O tratamento da coarctação da aorta de Stanford B foi sempre controverso. Inicialmente, a maioria dos estudiosos acreditava que o tratamento cirúrgico era altamente invasivo, com muitas complicações e uma elevada taxa de mortalidade, e que o tratamento deveria ser conservador. Com o desenvolvimento de disciplinas relacionadas e uma compreensão crescente da doença, há agora uma preferência pelo tratamento mais agressivo dos pacientes com coarctação do tipo B de Stanford.
As intervenções aórticas, menos invasivas, mais simples de realizar e com menos complicações, começaram em 1991 e tornaram-se mais amplamente utilizadas desde 1999, quando Nienaber e Dake relataram a utilização do isolamento do stent endoluminal para a coarctação da aorta. A razão para a utilização do isolamento do stent endoluminal no tratamento da coarctação da aorta é fechar a laceração endotelial na aorta proximal, isolar o fluxo entre a luz verdadeira e a falsa luz da coarctação da aorta, dilatar a luz verdadeira e promover a trombose da falsa luz, estabilizando assim a parede da aorta.
Indicações e contra-indicações para uso clínico
Indicações:
①StanfordBS tipo aortic coarctação;
(ii) dissecção da aorta toracoabdominal ou quase dissecção com colocação de stent para tratamento de emergência;
③StanfordB tipo coarctação combinada com isquemia de órgãos críticos, hipertensão intratável não controlada por drogas ou dor persistente não aliviada por drogas;
(iv) Área de ancoragem ≥ 1,5 cm e diâmetro aórtico normal na área de ancoragem ≤ 3,8 cm;
⑤ Úlcera aórtica;
(vi) Coarctação aórtica de tipo B sem as indicações acima, zona de ancoragem <1,5 cm e artéria vertebral dominante não esquerda, grande vaso abdominal originário de uma falsa luz mas com uma grande ruptura secundária nas proximidades.
Contra-indicações:
(i) Estenose grave ou distorção da artéria ilíaca ou femoral, o que impede a passagem do sistema de condução;
(ii) Tamponamento pericárdico complicado, envolvimento de vasos da aorta ascendente e ramos do arco aórtico, insuficiência da válvula aórtica (> grau II);
(iii) Lesões ateroscleróticas graves na zona de ancoragem ou espessamento significativo do diâmetro interno da aorta na zona de ancoragem ≥ 4 cm;
(iv) ângulo agudo entre o arco aórtico e a aorta descendente;
(5) Síndrome de Marfan e coarctação da aorta devido a perturbações genéticas do tecido conjuntivo, como a síndrome de Loeys-Dietz.
Gestão de tipos especiais de pacientes
Os doentes com coarctação abdominal limitada da aorta são raros e representam apenas cerca de 1% das coarctações da aorta. Faber et al. sugerem que tais pacientes com dissecção da aorta ou quase dissecção devem ser tratados com cirurgia de emergência, não só para substituir a aorta doente, mas também para explorar outras patologias de órgãos abdominais.
Em doentes com hematoma da parede intra-aórtica, não é necessário o stent endoluminal porque não há ruptura óbvia e já há trombose entre as membranas interna e externa.
Gestão de pacientes na fase aguda
A gestão de pacientes na fase aguda é mais controversa. Alguns autores acreditam que o stent deve ser realizado após o edema da parede aórtica ter resolvido e ser relativamente estável, caso contrário existe o risco de nova ruptura da íntima, resultando num novo aprisionamento ou endoleak. No entanto, com base em relatórios recentes na literatura e na nossa experiência, o stent intraluminal de pacientes com coarctação aguda de Stanford B é geralmente seguro e a maioria dos pacientes tem resultados satisfatórios a médio prazo.
Resultados clínicos
Os critérios para uma gestão intervencionista bem sucedida da coartação da aorta de Stanford B incluem.
(i) Fechamento completo da ruptura primária proximal.
(ii) Ausência de vazamentos internos significativos e outras complicações graves (por exemplo, paraplegia).
(iii) Perda de falso lúmen ao nível do stent da aorta torácica ou trombose dentro do falso lúmen.
Devido aos diferentes casos seleccionados por cada hospital, a actual taxa de sucesso da colocação de stents intracavitários da aorta é de cerca de 85%~100%, a taxa de mortalidade no período pós-operatório precoce (30 dias) é de 0~16%, e a incidência de trombose de falso lúmen é de 79%~100%.
Na China, Huang Lianjun et al. relataram que 86 pacientes com coarctação do tipo B de Stanford foram tratados com sucesso com stent endoluminal, e as imagens pós-operatórias mostraram apenas uma pequena quantidade de endoleaks em 9 casos. Isto mostra que a colocação de stent endoluminal sobremoldado para o entalhe tipo B de Stanford é fiável, relativamente simples, de baixo risco e menos invasivo, com rápida recuperação do paciente, poucas complicações e baixa mortalidade.
Problemas actuais
Endoleaks:Endoleaks afectam o resultado imediato após o stent e têm também um efeito adverso importante sobre o resultado a longo prazo. Podem ser divididos em endoleaks imediatos e endoleaks tardios de acordo com a hora da ocorrência, e estão principalmente divididos nos quatro tipos seguintes.
Os vazamentos internos imediatos do tipo I são causados principalmente por curvatura inadequada da aorta, área de ancoragem ou selecção inadequada do stent. Os vazamentos internos do tipo I também podem ocorrer quando o endotélio da aorta é rasgado durante a operação. As fugas de endotélio de tipo I retardadas devem-se principalmente ao facto de o stent não aderir suficientemente ao endotélio da área de fixação após a contracção do trombo de falso lúmen ou o alargamento do verdadeiro enchimento de lúmen, ou ao facto de o stent ser deslocado de modo a que a ruptura endotelial originalmente fechada seja novamente exposta.
② Os vazamentos de tipo II referem-se principalmente à regurgitação. Para além do acima referido, os vazamentos internos de tipo II também podem ser causados pela inversão do fluxo sanguíneo para o falso lúmen, porque a ruptura distal torna-se a entrada após a ruptura proximal da coarctação da aorta ter sido fechada, ou porque o falso lúmen está ligado a um vaso colateral e o fluxo sanguíneo da artéria colateral é derramado para o falso lúmen.
Os vazamentos internos de tipo III referem-se principalmente à ruptura do próprio stent ou vazamentos internos na ligação do stent.
Os vazamentos internos de tipo IV referem-se a vazamentos internos causados por vazamento da sobreposição do stent ou outras causas. As endopróteses são uma complicação grave da intervenção endoluminal aórtica e devem ser acompanhadas de perto e tratadas com cirurgia ou reentrada, se necessário.
Alterações aneurismáticas:
Os aneurismas podem ocorrer como resultado de fugas e alteração da condução da tensão interna após trombose pseudoluminal. Uma vez ocorrido o aneurisma ou aumento progressivo do diâmetro do entalamento, este deve ser acompanhado de perto e, se necessário, encaminhado para tratamento cirúrgico ou reentrada em serviço.
Paraplegia:
A paraplegia tem sido relatada menos frequentemente na coarctação da aorta de Stanford B tratada com stent intraluminal, provavelmente porque o fornecimento de sangue da medula espinal foi efectivamente compensado durante a trombose da luz falsa. Mesmo assim, o stent deve ser evitado durante a coartação de Stanford B, especialmente se cobrir a aorta ao nível T8 a L2, para evitar a paraplegia.
Trombose parcial ou não-compressão do falso lúmen: a trombose incompleta do falso lúmen é mais frequentemente causada por endoleaks, particularmente endoleaks de tipo II. No caso de não compressão do falso lúmen, o tratamento destes pacientes deve enfatizar o encerramento da ruptura distal, como é frequentemente o caso com clips crónicos de Stanford B.
Entalamento de tipo A devido à dissecção retrógrada do entalamento após o stent: Esta complicação é mais comumente observada no entalamento agudo de Stanford B, onde um rasgo retrógrado do entalamento resulta num entalamento da aorta ascendente devido à re-ruptura da íntima da aorta na área de ancoragem. Esta complicação tem graves consequências e deve ser recirúrgica se ocorrer. Na fase aguda, o stent original sobreposto pode ser removido. Na fase crónica, quando o stent sobreposto e o endotélio aórtico são fortemente aderentes, não forçar o stent original a sair, uma vez que isto pode causar um rasgão aórtico grave que não pode ser tratado, e considerar a cirurgia de desvio para abrir o segmento sobreposto do stent da aorta.
Colocação de stent num falso lúmen: a colocação de stent num falso lúmen é a complicação mais grave da endoprótese aórtica e a maioria dos pacientes morrem se esta ocorrer.
O sistema de guia de stents da aorta é relativamente espesso (aproximadamente 20-24F) e a maioria das colocações intracavitárias de stents da aorta requerem dissecção da artéria femoral, o que pode levar a complicações tais como pseudoaneurisma da incisão femoral, infecção incisional e fuga linfática. Além disso, alguns pacientes com estenose e torção da artéria ilíaca não podem ser tratados com esta técnica. Portanto, o sistema de guia de stent aórtico e o próprio stent sobremoldado têm ainda de ser melhorados para acomodar situações mais complexas, a fim de reduzir intervenções cirúrgicas e complicações associadas.
A selecção dos pacientes ainda é controversa:
A selecção de pacientes para o stent endoluminal aórtico para a coarctação de Stanford B é actualmente controversa, com critérios de selecção que variam entre centros e dependem inteiramente da experiência do operador. Por conseguinte, é necessário um sistema de selecção de pontuação de doentes mais objectivo para melhorar o resultado das intervenções para a coarctação de Stanford B.
Técnica híbrida (hibridação)
A técnica híbrida é uma abordagem recentemente emergida para o tratamento de doenças complexas da aorta. É normalmente realizada na fase I com revascularização da cabeça e do braço da aorta (procedimento de escombros) e concomitantemente ou na fase II com colocação de stent endoluminal sobreposto na aorta. Esta técnica é adequada para alguns pacientes de idade avançada, com envolvimento do arco aórtico, alto risco cirúrgico e um curso natural curto.
Em conclusão, os resultados iniciais do stent para a coarctação de Stanford B têm sido encorajadores, mas há uma falta de grandes estudos clínicos prospectivos randomizados e controlados multicêntricos comparando os resultados a médio e longo prazo dos procedimentos cirúrgicos, da terapia medicamentosa e das intervenções com stent. No entanto, com os avanços da ciência dos materiais e da medicina da imagem, o futuro do tratamento intervencionista da coarctação da aorta é promissor.