A coarctação aguda da aorta tipo A é uma emergência cirúrgica muito agressiva, com aproximadamente 50% dos doentes a morrer nas 48 horas seguintes ao início (a mortalidade aumenta a uma taxa de 1% por hora durante as primeiras 48 horas). Em 2000, Hagan et al. relataram que aproximadamente 58% dos doentes com coarctação aguda da aorta tipo A morrem de várias causas, mesmo após a hospitalização.
No nosso país, a incidência da coartação da aorta tem as suas próprias características.
① A prevalência da doença hipertensiva na China é elevada, mas a taxa de sensibilização e controlo é baixa, pelo que a idade de início da coarctação da aorta é significativamente mais baixa do que nos doentes estrangeiros;
(ii) a grande base populacional na China, o grande número de pacientes com síndrome de Marfan, e a idade mais jovem de início. Com base nisto, é essencial aumentar a sensibilização para a coartação da aorta e melhorar os seus resultados de tratamento.
Os dois métodos de encenação internacionalmente aceites para a coarctação da aorta são a encenação DeBakey e a encenação Stanford. Estes dois métodos de encenação são simples e fáceis de compreender, mas também têm falhas. Em primeiro lugar, a dactilografia é relativamente grosseira e descreve apenas brevemente a localização da ruptura e a extensão do aprisionamento, que não pode reflectir com precisão a lesão específica; em segundo lugar, com o avanço da ciência e da tecnologia, cada vez mais tratamentos estão a ser aplicados ao tratamento do aprisionamento da aorta.
Portanto, o autor resume os seus muitos anos de experiência na gestão da coarctação da aorta e propõe uma abordagem sistemática e quantitativa do refinamento da encenação da aorta para a sua referência.
Realização de coarctação aórtica de StanfordA tipo A1, A2 e A3 modificada
A coarctação da aorta de StanfordA pode ser classificada como tipos A1, A2 e A3 com base no estado da lesão da raiz da aorta; a extensão distal da dissecção da coarctação não afecta esta tipagem. Consequentemente, a gestão da aorta proximal pode ser normalizada.
Coartação da aorta tipo A1
Em princípio, todos os clipes tipo A de Stanford devem ser operados como uma emergência após o diagnóstico. No entanto, devido à distribuição desigual dos recursos médicos na China, muitos pacientes não recebem tratamento atempado e eficaz. Os pacientes com coarctação do tipo A1 são relativamente sem problemas e raramente apresentam insuficiência da válvula aórtica e perturbações do fornecimento de sangue ao miocárdio, pelo que podem ser tratados em hospitais onde estão bem preparados para a cirurgia.
A abordagem cirúrgica da aorta ascendente proximal em pacientes com coarctação de tipo A1 é relativamente simples e requer apenas a substituição da aorta ascendente.
O prognóstico inicial da coarctação de tipo A1 é relativamente simples, com uma baixa taxa de mortalidade imediata e complicações, um bom prognóstico a longo prazo e sem necessidade de anticoagulação pós-operatória.
Coartação da aorta tipo A2
Os doentes com coarctação de tipo A2 têm um envolvimento ligeiro do seio aórtico e são mais propensos a ter uma insuficiência valvar aórtica ligeira a moderada, possivelmente com envolvimento da artéria coronária. Em geral, este tipo de paciente deve ser operado o mais cedo possível após a melhor preparação possível. Contudo, a cirurgia de emergência deve ser realizada quando o paciente apresenta complicações como dor não aliviada, insuficiência cardíaca esquerda aguda, ou distúrbios agudos do fornecimento de sangue ao miocárdio.
Abordagem cirúrgica A escolha da abordagem proximal da armadilha em pacientes com armadilha de tipo A2 é complexa e deve basear-se na extensão do seu envolvimento do seio aórtico e da regurgitação da válvula aórtica. Se a lesão sinusal for leve e a regurgitação da aorta for baixa, pode ser realizada sinoplastia + suspensão da junção da válvula aórtica.
Se a lesão sinusal for grave e a regurgitação aórtica for baixa a moderada, então a substituição do seio aórtico + valvuloplastia aórtica ou cirurgia de David (David) pode ser considerada. Na experiência do autor, o procedimento David com preservação da válvula aórtica é uma opção quando o paciente com coarctação de tipo 2 (especialmente os pacientes mais jovens) tiver sido adequadamente preparado e o operador for muito experiente. No entanto, se o operador tiver experiência limitada e o paciente tiver regurgitação aórtica elevada, deve ser utilizado o procedimento Bentall.
O prognóstico inicial para a coarctação de tipo A2 é mais complexo e a operação é mais difícil, exigindo um alto nível de perícia por parte do cirurgião. No entanto, se for executado correctamente, a maioria dos pacientes pode reter a sua válvula aórtica e pode evitar tomar medicamentos anticoagulantes, melhorando assim a sua qualidade de vida. É importante notar, contudo, que o procedimento de David é controverso em doentes com síndrome de Marfon e que se o cirurgião não tiver experiência no tratamento do doente, pode ser utilizada uma substituição da raiz da aorta para evitar ter de voltar a operar o doente.
Coartação da aorta de tipo A3
O momento da cirurgia da coarctação do tipo A3 é óbvio em doentes com doença grave do seio aórtico, insuficiência valvar aórtica grave e, em alguns casos, isquemia miocárdica, pelo que a maioria dos doentes deve ser tratada com cirurgia de emergência.
Para a coarctação de tipo A3, o procedimento Bentall é geralmente realizado proximalmente, mas se a abertura coronária não for significativamente deslocada, o procedimento Cabrol também pode ser considerado.
O prognóstico inicial é que o procedimento Bentall (ou Cabrol) não é tecnicamente difícil, o paciente não está em alto risco intra-operatório e a taxa de cirurgia secundária é baixa. No entanto, os pacientes requerem uma terapia de anticoagulação a longo prazo e têm uma má qualidade de vida.
Tabela StanfordA Refinamento da encenação da coarctação da aorta
A coarctação da aorta de StanfordA pode ser classificada como tipo C ou tipo S, dependendo da lesão no arco aórtico.
A abordagem cirúrgica distal da coarctação aguda de StanfordA tipo A tem um impacto significativo no resultado. Por exemplo, a substituição da aorta ascendente proximal e a substituição parcial do arco são procedimentos cirúrgicos relativamente simples com baixa mortalidade de pacientes pós-operatória e taxas de complicações. No entanto, os pacientes (especialmente aqueles com síndrome de Marfon) são mais susceptíveis de serem reoperados. Em contraste, a cirurgia do arco aórtico total é uma operação complexa com uma taxa de mortalidade e complicações mais elevada, mas o tratamento é mais completo. A classificação C e S ajuda portanto o cirurgião a seleccionar o procedimento adequado para alcançar o melhor resultado cirúrgico.
Coartação aórtica de tipo C
Um dos principais objectivos do tratamento cirúrgico da coarctação tipo A de Stanford é eliminar a ruptura primária na íntima aórtica e reduzir a pressão na falsa luz, pelo que a localização da ruptura primária é um factor importante para determinar a abordagem cirúrgica. Com base nos actuais relatórios internacionais sobre o resultado do tratamento e a experiência do autor, o autor acredita que nos casos em que a ruptura primária é no arco aórtico ou distal ao arco, a substituição da aorta ascendente por si só não é suficiente para reduzir a pressão pseudo-lúmen e irá aumentar o risco de reoperação. Portanto, uma ruptura primária no arco aórtico ou arco distal com dissecção retrógrada da armadilha envolvendo a aorta ascendente ou raiz aórtica é classificada como complexa, ou seja, tais pacientes devem ser submetidos a uma substituição do arco.
O aprisionamento aórtico que conduz a lesões no arco aórtico (por exemplo, aneurisma, pseudolume gigante, pseudoaneurisma, etc.) e/ou vasos cefálicos já envolvidos pelo aprisionamento são indicações para a substituição total do arco, e são também classificados como complexos.
A coarctação da aorta devido a doenças genéticas (por exemplo, síndrome de Marfon) é mais invulgar. Nestes doentes, a probabilidade de alterações pós-operatórias residuais aneurismáticas e de recorrência do entalamento é muito elevada e, por conseguinte, são também classificados como lesões complexas. Isto sugere que o cirurgião precisa de adoptar uma abordagem mais agressiva no tratamento de pacientes diagnosticados com uma armadilha de tipo A, visando a substituição total do arco na primeira operação para reduzir a taxa de reoperação e a dificuldade de reoperação.
A abordagem cirúrgica das lesões do tipo C é mais complexa e todas requerem uma substituição total do arco e, por conseguinte, precisam de ser realizadas num centro com uma vasta experiência no tratamento destas lesões para alcançar melhores resultados.
Coartação da aorta do tipo S
A abordagem cirúrgica da coarctação tipo S é mais simples, com uma substituição da aorta ascendente ou uma cirurgia parcial do arco, e pode ser alargada a hospitais primários com algumas capacidades cirúrgicas cardíacas.