A hemorragia vaginal durante a gravidez é uma ocorrência clínica comum e pode causar ansiedade e preocupação para a mulher grávida e mesmo para toda a família, especialmente para aqueles com antecedentes de partos adversos, tais como o aborto prematuro ou um mau prognóstico para o recém-nascido. Então, o que pode ser feito sobre esta situação? A hemorragia vaginal é sempre anormal? Quais são as causas de hemorragia vaginal? A hemorragia vaginal causa sempre um aborto espontâneo? O que posso fazer para o tratar? Hoje vamos falar de hemorragia vaginal. Em primeiro lugar, é importante compreender as fases da gravidez, que são geralmente divididas em gravidez precoce (antes do fim da 13ª semana), gravidez média (do fim da 14ª à 27ª semana) e gravidez tardia (28ª semana e mais além) desde o primeiro dia da última menstruação até ao parto. A hemorragia vaginal no meio e no final da gravidez é mais provável devido à posição anormal da placenta (por exemplo, placenta praevia) ou abrupção precoce da placenta (placenta abruptio), embora outros factores placento-fetal, tais como a fixação do cordão umbilical à vela, ruptura dos vasos anteriores e ruptura dos seios sanguíneos na margem da placenta também possam estar envolvidos. As lesões cervicais são menos comuns. Causas de hemorragia vaginal no início da gravidez Entre 20% e 40% das mulheres sofrem de hemorragia vaginal no início da gravidez, frequentemente originada pela mãe e não pelo feto. Existem muitas causas de hemorragia, incluindo as relacionadas com a gravidez, que são as preocupações mais comuns, como o aborto espontâneo, a gravidez ectópica (comummente conhecida como gravidez ectópica, que é substituída por gravidez ectópica a fim de cumprir o texto completo habitual) e a doença trofoblástica gestacional (por exemplo, a mais familiar, o estafiloma); e algumas condições inflamatórias do tracto reprodutivo, como a cervicite, pólipos cervicais, vaginite ou tumores do tracto reprodutivo (por exemplo, cancro cervical). Naturalmente, existe também a situação normal em que uma pequena quantidade de hemorragia vaginal pode ser causada pela ruptura de um vaso sanguíneo no mecónio da mãe durante a fertilização do ovo. Por outras palavras, a origem da hemorragia vaginal varia e pode ser dividida em hemorragia vaginal, hemorragia cervical e hemorragia uterina. Na maioria das vezes, não é da vagina mas da cavidade uterina, e a hemorragia associada a um aborto espontâneo é também da cavidade uterina. Há hemorragia vaginal normal e anormal, sendo normal uma pequena quantidade de hemorragia vaginal que pode ser causada por um óvulo fertilizado a chegar ao termo, e sendo anormal devido às várias causas acima mencionadas. Entre 15-20% das pessoas que sangram no início da gravidez irão abortar, sendo as gravidezes ectópicas responsáveis por uma percentagem relativamente pequena de cerca de 2%, e cerca de 0 ou 2% de estafilocococos. Isto parece-lhe uma percentagem elevada, quando na realidade este grupo inclui alguns abortos inevitáveis, abortos incompletos e após abortos completos. Se olharmos para ela com mais detalhe, para aqueles com um embrião intra-uterino viável diagnosticado por ultra-sons às 7-11 semanas, com um orifício uterino fechado e apenas uma pequena quantidade de hemorragia vaginal, 90-96% não abortará e a grande maioria continuará a gravidez. Em resumo, a hemorragia vaginal pode ocorrer em 20-40% da população no início da gravidez, e em 90%-96% dos casos de pré-eclâmpsia no grupo acima mencionado, a gravidez pode ser continuada; a hemorragia está mais associada ao aborto, pelo que o local da hemorragia deve ser identificado em primeiro lugar; existem condições de hemorragia normais e anormais, e a ruptura de pequenos vasos no mecónio da mãe durante a fertilização pode também causar uma pequena quantidade de hemorragia vaginal. 2. diagnóstico de hemorragia vaginal no início da gravidez Embora, como mencionado acima, a hemorragia vaginal no início da gravidez seja relativamente comum e possa ser normal ou ser apenas uma pequena quantidade causada por um pólipo cervical, a condição não deve ser ignorada e deve ser vista e avaliada o mais cedo possível. O objectivo da avaliação é determinar rapidamente a quantidade de hemorragia, com base nas queixas da mãe tais como tonturas e pânico, o tamanho do coágulo ou a quantidade de hemorragia descrita pela mãe, e a quantidade de roupa embebida, etc. A segunda é tentar encontrar a causa da hemorragia e descartar uma gravidez ectópica que possa ser fatal. O processo de avaliação é o processo pelo qual o médico vê o paciente e, de um modo geral, começa por fazer um historial médico para descobrir se existem quaisquer factores de alto risco. Por exemplo, se houver um historial de doença inflamatória pélvica ou uma gravidez ectópica, então esta gravidez deve ser considerada uma gravidez ectópica. Segue-se um exame físico e um exame vaginal para identificar a causa e localização da hemorragia em geral, e algumas hemorragias vaginais e cervicais localizadas podem ser detectadas pelo exame do espéculo vaginal. O ultra-som é então realizado para determinar a localização do saco gestacional, se a gravidez é intra-uterina ou ectópica, e se um coração fetal está presente. Quando a ecografia confirma uma gravidez intra-uterina e a presença de um coração fetal, normalmente não há necessidade de monitorizar o sangue para alterações no nível de pré-eclâmpsia no início da gravidez, quando o embrião intra-uterino é confirmado como vivo pela ecografia e a abertura do útero ainda não está aberta. Em geral, o aumento normal dos níveis de beta-HCG no sangue é de cerca de 35% em 48 horas. Quando a gravidez intra-uterina não pode ser diagnosticada às 6 semanas de menopausa ou quando o beta-HCG no sangue é superior a 2000 UI/L, é importante estar em alerta máximo para a ocorrência de gravidez ectópica e continuar a monitorizar as suas alterações. No entanto, é também importante saber que uma diminuição do beta-HCG não significa necessariamente uma gravidez ectópica, pois cerca de 21% das gravidezes ectópicas podem também apresentar níveis normais de beta-HCG. Algumas mulheres grávidas questionam a segurança dos exames vaginais e da ecografia vaginal no início da gravidez, mas não há necessidade de se preocuparem, uma vez que existem agora provas esmagadoras de que a ecografia no início da gravidez é segura. Há muitos benefícios da ultra-sonografia no início da gravidez, tais como ajudar a excluir a gravidez ectópica, confirmar o desenvolvimento do embrião e a presença de um batimento cardíaco fetal, identificar a gravidade, detectar o desaparecimento de um dos gémeos, e ajudar a calcular a data de vencimento mais tarde. Os exames vaginais, para não falar dos exames vaginais, serão abortados se pedir ao médico para abrir a vagina e dar uma vista de olhos, diz? Mas algumas mães apenas se debatem com isto. Algumas mulheres grávidas estão obcecadas com o que os vários indicadores devem ser após a gravidez. Para ser honesto, sem factores de alto risco e hemorragia vaginal, estes indicadores não são normalmente verificados pelo seu médico. Vamos pôr uma mesa para lhe dar uma ideia. Uma vez que tenha hemorragia vaginal, procure cuidados médicos precoces. O seu médico avaliará a quantidade de hemorragia, tentará encontrar a causa da hemorragia e excluirá a gravidez ectópica para que ele ou ela possa decidir sobre o próximo curso de acção. As provas actuais sugerem que a ecografia vaginal é segura, combinada com a monitorização do nível beta-HCG do sangue para ajudar a determinar a condição, se necessário. O tratamento da hemorragia vaginal no início da gravidez é principalmente dirigido à causa, por exemplo, se tiver sido identificada uma gravidez ectópica, o tratamento seguirá os mesmos princípios que para a gravidez ectópica. Aqui vamos falar sobre a hemorragia vaginal associada ao aborto, que é o problema mais comum. Em primeiro lugar, mais uma vez, é evidente que mais de 50% das pessoas que sangram no início da gravidez podem continuar com a gravidez, e até 96% podem fazê-lo se a gravidez for confirmada por ultra-sons às 7-11 semanas, se a abertura do útero ainda não estiver aberta e se houver apenas sintomas de pré-eclâmpsia. Um estudo prospectivo publicado em 2010 mostrou que 12% das 4000 mulheres grávidas com hemorragia vaginal no início da gravidez abortaram, enquanto 13% das que não tiveram hemorragia vaginal no início da gravidez também abortaram. Sei que a principal preocupação não é a causa e o diagnóstico de hemorragias, ou que intervenções são necessárias para ajudar a garantir que o bebé cresça bem. Para uma mãe, isso é o que mais importa. Mas, muito frequentemente, continuamos a ser impotentes. As causas de aborto são complexas, incluindo factores fetais, factores maternos e causas desconhecidas, e podem ser variadas, mas a parte mais importante são as anomalias cromossómicas fetais, que anteriormente eram comunicadas como sendo responsáveis por cerca de 50% das causas de aborto, mas com os avanços nos testes cromossómicos de vilosidades coriónicas embrionárias, serão detectadas mais anomalias cromossómicas, com alguma literatura a relatar taxas tão altas como cerca de 70%. Por outras palavras, o aborto espontâneo no início da gravidez deve ser uma “coisa boa”, uma sobrevivência natural do mais apto. Como pode imaginar, não há intervenções eficazes para este grupo de pessoas. Então, pode perguntar se a progesterona é útil ou não? Especialistas e professores dizem que os progestógenos não funcionam, mas porque é que ainda são amplamente utilizados na prática clínica? As provas actuais não recomendam a utilização generalizada do progesterona no início da gravidez, e mesmo em casos de deficiência de luteal, ou seja, produção inadequada de progesterona, muitas das provas estrangeiras não recomendam a suplementação, principalmente devido à falta de fiabilidade dos testes de progesterona sanguínea devido a variações diurnas e secreção pulsátil. Clinicamente, também encontramos casos de baixa progesterona repetida e suplementação repetida que se manteve relativamente baixa mas com bons resultados. Evidentemente, não se pode especular sobre as conclusões de casos individuais. O uso de progesterona na prática clínica na China é agora mais frequentemente visto em pessoas que têm factores de alto risco, tais como aqueles com abortos recorrentes ou habituais, uma vez que tem sido documentado ser eficaz na supressão da rejeição imunitária materna do embrião e no aumento do fluxo de sangue arterial uterino; por exemplo, aqueles com baixos níveis de progesterona na hemorragia vaginal durante a gravidez. Naturalmente, há também uma parte da razão que se resume ao ambiente médico-paciente, onde o princípio de “não prejudicar o doente”, a consideração de que a utilização de progesterona natural durante a gravidez é segura e tem um efeito reconfortante sobre o doente, e a possibilidade de disputas se o medicamento não for utilizado, são factores que o médico tem de considerar. Há também uma razão importante para considerar o custo do tempo e dinheiro do paciente, preferindo intervir mais desde que aumente até a taxa de sucesso, afinal de contas, muitas gravidezes não são fáceis. Em qualquer caso, é importante compreender os princípios da medicina e tentar fazer algo que seja apoiado pelas provas e que seja realmente benéfico para o doente, desde que, evidentemente, seja aplicado o princípio de “não causar danos”. Em conclusão: a hemorragia vaginal no início da gravidez não está necessariamente associada ao aborto, nem a ausência de hemorragia está necessariamente associada ao não aborto; a hemorragia vaginal no início da gravidez aumenta o risco de parto prematuro, ruptura prematura das membranas, abrupção da placenta e restrição do crescimento fetal nesta gravidez; o risco de aborto aumenta com a quantidade e duração da hemorragia vaginal; a causa do aborto no início da gravidez é superior a 50%, e em alguns casos superior a 70%, das anomalias cromossómicas fetais; não há intervenções muito eficazes para a hemorragia vaginal no início da gravidez Não há intervenções altamente eficazes para hemorragias vaginais no início da gravidez; a suplementação com progestogénio pode ser benéfica para alguns grupos de risco, mas o seu uso indevido não é recomendado.