”Chinese Journal of Paediatric Surgery”, Vol. 3, 2012
A reparação de estrangulamentos uretrais de segmento longo ou defeitos uretrais continua a ser um grande desafio na urologia, especialmente com a falta de materiais de substituição uretral ideais após múltiplas cirurgias. Os materiais disponíveis para reparação uretral na prática clínica incluem o próprio material do paciente, células uroepiteliais cultivadas e materiais artificiais. No entanto, mais ou menos todos eles têm alguns problemas. De Março de 2010 a Abril de 2011, tentámos utilizar matriz dérmica decelular alogénica humana feita por técnicas de engenharia de tecidos e aplicámo-la como material alternativo para a reconstrução uretral na prática clínica, e observámos os resultados clínicos preliminares em comparação com a literatura relevante, que são relatados abaixo. Yu D, Departamento de Cirurgia Pediátrica, Hospital Infantil de Jinan
1. dados clínicos.
Havia 16 crianças do sexo masculino neste grupo, com 2-8 anos de idade, dos quais l2 casos eram hipospadias corporais penianas, 2 casos eram fístulas uretrais segmentares longas (1cm) após a cirurgia de hipospadias e 2 casos eram estrangulamentos uretrais (1 caso era estrangulamento uretral posterior devido a ruptura uretral por fractura pélvica e 1 caso era dilatação uretral repetida sem melhoria durante meio ano após a cirurgia de hipospadias). O comprimento do defeito uretral foi determinado pela uretrocistografia retrógrada pré-operatória em crianças com estrictura uretral.
2.
O material é um adesivo de tecido decelular alogénico não tóxico e isento de alergénios, com um intervalo de comprimento e largura de 1
O penso foi removido intra-operatoriamente e enxaguado 3 vezes com soro fisiológico. Cortar e aplicar de acordo com o defeito uretral intra-operatório, com uma espessura de 1 mm geralmente apropriada.
3. métodos.
(1) Método de reconstrução uretral: 12 crianças com hipospádia corporal peniana foram tratadas com o método Onlay de preservação da placa uretral fazendo uma incisão em U à volta do orifício uretral, anteriormente à cabeça do pénis e mais profundamente à camada superficial da membrana branca, separando e preservando uma tira de pele da placa uretral de largura apropriada, cortando a mancha de tecido descelularizado alogénico para ser ligeiramente mais larga do que a tira de pele da placa uretral preservada, suturando-a com a placa uretral preservada com suturas absorventes de PDS 6-0 de forma intermitente e de forma tampada, e depois Suturar ambos os lados da cobertura fascial, separar a cabeça do pénis dos dois flancos do pénis para formar a cabeça, se combinado com uma ligeira recurvatura peniana pode ser corrigido decapitando a pele do pénis e suturando firmemente o leucoplasto dorsal do pénis e finalmente cortando a pele do pénis para embrulhar a sutura. Em crianças com estrictura uretral, a estrictura uretral foi excisada num caso até se ver a mucosa uretral normal, e a cicatriz circundante foi excisada o mais completamente possível, a AMG cortada e preparada foi repetidamente lavada com soro fisiológico três vezes, a AMG foi suturada num tubo, e as duas extremidades foram suturadas com a uretra proximal e distal com o músculo da mucosa normal por um fio absorvível 6-0 PDS com anastomoses término-terminal sem tensão de 6-8 pontos, e o músculo O músculo, tecido subcutâneo e pele foram então suturados camada a camada, e a ferida foi deixada a drenar. Num outro caso, o segmento estenótico da uretra foi incisado para remover parte do tecido cicatrizado e anastomosado com a parte conservada da uretra de forma nivelada. O tubo uretral F8-10 foi deixado no lugar como um stent e foi removido 3-4 semanas após a cirurgia. Em crianças com fístula uretral, a uretra livre é incisada ao longo da borda da fístula, o tecido cicatrizado é removido, a AMG é cortada ao tamanho do defeito e reparada com uma cobertura, e depois suturada em camadas. O comprimento da uretra reconstruída é de 1,5
cm – 4 cm.
(2)
Artigos de observação: prestar atenção para manter o cateter desobstruído e observar o fluxo de sangue da cabeça do pénis. 1 semana após a cirurgia, embalar a ferida para a mudança de penso para expor a ferida e observar qualquer infecção local, reacção de rejeição e sobrevivência do enxerto; 3-4 semanas após a remoção do cateter para observar a micção, qualquer dificuldade na micção e fístula uretral. Duas crianças com longos defeitos uretrais foram seleccionadas para observação citoscópica do crescimento epitelial uretral 6 meses após a cirurgia.
Resultados
Após a remoção do cateter, todas as crianças retomaram o esvaziamento normal. Todas as crianças ficaram livres da fístula uretral e foram anuladas livremente durante o período de seguimento pós-operatório de 3-6 meses. A cistoscopia revelou um novo canal uretral normal.
Discussão
O tratamento de estruras e defeitos uretrais de segmentos longos é um problema difícil para os urologistas. Actualmente, pedaços de pele ou abas da própria área genital da paciente e de fora da área genital, tais como tubos de pele com ponta escrotal, prepúcio e abas abdominais, são frequentemente utilizados para reparar as estruras. complicações, e o local e a extensão da colheita são limitados. Em termos de resultados, a utilização de implantes de tecido autólogos para tratar as estreituras uretrais também só mantém a continuidade da uretra e a ausência de epitélio uretral após reparação, pelo que ainda não é uma reparação funcional. As lâminas de pele mucosa são frequentemente usadas com mucosa bucal, mucosa labial ou mucosa da bexiga, mas são menos frequentemente usadas clinicamente devido à secreção glandular e complicações na área doadora, e as bainhas testiculares e as lâminas de pele peritoneal causam muitas vezes estrangulamentos contraídos. Em contraste, a utilização de células migratórias uroepiteliais, cultura celular num andaime e depois colocação no corpo humano requer a remoção da mucosa da bexiga antes da cirurgia de reconstrução uretral, o que é altamente traumático, complicado e requer técnicas de alta cultura celular, o que não é conducente a uma aplicação clínica em larga escala. A utilização de materiais artificiais não degradáveis como o polissilício e o politetracloroetileno existem para necrose dos tecidos, fístula, estreitamento, extravasamento e formação de pedras; o ácido poliláctico do tipo L (PLLA) ácido poli-hidroxiacético (PGA) e outros materiais artificiais degradáveis são utilizados como andaimes para cultura de epiteliais uretrais(1)
Embora fácil de levar e fácil de preparar, mas no processo de degradação a resposta inflamatória é pesada, afectando a diferenciação e proliferação das células, não a interacção ideal com as células, não conducente à reparação da uretra, a segurança dos biomateriais poliméricos está ainda sob suspeita.
Shokeir et al. (2) utilizaram biomateriais para substituir a uretra em cães para investigar a viabilidade da reparação da uretra com uma matriz tubular descelularizada, e mostraram que para defeitos superiores a 3
cm, os resultados foram insatisfatórios, com complicações tais como a constrição do enxerto, as estreituras uretrais reconstruídas, e a fibrose.
Sievert et al.(3) extraíram uretra homogénea de coelho para fazer AMG e reparação uretral completa de coelho a 10
Estudos urodinâmicos, urográficos e histológicos entre 10 d e 8 meses não mostraram rejeição do enxerto e bom crescimento epitelial com vascularização no exame histológico. Concluiu-se que a AMG homogénea podia ser utilizada para a reconstrução uretral da fase I sem complicações e que esta reconstrução era uma regeneração histológica funcional.
Na China, Liu Liu et al.(4) conduziram experiências de reconstrução da uretra em cães com AMG dérmica alogénica, e de forma semelhante alcançaram resultados satisfatórios, e realizaram dois casos de aplicação clínica bem sucedida na uretra humana.
Com base no sucesso das experiências em animais, Atala et al.(5)
O defeito uretral foi reparado com AMG humana em quatro crianças que tinham falhado o tratamento cirúrgico convencional para hipospadias. 1 ano após a cirurgia, não se observaram quaisquer estrangulamentos na uretrografia, o novo canal uretral foi considerado normal na cistoscopia, e foram feitas biópsias para exame histológico e imunocitobiológico mostrando formação epitelial uretral típica. Com 3 anos de seguimento, todos os novos 15 da uretra, à excepção de um
Os resultados foram satisfatórios, excepto num caso em que estava presente uma fístula debaixo da cabeça do pénis.
Nesta base, EL-Kassaby et al.(6) utilizaram o mesmo material para reparar 28 estruras uretrais adultas; 24 foram bem sucedidas, 4 tiveram estruras ligeiras na anastomose uretral e 1 teve uma fístula uretral subcoronal que se resolveu espontaneamente após 1 ano.
Kassaby et al (7) relataram 6O crianças com hipospadias e adultos com estruras uretrais que foram submetidos a reconstrução uretral com uma matriz submucosa inerte da bexiga. A uretra recentemente construída foi de 1,5 a 16,0
A nova uretra foi considerada indistinguível da uretra normal pela uretrografia e cistoscopia 4 meses após a cirurgia. Um ensaio randomizado e controlado de reconstrução de enxerto de mucosa oral da uretra e do enxerto de matriz cística decelular da uretra foi então realizado em 3O doentes com estruras uretrais.(8) Os resultados mostraram que foram alcançados bons resultados com enxertos de matriz cística decelular na reconstrução uretral e que o tecido normal da mucosa uretral foi formado após a cirurgia.
A matriz extracelular tem as vantagens de pequenas diferenças de espécies, fraca antigenicidade, menor probabilidade de desencadear rejeição imunológica pelo hospedeiro, boa biocompatibilidade e melhor biodegradabilidade. É um andaime biológico ideal que pode produzir novos órgãos funcionais, o que não é possível com outros materiais artificiais ou materiais poliméricos naturais, e pode efectivamente resolver o problema da insuficiência de material doador para o próprio hospedeiro.
É uma solução eficaz para o problema da insuficiência de material doador por parte do hospedeiro.
No nosso grupo, todos os 16 implantes da AMG eram viáveis e não houve rejeição. Todas as crianças foram acompanhadas de 3 a 6 meses após a cirurgia. Todas as crianças foram capazes de urinar normalmente através da uretra, enquanto três crianças desenvolveram estrangulamentos uretrais e foram submetidas a dilatação ou incisão uretral regular. Em termos de operação cirúrgica, o segmento do defeito uretral é simplesmente isolado e suturado com uma tampa ou a AMG é suturada num defeito de substituição tubular, o que assegura uma anastomose completamente livre de tensão e uma operação cirúrgica simples. Esta reparação é anatómica e funcional. Oferece assim as seguintes vantagens sobre os materiais convencionais de substituição uretral: (1) Não é necessário material autólogo, reduzindo a dor do paciente;
(2) baixa antigenicidade e menos complicações; (3) a uretra reparada tem uma estrutura de tecido e características fisiológicas semelhantes à uretra original; (4) o procedimento é muito simplificado e a taxa de cura para a moldagem da fase I é comparável à da cirurgia convencional. Da observação dos resultados do tratamento neste grupo, na reparação de defeitos uretrais, o tempo para completar a reparação com base no crescimento autólogo da célula uretral está relacionado com o comprimento da uretra, e o tempo para completar a reparação é relativamente longo para defeitos de longa distância, especialmente aqueles com mais de 4 cm. Contudo, a AMG dérmica alogénica é um “enxerto livre” e por isso não pode evitar o problema da contractura e reestenose após a reparação da uretra, e a reconstrução da uretra por “nivelamento” deve ser preferível à substituição da uretra tubular. Contudo, os resultados clínicos preliminares confirmam que a AMG dérmica alogénica humana é um material alternativo ideal para a substituição uretral.
Referências
1. 0lsen L, Bowald S, Busch C. et a1. Reconstrução uretral com um novo
Dispositivo absorvível sistético. Escândalo J Uml Nephrol, 1992, 26: 323_326.
2. Shokeir A,0sman Y. Tubo de matriz acelular para uretração canina
substituição: é um facto ou ficção [J] J Urol, 2004, 171(1):453- 456.
3. Sievert K, Bakireioglu M , Nunes L, et a1. enxerto de matriz acelular homóloga
para a reconstrução uretral do coelho: histológico e funcional
avaliação.J Urol, 2000, 163: 1958-1965.
4. Liu Liu Liu, Liang D J, Shen P F, et al. Estudo experimental e clínico da reconstrução da matriz extracelular dérmica alogénica da uretra. Revista Chinesa de Urologia, 2001, 22: 428_43
5. Atala A , Guzman L, Retik AB. Uma nova matriz de colagénio inerte para hipospadias
repair.J Urol, 1999, 162(3 Pt 2):1148-1151.
6. el Kassaby AW , Retik AB, Yoo JJ, et a1. Reparação da restrição uretral com um
matriz de colagénio fora da prateleira.J Urol, 2003, 169(1):170-173).
7.Kassaby EA , Yoo JJ, Retik AB, et a1.A novel inert collagen matrix for
urethral stricture repair.J Urol, 2000, 163(Suppl 4):70-71.
8. el Kassaby A , Aboushwareb T, Atala A. Estudo comparativo aleatório entre
Mucosal Bucal e Enxertos Matriciais de Bexiga Acelular em Com plex Anterior U
rethral Strictures[J].J Urol, 2008, [Epub ahead of print]