculares.
Tratamento
I. Princípios do tratamento
1. tratamento geral: repouso durante o período activo, dieta rica em proteínas, vitaminas e nutrição elevada, evitar a luz solar.
2. o tratamento com corticosteróides é eficaz em casos não tumorais, e também pode ser tratado com imunomoduladores, anti-inflamatórios não esteróides ou medicamentos anti-maláricos, preparações à base de relâmpagos e fitoterapia chinesa.
3. tratamento sintomático. Reforçar a terapia de apoio.
II. princípios da medicação
1, a dermatomiosite precoce sem tumores pode escolher a quantidade de hormonas habitualmente utilizadas, ou tretinoína, etc. e ajudar na recuperação da força muscular. Em casos sem complicações tumorais, a terapia com corticosteroides é eficaz. Os imunossupressores, particularmente o metotrexato, combinados com a terapia com corticosteróides são particularmente eficazes na melhoria da força muscular, e a ciclofosfamida e azatioprina também podem ser utilizados. Outros anti-inflamatórios não esteróides, hormonas anabólicas como o fenilpropionato de nandrolona, medicamentos antimaláricos (por exemplo, cloreto de quinolina) e vitamina E também podem ser utilizados como adjuvantes.
2. se as hormonas não forem eficazes, o imunossupressor MTX ou ciclofosfamida pode ser utilizado, com atenção às indicações, contra-indicações e efeitos secundários.
3. em casos graves com febre, tumores, fotossensibilidade e fenómeno de Raynaud, o tratamento sintomático e a terapia com medicamentos imunomoduladores devem ser escolhidos de acordo com a condição.
4.Severe os casos podem ser tratados com suplementação intravenosa de injecção de aminoácidos compostos, adenosina trifosfato, coenzima A e combinação de energia.
5, fisioterapia, na fase aguda da inflamação grave exercício passivo para prevenir contractura suave, duas vezes por dia, não encorajam o exercício activo; no período de recuperação para encorajar o exercício activo a baixa velocidade. Outras massagens, massagens e hidroterapia, diatermia e electroterapia podem ser usadas como apropriado para prevenir a atrofia muscular e a contractura. O treino de terapia reabilitativa é proporcionado a pacientes com perda de função.
Secção 3: Esclerodermia
A esclerodermia é uma doença do tecido conjuntivo caracterizada por fibrose limitada ou difusa, esclerose e atrofia da pele e do tecido conjuntivo dos órgãos internos.
[Etiologia].
1, factores genéticos: com base na história familiar óbvia de alguns pacientes, no aumento da incidência de HLA-B8 em pacientes com doenças graves e anomalias cromossómicas em familiares de pacientes, acredita-se que o tipo genético pode ser caracterizado por alelos dominantes no cromossoma X.
2. factores infecciosos: Muitos pacientes têm frequentemente infecções agudas antes do início da doença, incluindo faringite, amigdalite, pneumonia, escarlatina, sarampo, sinusite, etc. Foram encontradas inclusões do tipo paramixovírus nos músculos transversais e nos rins dos pacientes.
3. anormalidades no metabolismo do tecido conjuntivo: os doentes apresentam lesões extensas do tecido conjuntivo, com um aumento acentuado do conteúdo de colagénio na pele, a presença de colagénio mais solúvel e de cadeias laterais intermoleculares instáveis dentro da lesão cutânea durante a fase activa do vírus, e um aumento acentuado da actividade de síntese de colagénio em culturas de fibroblastos de doentes.
4, anomalias vasculares: os pacientes têm sobretudo o fenómeno de Raynaud, não só limitado às extremidades, também ocorre nos vasos viscerais; a histopatologia mostra que as lesões cutâneas e viscerais podem ter contractura de pequenos vasos sanguíneos (artérias) e hiperplasia endotelial, pelo que algumas pessoas acreditam que a doença é uma doença vascular primária, mas como as lesões vasculares não são vistas em todos os pacientes, também se acredita que as lesões vasculares não são os únicos factores patogénicos da doença.
Esta é uma das opiniões mais importantes dos últimos anos. Uma variedade de auto-anticorpos pode ser medida nos doentes (por exemplo, anticorpos anti-nucleares, anticorpos anti-DNA, anticorpos anti-SRNA, anticorpos contra extractos de pele de esclerodermia, etc.); o número de células B nos doentes aumenta, e a imunidade humoral é significativamente aumentada. Em alguns casos, a doença é muitas vezes complicada pelo lúpus eritematoso, dermatomiosite, artrite reumatóide, síndrome de dessecação ou tiroidite de Hashimoto, e a maioria acredita que a doença pode ser uma doença auto-imune causada por uma infecção crónica persistente por cima de um determinado fundo genético.
Manifestações clínicas
I. Lesões cutâneas
Pode ser dividido em 3 fases: edema, esclerose e atrofia.
1, fase de edema: a pele engrossa, esticada, rugas desaparecem, edema não depressivo ou depressivo, cor pálida ou amarelada, baixa temperatura da pele, transpiração reduzida, pequenas calças na superfície da pele, desaparecimento da almofada de gordura da ponta dos dedos, em doentes com lesões cutâneas limitadas, o edema precoce aparece nos dedos, costas da mão e face, mais tarde espalhado para os membros superiores, pescoço, ombros, etc., o tipo difuso é frequentemente do tronco primeiro, e depois para O tipo difuso desenvolve-se frequentemente primeiro no tronco e depois estende-se até à periferia, e este período pode durar vários meses.
2. esclerose: espessamento e endurecimento da pele, fibrose, dedos e costas das mãos brilhantes e esticados, vermelhidão precoce da pele, lustre em forma de cera na superfície, ausência de suor, pêlos esparsos, pele que não é facilmente beliscada, envolvimento da pele facial, tensão facial, expressão fixa, afinamento dos lábios, sulcos radioactivos à volta da boca, dificuldade em abrir a boca, extremidade nasal pontiaguda, afunilamento dos dedos, dedos terminais pontiagudos e encurtados, úlceras que podem ocorrer, podem produzir As mudanças de pele podem ser limitadas aos dedos, dedos dos pés, mãos, pés e face, e podem estender-se aos antebraços, ou começar na parte de trás do peito e estender-se à periferia, envolvendo os braços, ombros, abdómen e pernas, geralmente atingindo um pico no âmbito e gravidade dentro de 3 anos após o início.
3. fase atrófica: As atrofias e magrezas da pele como o pergaminho, por vezes os tecidos subcutâneos e músculos podem também atrofiar e endurecer, as linhas de pele desaparecem, o pêlo cai, a pele é lisa e fina, perto dos ossos, as pontas dos dedos e as articulações são propensas a úlceras obstinadas, pode também ocorrer dilatação capilar e calcificação dos tecidos subcutâneos.
O acima exposto são lesões típicas da pele e processos de esclerodermia, excepto no caso da esclerodermia senoidal, que não tem manifestações cutâneas.
II. fenómeno de Raynaud
1, escleroderma vasculopatia: quase todos os doentes com escleroderma têm o fenómeno de Raynaud, sugerindo que a vasculopatia é a base da patogénese da esclerodermia, quando o doente está frio ou emocionalmente agitado, haverá um encerramento da artéria capilar pré-capilar da pele dos dedos das mãos e dos pés (dedos dos pés) e do shunt arteriovenoso causado pela pele pálida, seguido de alterações da cianose, após o fim da estimulação (ficar quente), o espasmo vascular é levantado, a pele fica ruborizada, com dormência, ardor, e A sensação de picada, normalmente demora 10-15min, os dedos dos pés mudam para a cor normal ou manchados.
2, fenómeno primário de Raynaud: O fenómeno de Raynaud está dividido em duas categorias: fenómeno primário (idiopático) de Raynaud, também conhecido como doença de Raynaud e fenómeno secundário de Raynaud, a primeira causa é desconhecida, a segunda é secundária a certas doenças ou causas conhecidas de vasoespasmo.
Um inquérito à população em geral mostra que 4% a 15% das pessoas têm manifestações do fenómeno de Raynaud, a maioria delas sem alterações na estrutura vascular ou lesões isquémicas dos tecidos (fenómeno primário de Raynaud), 50% dos doentes com o fenómeno de Raynaud são primários, o típico fenómeno primário de Raynaud começa em adolescentes, 20 a 40 anos é comum, mais mulheres do que homens, os doentes com o fenómeno primário de Raynaud são basicamente normais em outros aspectos, sintomas Os sintomas aparecem nos dedos (dedos dos pés) e são distribuídos simetricamente.
3, fenómeno de Raynaud e esclerodermia: 90% dos doentes com esclerodermia têm o fenómeno de Raynaud óbvio, o aparecimento do fenómeno de Raynaud é uma manifestação de vasoespasmo e estrutura anormal da artéria do dedo, em comparação com pessoas normais, os doentes com esclerodermia têm desnutrição, bem como no ambiente de baixa temperatura através da regulação da temperatura do fluxo sanguíneo para a reacção excessiva da pele, o mesmo no ambiente aquece, levantando a vasoconstrição, restaurando a resposta do fluxo sanguíneo local é também retardada.
3. lesões musculares, articulares e ósseas
1. lesões musculares: Os doentes com esclerodermia mostram frequentemente mialgia e fraqueza muscular óbvias, o que pode ser o sintoma não específico mais precoce da esclerodermia, e a atrofia muscular pode ocorrer na fase tardia. Quando a esclerodermia se sobrepõe à polimiosite ou dermatomiosite, o paciente pode ter fraqueza muscular proximal marcada, creatina fosfoquinase sérica persistentemente elevada (CPK), EMG mostrando potenciais polifásicos aumentados, diminuição da amplitude de onda e do período de tempo, ausência de tensão e fibrilação da inserção, biópsia do tecido muscular mostrando alterações inflamatórias, inflamatórias Infiltração de células inflamatórias, degeneração de fibras musculares, atrofia ou fibrose (Figuras 12, 13).
Artrite: A artrite ocorre nas articulações dos dedos, pulsos, joelhos, tornozelos e outras extremidades, e a artralgia pode ser um sintoma não específico da esclerodermia precoce. Isto deve-se à fibrose e inflamação das bainhas tendinosas e tecidos adjacentes. Este som fricativo é mais frequentemente visto na esclerodermia difusa, sugerindo um mau prognóstico, e cerca de 29% dos pacientes podem desenvolver artropatia erosiva.
Lesões ósseas: o exame radiográfico do esqueleto pode revelar osteoporose, osteosclerose, destruição óssea, atrofia óssea, reabsorção das extremidades e ossos do plexo, resultando em afinamento e encurtamento dos ossos dos dedos, calcificação dos tecidos moles, estreitamento do espaço articular, erosão óssea e anquilose articular são menos comuns.
IV. Lesões do sistema digestivo
O envolvimento do sistema digestivo pode ocorrer em 80% a 90% dos pacientes com esclerodermia e pode ser o primeiro sintoma de esclerodermia.
1. orofaringe: abertura restrita, secura da mucosa oral, esclerose, perda de papilas da língua, atrofia do músculo da língua, incapacidade de estender a língua para fora da boca, dificuldade em mastigar devido a doença periodontal, perda de dentes e desnutrição, geralmente a função da faringe superior não é afectada, a menos que o músculo faríngeo estriado esteja envolvido, ocorram miosites ou lesões neuromusculares, neste momento, os alimentos que entram no esófago através da boca terão dificuldade em engolir, o doente engole alimentos líquidos com asfixia e tosse. O refluxo transnasal, a flexão da cabeça e dos ombros pode indicar miopatia primária ou perturbações neurológicas.
2. esófago: 80% a 90% dos doentes têm função esofágica anormal, com sintomas comuns de disfagia, refluxo alimentar e desnutrição, e a disfagia manifesta-se frequentemente como uma sensação de aderência de alimentos numa parte do esófago após ingestão de alimentos sólidos, que só pode ser aliviada após ingestão de água.
V. Lesões pulmonares
O envolvimento pulmonar é comum em doentes com esclerodermia e está frequentemente associado ao envolvimento cardíaco, que é a principal causa de morte. Os doentes com esclerodermia têm tanto fibrose intersticial pulmonar como vasculopatia da artéria pulmonar, mas uma patologia é predominante, sendo a fibrose intersticial mais pronunciada e grave em doentes com esclerodermia difusa que são positivos para anticorpos anti-Sc1-70, enquanto que a vasculopatia pulmonar e a hipertensão pulmonar são as principais manifestações pulmonares em doentes com síndrome CREST. Insuficiência cardíaca direita devido a hipertensão pulmonar, etc.
VI. Lesões cardíacas
A miocardite, pericardite ou endocardite pode manifestar-se, e os sinais clínicos óbvios de várias condições cardíacas são indicativos de um mau prognóstico. Os principais sintomas do envolvimento cardíaco na esclerodermia incluem a falta de ar após a actividade, palpitações, desconforto torácico e as manifestações clínicas correspondentes devido a pericardite, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão pulmonar e arritmias. Os doentes com esclerodermia podem ter doença cardíaca pulmonar devido a danos nos pulmões, causando insuficiência cardíaca direita. A hipertensão pulmonar simples sem manifestações de fibrose pulmonar é incomum e é quase exclusivamente observada na síndrome CREST.
VII. lesões renais.
As lesões renais na esclerodermia são mais notáveis nas artérias interlobulares, artérias arqueadas e pequenas artérias, sendo as mais proeminentes as pequenas artérias interlobulares. Há hiperplasia fibroblástica, alterações mucosas, depósitos ácidos de mucopolissacarídeos e edema na íntima; degeneração hialina das células musculares lisas vasculares; fibrose na membrana externa e no interstício circundante; e espessamento irregular da membrana basal glomerular. As manifestações clínicas da escleroderma nefropatia variam, com alguns doentes a terem anos de pele e outros de envolvimento visceral sem danos renais; outros desenvolvem uma crise renal durante o curso da doença, ou seja, início súbito de hipertensão grave e insuficiência renal aguda. Se não for tratada, a morte por insuficiência cardíaca e uremia ocorre frequentemente dentro de algumas semanas. Embora a fase inicial da crise renal possa ser assintomática, a maioria dos doentes experimenta fadiga crescente, falta de ar, dores de cabeça graves, visão turva, convulsões e confusão. Os testes laboratoriais revelam um aumento de creatinina, proteinúria e/ou hematúria microscópica, e podem incluir anemia hemolítica microvascular e trombocitopenia.
VIII: Outras manifestações clínicas
1) Depressão: 50% dos pacientes com esclerodermia têm manifestações depressivas, cujo grau está relacionado com as características de personalidade do paciente e com os cuidados recebidos, mas não com a doença.
2. hipogonadismo: É mais comum em doentes com esclerodermia, especialmente nos homens, e é geralmente secundário a lesões neurovasculares.
Olhos e boca secos: esta é uma manifestação comum em doentes com esclerodermia. Biópsias das glândulas salivares menores mostram alterações fibróticas sem a infiltração linfocítica característica da síndrome de Sjögren, e anticorpos anti-SSA (Ro) e anti-SSB (La) não são detectados na maioria dos doentes, sugerindo que a secura da mucosa em doentes com esclerodermia ocorre por um mecanismo diferente do que na síndrome de Sjögren.
Lesões neurológicas: a esclerodermia não tem envolvimento do sistema nervoso central, mas pode envolver nervos periféricos, tais como neuropatia do trigémeo, síndrome do túnel do carpo, etc. As anomalias neurológicas são frequentemente secundárias a lesões microvasculares, tais como o fenómeno de Raynaud está associado ao aumento da actividade neurorreactiva adrenérgica, e as manifestações gastrointestinais estão também associadas a perturbações da função do nervo colinérgico, indicando disfunção autonómica em doentes com esclerodermia.
5) Hipotiroidismo: 25% dos doentes têm hipotiroidismo, que está associado a fibrose da tiróide ou tiroidite auto-imune, e os doentes podem ter anticorpos anti-tiróides no soro, com manifestações patológicas de infiltração linfocítica.
6) Gravidez: Os doentes com esclerodermia têm frequentemente menstruação irregular, pelo que a taxa de concepção é inferior ao normal, e a taxa de aborto espontâneo, parto prematuro e bebés de baixo peso à nascença são superiores ao normal, mas isto não significa que os doentes com esclerodermia não possam ter uma gravidez durante o curso da doença.
[Exame].
1. testes laboratoriais gerais: nenhuma anomalia especial. A sedimentação do sangue pode ser normal ou ligeiramente aumentada. Anemia. Pode haver uma ligeira diminuição da albumina sérica e um aumento da globulina.
2. testes imunológicos: a taxa positiva de ANA do soro é superior a 90%, e o cariótipo é principalmente salpicado e nucleado. Em doentes com síndrome CREST, cerca de 50% a 90% dos doentes são positivos para anticorpos anti-anexos, enquanto apenas 10% dos casos em esclerodermia difusa são positivos. Cerca de 20-40% dos doentes com esclerose sistémica são positivos para anticorpos anti-Sclerodermia-70. Cerca de 30 por cento dos casos são positivos para análogos reumatóides. Outros doentes podem ter anticorpos anti-RNA polimorfásicos III e anticorpos anti-fibrilares de proteína.
3. patologia e microcirculação da prega das unhas: a biopsia da pele da lesão esclerótica mostra aumento de fibras densas de colagénio na derme reticular, desbaste da epiderme, perda de protusões epidérmicas e atrofia dos apêndices cutâneos; grandes agregações de linfócitos T são observadas na derme e nos tecidos subcutâneos (também em áreas de fibrose extensa). O exame microscópico das pregas capilares mostra colaterais capilares dilatadas e perda de vasos sanguíneos normais.
4. CT de alta resolução: Na doença pulmonar intersticial combinada, podem ser detectadas lesões exsudativas ou alterações fibróticas nos pulmões ou dilatação brônquica distendida.
5, Testes de função pulmonar: Os doentes com doença pulmonar intersticial podem ter diminuição do volume pulmonar de esforço, volume pulmonar total e diminuição da difusão de monóxido de carbono.
6.Cardiac cateterização: Como teste de rastreio para doentes com hipertensão pulmonar, a ecocardiografia pode detectar a hipertensão pulmonar, mas o método de confirmação é a realização de cateterização cardíaca, que é o único padrão de ouro para confirmar o diagnóstico de hipertensão pulmonar.
[Diagnóstico].
De acordo com os critérios de diagnóstico da esclerose sistémica do American College of Rheumatology de 1980, a esclerose sistémica é diagnosticada quando está presente um dos seguintes critérios principais ou dois critérios menores
1. critério primário: A presença de esclerodermia proximal, ou seja, espessamento simétrico, esticamento e endurecimento da pele dos dedos e das articulações metacarpofalângicas ou metatarsofalângicas em qualquer ponto acima. Tais alterações podem envolver todo o membro, rosto, pescoço e tronco (peito e abdómen).
2. critérios secundários: Fibrose pulmonar basal bilateral: Uma radiografia de tórax padrão mostra uma sombra linear reticular bilateral ou linear nodular, mais marcada na base do pulmão, que pode aparecer como uma sombra difusa de vidro moído ou uma aparência de “pulmão de favo de mel”. Estas alterações não podem ser atribuídas a uma lesão pulmonar primária. Esclerodermia dos dedos: Estas alterações cutâneas limitam-se aos dedos. Cicatrização deprimida dos dedos ou perda de tecido de almofada: depressão isquémica da ponta dos dedos ou perda de tecido de almofada (barriga dos dedos).
3. critérios da síndrome CREST: presença de 3 dos 5 itens de calcificação, fenómeno de Raynaud, discinesia de esófago, esclerodactilia e dilatação capilar e anticorpos anti-adesão confirmarão o diagnóstico.
Tratamento
I. Tratamento geral
1. deixar de fumar para evitar o vasoespasmo. Evitar o uso de drogas que possam agravar a condição, tais como os beta-bloqueadores. Manter as mãos e os pés quentes com luvas de algodão e meias grossas, e usar mais roupa para prevenir os efeitos reflexos causados pela estimulação fria do tronco. Rotação da parte superior do braço para melhorar a circulação.
2. glicocorticóides e imunossupressores: Em geral, os glicocorticóides não são eficazes nesta doença, mas são eficazes na fase inflamatória da miopatia inflamatória e da doença pulmonar intersticial; são também eficazes na fase precoce do edema, artralgia e mialgia. A dose é de 30-40 mg/d de prednisona durante 3-4 semanas, afinando para uma dose de manutenção de l0-15 mg/d. Há pouca literatura sobre o tratamento da esclerose cutânea com agentes imunossupressores. A ciclosporina A, a ciclofosfamida e azatioprina são comummente utilizadas e têm sido relatadas como sendo eficazes na pele, articulações e lesões renais, e a sua utilização combinada com glicocorticóides pode muitas vezes melhorar a eficácia e reduzir a quantidade de glicocorticóides.
3. terapia anti-fibrótica (inibidores de formação de tecido conjuntivo): penicilamina, que requer que a monoamina oxidase esteja envolvida na polimerização e ligação cruzada durante a conversão do procollagen em colagénio. Começar com 0,125g diários, tomados com o estômago vazio. Após 6-12 meses de administração, a pele pode amolecer e a frequência da crise renal e do envolvimento pulmonar progressivo pode diminuir. Reacções adversas ao medicamento ocorrem em aproximadamente 47% dos pacientes que tomam este medicamento. 29% dos pacientes interrompem a administração do medicamento como resultado. As reacções adversas comuns incluem febre, anorexia, náuseas, vómitos, úlceras da boca, sabor anormal, erupção cutânea, leucopenia e trombocitopenia, proteinúria e hematúria.
4.Methotrexate: O único tratamento recomendado pela Liga Europeia contra o Rheumatismo nas directrizes de tratamento recomendadas para a esclerose cutânea é o metotrexato. Os resultados de 2 ensaios controlados aleatorizados de alta qualidade demonstraram que o metotrexato, tomado oralmente ou por injecção intramuscular, melhora a progressão das lesões cutâneas associadas à esclerose sistémica e é portanto recomendado para lesões cutâneas na esclerose sistémica; a dose recomendada é de 10-15mg uma vez por semana.
5.Other: Nos últimos anos, há relatórios na literatura sobre o uso de relaxina, imatinibe, anticorpo monoclonal CD20, anticorpo TGF-β e outros novos métodos terapêuticos para o tratamento da esclerose cutânea têm alcançado bons resultados, mas ainda não foram amplamente promovidos para utilização, e podem ser considerados para doentes refractários.
Em segundo lugar, o tratamento sintomático
1. fenómeno de Raynaud: deixar de fumar, evitar o frio e manter as mãos e os pés quentes. Se os sintomas forem graves e tiverem tendência para necrotizar, adicionar o antagonista dos receptores de endotelina bosentana ou sildenafil. Os análogos intravenosos de prostaglandina também podem aliviar o fenómeno de Raynaud e são utilizados para tratar úlceras de extremidade dos dedos. O bloqueio simpático dos nervos pode ser considerado para a gangrena dos dedos. A Liga Europeia contra o Rheumatismo recomenda a nifedipina 10-20 mg, 3/d e a dose intravenosa da iloprosta análoga da prostaglandina (0,5-3 ng/kg/min durante 3-5 dias). Na ausência de preparações intravenosas, o epoprostenol oral 50-150 mg, 2/d também é uma opção, mas é menos eficaz do que as preparações intravenosas. O bosentan 62,5 mg, 2/d durante 4 semanas, seguido de 125 mg, 2/d durante 12 semanas, é recomendado na presença de úlceras e pode impedir o desenvolvimento de novas úlceras.
2. envolvimento do tracto gastrointestinal
(1) Bloqueadores de bomba de protões: Embora faltem provas de estudos de ensaios controlados aleatórios, os peritos acreditam que os bloqueadores de bomba de protões (PPIs) podem prevenir o refluxo gastro-esofágico, as úlceras de esófago e as estricções de esófago resultantes associadas à esclerose sistémica; portanto, são recomendados para a prevenção do refluxo gastro-esofágico, úlceras de esófago e estricções em doentes com esclerose sistémica (força da recomendação B).
(2) Agentes de motilidade gastrointestinal: estudos de ensaios controlados aleatórios demonstraram que o cisapride melhora o esvaziamento gástrico e reduz a pressão do esfíncter esofágico, mas o cisapride foi recordado em muitos países porque pode causar síndrome de QT longo; se outros agentes de motilidade gastrointestinal podem ser utilizados para lesões gastrointestinais associadas à esclerose sistémica carece dos resultados de ensaios controlados aleatórios, mas devido ao seu papel em doenças que não a esclerose sistémica, o painel acredita que Os agentes de motilidade gastrointestinal podem ser utilizados para tratar sintomas de hipocinesia gastrointestinal associada à esclerose sistémica (força da recomendação C).
(3) Antibióticos: Apesar da falta de estudos específicos de ensaio controlado e aleatório, o painel considerou que a má absorção devido ao crescimento excessivo de bactérias intestinais beneficiaria da rotação de quinolonas ou ácido amoxicilino-clavulânico (força da recomendação D).
[Prevenção].
1. prevenção primária.
① Remover lesões infectadas, prestar atenção à higiene, reforçar o exercício físico e melhorar a sua função imunitária.
②Live uma vida regular, combinar trabalho e descanso, estar relaxado e evitar estímulos mentais fortes.
③Strengthen nutrição, proibir comer alimentos crus e frios, e prestar atenção ao tónico quente.
2.Secondary prevenção.
①Early diagnóstico: o diagnóstico pode ser feito com base na esclerose cutânea típica e nos danos sistémicos.
Tratamento precoce: usar glucocorticosteróides ou as suas suspensões para injecção intra-dérmica, aderir à fisioterapia e à fisioterapia, como a terapia áudio e de cera, para melhorar a contractura dos membros e aumentar a função dos membros, ou tomar a vitamina E oralmente durante muito tempo.
3. prevenção terciária.
①Progressive esclerodermia sistémica progride lentamente e alguns têm tendência a remeter por si próprios, não parar ou desistir do tratamento facilmente.
②Pay atenção ao exercício físico, uma rotina razoável, e evitar estímulos e mudanças emocionais.
③There não é um medicamento específico para esta doença. Ao longo do curso da doença, é importante cooperar activamente com a terapia da medicina chinesa para o controlo da doença.
④Patients com o fenómeno de Raynaud deve prestar atenção à preservação do calor e evitar a estimulação do frio.
⑤ É proibido fumar.