O carcinoma endometrial (CE) é uma malignidade ginecológica comum, ocorrendo em aproximadamente 5% dos casos em mulheres em idade fértil com menos de 40 anos de idade. O tratamento principal é a histerectomia total com ressecção ad anexial bilateral, ou dissecção concomitante de gânglios linfáticos retroperitoneais. Contudo, à medida que as mulheres em todo o mundo se preparam para a concepção mais tarde e que as exigências de qualidade de vida aumentam, o tratamento de doentes jovens com cancro endometrial deve visar não só reduzir a recorrência e prolongar a sobrevivência, mas também maximizar a qualidade de sobrevivência e preservar a função fisiológica, ou mesmo a fertilidade, com base num prognóstico garantido. Embora haja relatos de gravidezes bem sucedidas com tratamento de preservação da fertilidade para o cancro endometrial, trazendo esperança a estas pacientes, ainda há muitas questões por resolver, incluindo a segurança do tratamento de fertilidade e taxas de gravidez após o tratamento, o risco de tumores ovarianos com preservação da função fisiológica, e se a terapia de substituição hormonal é possível após a menopausa induzida medicamente. Segurança da terapia de preservação da fertilidade para pacientes jovens com cancro endometrial O resultado ideal da terapia de preservação da fertilidade para pacientes com cancro endometrial deve ser uma gravidez bem sucedida sem os resultados adversos causados pelo tumor. A terapia conservadora de medicamentos atrasa o tratamento e afecta o prognóstico? Devido à lenta progressão do cancro endometrial e à ênfase na monitorização de biópsias endometriais durante o curso do diagnóstico e tratamento, os casos recalcitrantes que não respondem bem à terapia de progesterona podem ser detectados a tempo para a remoção cirúrgica do útero sem comprometer o prognóstico. Portanto, nenhum dos pacientes com carcinoma endometrial altamente diferenciado que não respondeu bem à terapia medicamentosa e teve o seu útero removido atempadamente, relatado na literatura, morreu[1]. Kaku et al. relataram duas recidivas em nove pacientes com carcinoma endometrial que tinham sido tratados de forma conservadora, incluindo um com envolvimento de gânglios linfáticos fechados do lado esquerdo e outro que foi tratado de novo com MPA e entrou em remissão e foi capaz de ter uma gravidez (mas teve um aborto precoce), e o primeiro A recidiva ocorreu novamente 87 meses após o tratamento inicial, tendo sido eventualmente realizada uma histerectomia, sem que fossem encontradas lesões residuais. No entanto, foram encontrados relatos de lesões residuais no momento da cirurgia, após o parto. Além disso, apesar da crença de que uma gravidez a termo é protectora do endométrio, foi relatada uma gravidez combinada com cancro endometrial. Além disso, existe o risco de os doentes poderem ter desenvolvido lesões de alto grau, infiltração muscular, metástases linfonodais, malignidade dos ovários (concomitante ou metastática) ou doença metastática durante ou após o tratamento, atrasando o tratamento cirúrgico subjacente e piorando o prognóstico [2]. Portanto, o seguimento a longo prazo após o tratamento para preservar a fertilidade requer um acompanhamento atento não só para a recorrência local das lesões uterinas, mas também para a presença de tumores ovarianos concomitantes. Ultra-sons vaginais, histeroscopia ou curetagem endometrial devem ser realizados a cada 3-6 meses, e quaisquer sintomas ou sinais suspeitos devem ser vistos em qualquer altura para ultra-sons ou outros testes de imagem para detectar a recorrência precocemente e reduzir a morbilidade e mortalidade à distância. 2. fertilidade em doentes jovens com cancro endometrial após terapia de preservação da fertilidade A gravidez é o objectivo final da terapia de preservação da fertilidade, mas é difícil determinar a taxa de gravidez em doentes com cancro endometrial após terapia de preservação da fertilidade bem sucedida, porque estes doentes têm normalmente outros factores que afectam a fertilidade, tais como obesidade, síndrome do ovário policístico e anovulação prolongada. A chave para abordar a fertilidade é como induzir a ovulação de forma rápida, segura e eficaz: clomifeno, terapia de pulso GnRH, perfuração laparoscópica dos ovários, e inibidores da aromatase como o letrosole para promover a ovulação [3]. Além disso, a aplicação de técnicas de reprodução assistida, fertilização in vitro-transferência de embriões (IVF-ET), tem a vantagem de se poder esperar que os problemas de fertilidade sejam resolvidos dentro de um prazo de tempo limitado. Após ter sido confirmado que o cancro endometrial está em completa remissão por raspagem diagnóstica, pode ser tentada uma gravidez espontânea naqueles que desejam ter filhos, se a paciente não tiver antecedentes de infertilidade, e naqueles que não estão grávidas há 3 meses, são realizados testes relacionados com a infertilidade ou a reprodução assistida é realizada em conformidade, dependendo da avaliação da fertilidade do casal. Em doentes com histórico de infertilidade e anovulação, a indução da ovulação deve ser iniciada uma vez confirmado que o cancro endometrial está em completa remissão, uma vez que não há provas de que os medicamentos indutores da ovulação (por exemplo, clomifeno) possam causar um risco acrescido de desenvolvimento de cancro endometrial. Embora haja informação limitada sobre o resultado das tecnologias de reprodução assistida (ART) após tratamento conservador do cancro endometrial, o ART não afecta o prognóstico. Não só não há provas de que doses elevadas de gonadotropinas utilizadas para FIV aumentem o risco de recorrência do cancro endometrial, como o ART pode também aumentar as hipóteses de uma gravidez bem sucedida e encurtar o intervalo entre as gravidezes. Para aqueles que não desejam engravidar, recomenda-se o tratamento de manutenção com contraceptivos orais, progesterona cíclica, MPAs de acção prolongada ou DIUs contendo progesterona e deve ser realizada uma avaliação ultra-sonográfica regular e D&C do endométrio. Embora a eficácia do DIU de progestina no cancro endometrial continue a não ser clara, pode ser uma alternativa à terapia de estrogénio-progestina durante a observação em pacientes grávidas relutantes. Ushijima et al. relataram o uso de tratamento de infertilidade em 11 de 12 gravidezes, incluindo cinco casos de FIV-ET. Foi também relatado que das 17 gravidezes obtidas após terapia de progesterona, 55% foram bem sucedidas com FIV. Assim, parece que a maioria dos pacientes com cancro endometrial foram tratados de forma conservadora antes de se conseguir uma gravidez bem sucedida com tratamento de fertilidade, incluindo técnicas de concepção assistida. Portanto, apenas um tratamento multidisciplinar (endocrinologia reprodutiva, oncologia ginecológica e medicina perinatal) e abrangente pode conduzir a um resultado de gravidez satisfatório nestes pacientes. 3. risco de malignidade dos ovários em doentes jovens com cancro endometrial Os doentes jovens com cancro endometrial correm o risco de coexistirem doenças anexas, incluindo tumores primários dos ovários, bem como tumores metastáticos desde o cancro endometrial até ao ovário [2]. Em mulheres em idade fértil, a hipótese de metástase do cancro endometrial em fase clínica I no ovário é rara, com cerca de 5%. Contudo, a prevalência de malignidades dos ovários coexistentes em qualquer fase do cancro endometrial é tão elevada como 10-29%, pelo menos cinco vezes maior do que em doentes com mais de 45 anos de idade com cancro endometrial em combinação com tumores dos ovários (2-4,6%). Embora os doentes mais jovens com cancro endometrial e malignidade dos ovários tenham geralmente ovários aumentados, também é possível ter tumores ovarianos ocultos. Vários estudos relataram recentemente a ocorrência de malignidade dos ovários em doentes jovens com cancro endometrial.Walsh et al. reviram retrospectivamente 102 doentes com idades entre os 24 e 45 anos com cancro endometrial histerectomizado e descobriram que 26 (25%) tinham malignidade dos ovários, 23 dos quais coexistiam tumores primários dos ovários. Das adnexa com imagens pré-operatórias normais, 9% (4/46) foram encontradas com malignidade ovariana; das 16 pacientes cujos ovários foram preservados no momento da cirurgia, três anomalias ovarianas (duas benignas e uma maligna) foram encontradas no momento da segunda cirurgia. Além disso, Yang et al. relataram que quatro dos seis pacientes com cancro endometrial altamente diferenciado que tiveram uma avaliação pré-tratamento normal não responderam à terapia de progesterona e todos os quatro tiveram malignidade ovariana no momento da cirurgia. yamazawa et al. relataram que de nove pacientes com cancro endometrial tratados com progesterona, dois tiveram remissão histológica completa do endométrio e tiveram cancro endometrial 10 e 22 meses após a interrupção da terapia de progesterona. Além disso, Morice et al. relataram um caso de um jovem doente com cancro endometrial com uma ecografia pélvica e abdominal normal. A cirurgia foi escolhida e resultou num adenocarcinoma cístico ovariano moderadamente diferenciado com lesões peritoneais focais, enfatizando mais uma vez a necessidade de exploração cirúrgica ou laparoscopia antes do tratamento conservador do cancro endometrial altamente diferenciado. Não se espera que o cancro endometrial altamente diferenciado esteja livre de doença ad anexa, e os níveis de marcadores tumorais antes do tratamento não são fiáveis; portanto, os doentes com cancro endometrial adequado para tratamento conservador devem ser cuidadosamente seleccionados e requerem uma avaliação minuciosa da adnexa por ultra-sons pélvicos, ressonância magnética, CA125 e mesmo exploração cirúrgica, mesmo que estes testes não sejam perfeitos [4,5]. 4. a questão da terapia de substituição hormonal após menopausa induzida medicamente em doentes jovens com cancro endometrial Porque o cancro endometrial é um tumor dependente do estrogénio, ambos os adenos são removidos rotineiramente durante a cirurgia. Contudo, os ovários são um importante órgão endócrino e as hormonas que secretam têm importantes efeitos fisiológicos sobre o sistema urinário, o sistema reprodutor, a mama, os ossos, a glicose e o metabolismo lipídico e a função cardiovascular. Em pacientes jovens, a remoção dos ovários pode levar gradualmente a sintomas vasodistrofia, atrofia do tracto geniturinário e osteoporose, o que pode ter um sério impacto na qualidade de vida do paciente. Alguns peritos oferecem terapia de reposição hormonal (TSH) como estrogénio contínuo e progestógeno ou estrogénio apenas a doentes jovens com cancro endometrial que foram submetidos a histerectomia total, afirmando que a TSH não afecta o seu tempo de sobrevivência. Contudo, como o cancro endometrial é uma malignidade dependente de hormonas que responde tanto a estrogénios endógenos como exógenos, a questão de saber se estrogénios exógenos estimularão o crescimento de células tumorais ocultas, encurtarão o tempo de sobrevivência, promoverão a recorrência e reduzirão as taxas de sobrevivência após a cirurgia do cancro endometrial tem sido há muito uma preocupação para a utilização de terapia de substituição hormonal após a cirurgia do cancro endometrial. Em 1986, Creasman et al. relataram pela primeira vez a utilização de terapia combinada de estrogénio após cirurgia para cancro endometrial de fase I (fase clínica), sugerindo que a terapia de substituição de estrogénio não era uma contra-indicação para pacientes com antecedentes de cancro endometrial. A maioria destes estudos concluiu que o uso de HRT não afectou a taxa de recorrência e a taxa de sobrevivência do cancro endometrial após a cirurgia. Dos resultados clínicos disponíveis, é evidente que o cancro endometrial não é uma contra-indicação absoluta à HRT. Uma vez que não existem provas definitivas de medicina baseada em provas sobre os prós e os contras da TSH ou da terapia hormonal (TH) em doentes pós-operatórios com cancro endometrial, e como quase todas as preparações de estrogénio utilizadas para a terapia hormonal afirmam claramente nas suas inserções de medicamentos que o cancro endometrial é uma contra-indicação absoluta à utilização do medicamento, é importante ter uma indicação muito clara para a sua utilização e, em segundo lugar, explicar aos doentes e às suas famílias o O papel da HRT, os riscos, os medicamentos disponíveis e os seus efeitos secundários, a duração do tratamento, etc., devem ser explicados aos pacientes e suas famílias, e a sua comunicação completa deve ser feita para obter o consentimento informado. Além disso, os pacientes devem ter boas condições de acompanhamento e devem ser acompanhados de perto. 5. sobre e subtratamento de cancro endometrial jovem inesperadamente detectado Na prática clínica, encontramos frequentemente casos em que a patologia é relatada como sendo cancro endometrial após a cirurgia, e vale a pena prestar atenção à forma de os tratar adequadamente para evitar sobre e subtratamento. A questão normalmente encontrada é se se deve remover ambos os ovários de forma ressurgente e se se deve remover de forma ressurgente os gânglios linfáticos pélvicos e para-aórticos. Em princípio, se indicado, a cirurgia de estadiamento do cancro endometrial deve ser realizada para evitar o subtratamento de acordo com os protocolos do cancro endometrial. Naturalmente, se a indicação não for forte e houver um bom acompanhamento, não é necessário o estadiamento, especialmente em pacientes jovens, para evitar o tratamento excessivo. Em conclusão, com a proporção crescente de doentes jovens com cancro endometrial, o tratamento individualizado deve ser utilizado para satisfazer as suas necessidades de fertilidade e melhorar a sua qualidade de vida. Deve notar-se, contudo, que o tratamento de doentes jovens difere do tratamento padrão do cancro endometrial, e a maioria dos estudos são retrospectivos, pequenos estudos de casos e relatórios de casos, deixando alguns aspectos questionáveis do tratamento de doentes jovens com cancro endometrial, e é necessário um grande estudo prospectivo multicêntrico do tratamento de doentes jovens endometriais para ajudar a desenvolver protocolos de tratamento apropriados e determinar a segurança do tratamento. e para determinar a segurança do tratamento.