Embora a modalidade de tratamento padrão para o cancro rectal de baixo grau seja a ressecção transabdominal perineal (RPA), várias novas técnicas surgiram nos últimos anos para tratar o cancro rectal de baixo grau. Num artigo no World J Gastrointest Oncol, o Dr. Dimitriou da Grécia resume as indicações, abordagem técnica e resultados oncológicos e funcionais das novas técnicas de tratamento, enfatizando que o tratamento de acordo com directrizes e características do doente assegurará o máximo benefício para o doente.
O cancro rectal baixo é definido como um tumor < 5 cm da extremidade anal. O avanço mais fundamental na cirurgia do cancro rectal nos últimos cerca de 20 anos foi a excisão mesorectal total (TME), introduzida pelo Dr. Heald em 1982, e embora a TME nunca tenha sido comparada prospectivamente com as abordagens cirúrgicas convencionais, demonstrou claramente vantagens em termos de controlo da recorrência local e sobrevivência em comparação com os controlos históricos.
O TME normalizado tem uma taxa de recorrência de < 10% e uma sobrevivência de 5 anos de 80%. O ensaio TME holandês confirma estes resultados e demonstra claramente que existe um risco aumentado de recidiva local se os doentes forem submetidos a uma ressecção mesentérica rectal incompleta.
A laparoscopia permite uma melhor visualização da pélvis e facilita a ressecção rectal. Embora a TME laparoscópica seja um procedimento normalizado e reprodutível, ainda é tecnicamente complexa. a taxa de margens circunferenciais positivas (MRC) após a ressecção laparoscópica anterior no ensaio UK MRC CLASICC foi muito elevada, e a localização do tumor no recto médio-distal foi um risco importante para uma MRC positiva. Os pacientes com CRM positivo (<1 mm) têm um risco aumentado de recorrência local e metástases distantes e uma sobrevivência global reduzida, e a técnica de TME pode reduzir a taxa de CRM positivo.
Outra alteração no tratamento cirúrgico do cancro rectal é a reavaliação da margem de ressecção distal (DRM) de comprimento, geralmente para assegurar um comprimento de 2 cm. Porque a propagação da parede intestinal intra-distal ou invasão dos gânglios linfáticos posteriores é rara, e porque revisões recentes não demonstraram qualquer impacto negativo na recorrência local ou na sobrevivência global em tumores de baixo risco quando o DRM é <1 cm ou mesmo <5 mm, a técnica TME pode conseguir um DRM mais curto e a anastomose em laço pode reduzir significativamente a taxa de ressecção transabdominal perineal.
Uma meta-análise mostrou que os doentes tratados com RPA tinham uma taxa de CRM positiva de 10%, uma taxa de recorrência local de 20% e uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 59%, enquanto que os doentes tratados com RDA (baixa ressecção rectal anterior) tinham uma taxa de CRM positiva de 5%, uma taxa de recorrência local de 11% e uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 70%. O pior resultado da RPA pode ser o resultado de um defeito na própria técnica cirúrgica ou as características do próprio tumor.
Nos últimos anos surgiram várias novas técnicas para o tratamento do cancro rectal muito baixo com o objectivo de preservar a continuidade da IG (tracto gastrointestinal) e melhorar os resultados oncológicos e funcionais. Este artigo irá descrever estas novas técnicas e os dados que apoiam a melhoria dos resultados oncológicos e funcionais.
Ressecção interesfincteriana (ISR)
Selecção de doentes
A selecção dos pacientes baseia-se na ressonância magnética, TAC, ultra-som endoanal, rectoscopia rígida e exame dos dedos. Em particular, o exame sob anestesia é importante para avaliar a actividade tumoral, a relação entre o tumor e o esfíncter perianal e para tomar uma decisão final sobre o procedimento cirúrgico. Uma revisão recente sugere que o ISR deve ser utilizado para tumores T1-3 a 30-35 mm da extremidade anal, com ou sem invasão do esfíncter anal interno (IAS).
As contra-indicações absolutas ao ISR são tumores T4, invasão extra-anal (EAS), tumores fixos à palpação dos dedos, tumores mal diferenciados, má função pré-operatória, metástases distantes e a presença de doença psiquiátrica.
Técnica cirúrgica
Proposta pela primeira vez pelo Dr. Schiessel em 1994, ISR é uma ressecção ao longo do plano anatómico entre a IAS e a EAS, com o objectivo de aumentar a retenção do músculo dilatador e evitar um estoma permanente no cancro rectal de baixo grau.
O procedimento consiste em duas partes, abdominal e perineal. O procedimento abdominal começa com a separação do peritoneu sobre os vasos mesentéricos inferiores, separando o mesentério cónico esquerdo da fáscia e expondo a artéria cólica esquerda seguida imediatamente por uma alta ligadura da veia mesentérica inferior e da artéria inferior. Após a ligação dos vasos, as dobras peritoneais em torno do cólon sigmóide e do recto são separadas, o mesentério sigmóide, o mesentério rectal e a fáscia são separados, e a ressecção continua ao longo do plano mesentérico do recto. Por vezes é também necessário libertar a flexão esplénica do cólon.
Após a separação da fáscia mesentérica, o mesentério cónico esquerdo, o mesentério sigmóide e o mesentério rectal são removidos e a integridade fascial do espécime é removida, bem como os gânglios linfáticos na medida do possível. As ressecções laparoscópicas, abertas e robóticas podem ser todas utilizadas para ressecções abdominais.
A ressecção perineal requer que o paciente seja colocado numa posição de litotomia elevada com um gancho de tracção auto-fixante para expor o períneo. 1 mg de epinefrina dissolvida em 20 ml de soro fisiológico é injectado em múltiplos pontos na submucosa do ânus para reduzir a hemorragia e facilitar a ressecção interdigital. Uma incisão circunferencial da mucosa anal é feita pelo menos 1 cm distal ao tumor T1 e 2 cm ao tumor T2-3 para permitir a excisão de toda a parede rectal e parte/tudo da IAS. uma sutura de cordão de bolsa é colocada para fechar o ânus e impedir a disseminação trans-perineal das células tumorais.
A porção trans-perineal da ressecção interesfincteriana, A: Akagi et al; B: Saito et al, continua sob visão directa ao longo do espaço interesfincteriano em direcção à extremidade cefálica para encontrar o plano TME abdominal e o espécime é normalmente removido transanalmente. É então realizada uma anastomose recto-anal para restaurar a continuidade da IG. Existem vários tipos de anastomose como a J-pouch, T-pouch ou a anastomose coloanal directa, cuja escolha depende em grande parte da preferência pessoal do cirurgião. Finalmente, é realizada uma redireccionamento da colorostomia ou ileostomia.
Existem três tipos de ISR: parcial, subtotal e total, diferenciados pela extensão da ressecção das NIC. ISR parcial é a remoção do terço superior da EAS, ISR subtotal é a remoção de dois terços da EAS, e ISR total é a remoção completa da EAS. ressecção combinada da EAS é por vezes utilizada onde o tumor pode ter invadido o músculo dilatador interesfincteriano ou externo. ISR difere da anastomose colorrectal convencional após ressecção anterior super baixa porque a EAS é caracterizada pela ressecção do músculo dilatador interno ao longo do plano interesfincteriano.
Resultados pós-operativos precoces
A taxa de mortalidade operativa varia entre 0%-1,7% e as complicações pós-operatórias entre 8%-64%. As principais causas de complicações são fuga anastomótica, anastomose, formação de fístulas, abcesso pélvico, complicações incisionais, hemorragia e obstrução intestinal. A fuga anastomótica está associada a estrictura anastomótica pós-operatória, recorrência do cancro, má função pós-operatória e aumento da mortalidade operatória.
Uma meta-análise mostrou uma taxa de complicação acumulada de 25,8%, uma taxa de fuga anastomótica de 9,1% e uma taxa de abscesso pélvico de 2,4%. Akagi et al. reportaram uma taxa de complicação de 12% para o Dindo grau II e uma taxa de fuga anastomótica de 5,6%, enquanto Saito reportou uma taxa de fuga anastomótica de 10%.
Resultados oncológicos
Tilney e Tekkis identificaram resultados oncológicos após ISR através de uma pesquisa bibliográfica, com 9,5% de recorrência local, 81,5% de sobrevivência média de 5 anos e 9,3% de metástases distantes. Martin et al. relataram uma margem distal negativa média de 17,1 mm, com 96% dos doentes a atingirem uma margem CRM negativa e 97% de ressecção R0; com um seguimento mediano de 56 meses, a recorrência local total foi de 6,7%, a sobrevivência livre de doença de 5 anos 78,6% e a sobrevivência global de 5 anos 86,3%.
Um grande estudo prospectivo foi publicado em 2013, inscrevendo 124 pacientes com tumores T1-3 rectal de baixo grau sem quimioradioterapia pré-operatória (CRT). Os resultados mostraram uma taxa global de recorrência pós-operatória de 16,1%, recorrência local de 4,8%, metástases linfonodais laterais de 2,4%, recorrência do pavimento pélvico em 2,4% dos doentes e metástases distantes de 10,5%; comparando os resultados oncológicos da RSI contemporânea e da RPA, a sobrevivência global sem recorrência e as taxas de recorrência local após a RSI foram semelhantes às da RPA.
No estudo prospectivo de Saito, 199 pacientes foram recrutados e tratados com ISR, 25% receberam CRT neoadjuvante e 20,6% foram submetidos à ressecção concomitante de EAS. Com um seguimento médio de 6,5 anos, 14,1% tiveram metástases pulmonares, 13,6% tiveram recorrências locais com ou sem metástases distantes, 7,5% tiveram metástases hepáticas e 4,5% tiveram recorrências múltiplas. O CRM positivo foi de 19,6%, com sobrevivência global esperada de 7 anos, sobrevivência sem doenças e sobrevivência local sem recorrência de 78%, 67% e 80% respectivamente. No entanto, os tumores T4 foram incluídos neste estudo.
A maioria dos estudos que compararam o RLA, RPA e RSI concluiu que os resultados oncológicos não foram significativamente diferentes, com excepção de Saito que relatou uma sobrevida global de 5 anos pior para a RPA do que para a RSI. 77, 68 e 33 pacientes estavam nos grupos RSI, RLA e RPA, respectivamente, sem diferenças significativas na recorrência global, na recorrência local e na sobrevida local sem recorrência de 5 anos entre os grupos. 76,4% de sobrevida global de 5 anos no grupo RSI foi melhor do que 51,2% no grupo RPA e semelhante a 80,7% no grupo RLA. Isto pode estar relacionado com o facto de que havia mais pacientes no grupo APR com doença progressiva.
Com base no estadiamento TNM, a sobrevida global de 5 anos foi de 90,0%, 79,8% e 65,6% para pacientes de fase I, II e III no grupo ISR, respectivamente, enquanto que a sobrevida global de 5 anos para pacientes de fase III nos grupos ISR, LAR e APR foi prevista para 65,6%, 56,3% e 33,3%. Estes resultados a longo prazo sugerem que o resultado oncológico do ISR é muito bom. No entanto, os tumores T3 e os pacientes marginais positivos têm mais probabilidades de sofrer recidivas locais após o ISR.
O MRC é um preditor muito forte de recorrência local, com pacientes de MRC positivos com sobrevida global significativamente pior, sobrevida livre de doença e sobrevida livre de recorrência local do que pacientes de MRC negativos. Outros factores que contribuíram para a recorrência local incluíram tumores indiferenciados, CA199 pré-operatório acima de 37U/mL, e tumores mal diferenciados com gânglios linfáticos N1 ou N2 em patologia.
Resultado funcional: qualidade de vida
A função anal pós-operatória é um marcador importante do resultado clínico na dilatação preservando a cirurgia para cancro rectal baixo, mas apenas alguns estudos relataram resultados pós-operatórios de curto prazo. a pressão anal em repouso não recupera completamente rapidamente após ISR e precisa de ser gradualmente restaurada; a pressão máxima de aperto não é afectada. Em suma, a função anal precisa de melhorar gradualmente ao longo do tempo.
Khler et al. reportaram uma redução de 29% na pressão anal em repouso após ISR, com a pressão de compressão a voltar aos níveis pré-operatórios aos 12 meses; Martin reportaram uma média de 2,7 movimentos intestinais por dia, com quase metade das pacientes com movimentos intestinais normais, 1/3 com incontinência fecal, 23,8% com incontinência de gás e 18,6% com urgência; Denost et al. reportaram metade das pacientes a funcionar bem, 39% com incontinência fecal ligeira e 11% com incontinência fecal grave. Saito et al.
Saito et al. relataram resultados funcionais a longo prazo em 199 pacientes, com movimentos intestinais de 4,0±3,7/dia, uma pontuação mediana de Wexner de 8,5 a 5 anos após o encerramento da fístula, aproximadamente 50% com interrupções fecais, incontinência de gás, 30% com incontinência fecal, e um quarto com dificuldades de esvaziamento. O relatório de Ito também apoia que a TRC pré-operatória tem o maior impacto na função anal, enquanto que o estudo de Yamada mostrou que a idade do paciente no momento da cirurgia era o único factor de risco para a incontinência fecal pós-operatória.
Bretagnol et al. relataram que a reconstrução em J-pouch melhorou significativamente a frequência das fezes, a urgência, as pontuações de Wexner e a gravidade da incontinência em comparação com a anastomose colorrectal directa, e Denost et al. relataram que os factores de risco para incontinência após ISR estavam directamente relacionados com o nível de tumor e a altura da anastomose, com tumores a mais de 1 cm do anel anorrectal e anastomoses a mais de 2 cm da borda anal necessária para conseguir um bom controlo do intestino.
Um estudo recente comparando resultados funcionais após ISR e LAR descobriu que a função defecatória pós-operatória, como frequência de defecação, presença de urgência, diferenciação da exaustão e comichão cutânea perianal, era semelhante em ambos os grupos, com pontuações Wexner mais baixas no grupo LAR, mas sem diferença nas pontuações de qualidade de vida da incontinência fecal (FIQL) entre os dois grupos.
Bretagnol et al. utilizaram os questionários SF-36 e FIQL para comparar a qualidade de vida (QoL) dos pacientes submetidos a ISR e a anastomose colorrectal convencional e não encontraram diferenças nos escores físicos e mentais entre os dois grupos; Saito et al. relataram que os pacientes submetidos a ISR com ou sem ressecção da EAS estavam num estado melhor ou igual aos 5 anos, enquanto o seguimento a longo prazo dos pacientes submetidos a TRC pré-operatória mostrou uma diminuição significativa nos escores de QoL FIQL.
Conclusão
O ISR é uma alternativa à abordagem cirúrgica clássica para o tratamento do cancro rectal de baixo grau. A literatura mostra que a ISR é indicada para tumores T1-3, localizados 30-35 mm dentro da borda anal, com ou sem invasão da IAS, com resultados oncológicos comparáveis à LAP e APR e qualidade de vida aceitável. A APR pode ser utilizada para tumores localmente progressivos.
Ressecção Perineal Anterior Ultra Baixa Rectal Anterior (APPEAR)
Selecção de doentes
A ressecção anterior ultra-baixa pré-perineal é utilizada para preservar o meato anal durante a ressecção de tumores rectos benignos e malignos, que anteriormente exigiam tratamento cirúrgico convencional, como a RPA ou a proctocolectomia total. Casos recentes relataram APPEAR para cancro rectal baixo a 2-5 cm da extremidade anal.
Técnica cirúrgica
Proposta inicialmente pelo Dr. Williams em 2008, a técnica APPEAR inclui componentes abdominais e perineais e permite o acesso ao recto baixo entre o músculo elevador e a borda superior do EAS, que é mais difícil de aceder. O procedimento abdominal está em conformidade com o procedimento abdominal no ISR e pode ser realizado quer aberta quer laparoscopicamente.
A cirurgia perineal requer que a paciente seja colocada numa posição de litotomia elevada, com 1/300.000 de solução epinefrina no plano rectovaginal/prostate e uma incisão em lua crescente na pele entre a base da vagina/escroto e a borda anal na linha média do períneo. A pele e o tecido subcutâneo do dilatador anal externo e músculos perineais transversais são separados e dobrados para trás para cima. Nas mulheres, o períneo é acedido através do plano entre a parede vaginal posterior e a parede rectal anterior.
Nos homens, o acesso faz-se através do plano recto-uretral/prostate, sendo os músculos recto-uretral bilaterais próximos do recto libertados à entrada, seguidos de uma separação nítida/rombosa da parede rectal anterior da próstata, tendo o cuidado de evitar danificar o feixe neurovascular ao separar o aspecto inferior da próstata do recto devido à sua proximidade próxima do recto. A separação é contínua cefaléia até ao nível atingido pelo cirurgião abdominal. O recto é então separado lateralmente e o espécime é removido através do períneo. Uma anastomose colorrectal directa ou bolsa colónica estabelece a continuidade da IG e protege a ileostomia.
Resultados pós-operatórios precoces
A principal complicação pós-operatória foi a infecção perineal incisional com uma incidência de 15,4-60% e em alguns pacientes, a fístula perineal da bolsa cólon/ileal. A anastomótica foi relatada em 3 pacientes no estudo inicial.
Descobertas oncológicas
Apenas dois estudos abordaram resultados oncológicos, num dos quais apenas metade dos doentes teve cancro rectal com um DRM mediano de 20 mm e um CRM mediano de 5 mm, sem recidiva local e um caso de metástase bruta distante com 2 anos de seguimento. Não foi também encontrada nenhuma recorrência num estudo mais recente, mas o seguimento mediano foi de apenas 11 meses.
Resultado funcional: QoL
Apenas dois estudos abordaram os resultados funcionais. Um estudo precoce mostrou uma pontuação mediana de Wexner de 5 em pacientes com anastomose colorrectal após o encerramento da ileostomia, com todos os pacientes com controlo do intestino e apenas um paciente com incontinência fecal e um caso de urgência. No outro estudo, a pontuação média de Wexner após o encerramento do estoma foi de 5,5. Ambos os artigos mostraram repouso normal e pressões de aperto no ânus após a APPEAR. Apenas um estudo envolveu QoL e não houve alterações significativas.
Resumo
A técnica APPEAR proporciona melhor acesso ao recto a partir da extremidade distal do que o ISR sem danificar o músculo dilatador. No entanto, há uma elevada incidência de complicações, principalmente infecções incisionais perineais, mas há menos relatórios sobre resultados oncológicos e funcionais e são necessários mais estudos para avaliar esta técnica.
Técnicas de excisão local: microcirurgia endoscópica transanal e cirurgia transanal minimamente invasiva
A escolha do paciente
Ambos os métodos são utilizados principalmente para a ressecção transanal local de tumores rectos benignos baixos e médios a altos. A literatura sugere que a microcirurgia endoscópica transanal (TEM) pode ser usada para remover massas retais e extra-retais benignas, tais como tumores neuroendócrinos, cistos retrorretais, massas septal ano-vaginais e para reparar fístulas recto-vaginais elevadas, mas há pouca experiência no tratamento de indicações raras. A TEM também pode ser usada para tratar estrangulamentos anastomóticos, prolapso rectal, fístulas dilatadoras externas elevadas e drenagem pélvica através do recto.
As indicações para a excisão local foram agora alargadas para incluir o tratamento curativo do cancro rectal precoce ou tratamento paliativo, este último incluindo principalmente pacientes que recusam a ressecção radical ou que não são candidatos adequados para a cirurgia do cancro rectal progressivo. A polipectomia endoscópica de cancros ocasionalmente detectados é uma indicação para a excisão local, particularmente no caso de pólipos sem coágulos ou quando há uma preocupação particular sobre se as margens são positivas.
O uso da cirurgia transanal minimamente invasiva (TAMIS) vai além da excisão local para incluir a reparação de fístulas retais, libertação distal rectal, corpos estranhos rectal e, mais importante, TME transanal usando TAMIS.
Resta saber quais os doentes que beneficiarão do TAMIS para o cancro rectal precoce, e a ultra-sonografia endorrectal (ERUS) e a ressonância magnética endorrectal são necessárias para o estadiamento pré-operatório; a ERUS é mais sensível na determinação da presença de invasão profunda da parede intestinal, enquanto a ressonância magnética é superior na avaliação dos gânglios linfáticos mesentéricos rectos e da CRM.
Com base nos resultados das imagens, as directrizes NCCN recomendam claramente que, como opção de tratamento, o tumor deve ser (1) móvel e não fixo, (2) inferior a 3 cm, (3) envolvendo menos de 1/3 da margem peri-intestinal, (4) não excedendo a submucosa (T1), (5) moderadamente a altamente diferenciada, e (6) com características histopatológicas de baixo risco. Por outro lado, a excisão local deve ser evitada para a invasão linfovascular, invasão perineural e tumores de alto risco com um componente mucinoso.
Técnica cirúrgica
O TEM foi proposto pela primeira vez pelo Dr Buess em 1980, principalmente para a remoção de pólipos rectos não inclinados que não podiam ser removidos endoscopicamente. Os autores inventaram também o proctoscópio cirúrgico e as ferramentas para facilitar a aplicação desta nova técnica cirúrgica rectal e para garantir a precisão graças aos binóculos e à visualização 3D.
O equipamento inclui um proctoscópio rígido que pode ser fixado à mesa de operações, compressão de CO2, dispositivos de monitorização da sucção e da pressão rectal. O proctoscópio tem um diâmetro de 4 cm e está disponível em comprimentos ajustáveis de 12 cm e 20 cm, o que torna necessário conhecer a posição do dano no recto no momento da aplicação. O painel removível do proctoscópio facilita a inserção de instrumentos longos, facilita a aspiração e permite ao profissional ver danos até 6 vezes maiores em conjunto com o estereoscópio. Recentemente, alguns profissionais também preferiram ligar o dispositivo ao vídeo laparoscópico.
Para o compromisso anterior, o paciente deve estar na posição prona e para o compromisso posterior, o paciente deve estar na posição de litotomia. A inflação rectal deve ser mantida a 10-12 mmHg para assegurar que a parede rectal é distendida e o tumor é exposto. Uma faca eléctrica monopolar é utilizada para libertar o tumor a partir de 10-15 mm da margem do tumor. Para adenomas localizados na porção perineal do recto, a ressecção da mucosa deve ser realizada cuidadosamente para evitar a entrada na cavidade peritoneal.
Para adenomas extraperitoneais e todos os carcinomas invasivos, o tratamento padrão deve ser a ressecção total. A ressecção total seguida de anastomose caudal também deve ser realizada para adenomas perirectal no recto médio e inferior. Os cancros invasivos nas paredes laterais e posteriores podem ser ressecados com alguma gordura perirectal e 1 ou 2 gânglios linfáticos adjacentes para verificar a existência de metástases.
É possível a excisão local de perfurações de baixo risco usando TEM, desde que o tumor esteja no quarto posterior da parede do intestino e a perfuração esteja a 18-20 cm do tumor, ou o tumor esteja na parede anterior ou lateral e a perfuração esteja a 15 cm do tumor; os tumores na borda anal não são adequados. O leito de ressecção é normalmente fechado com suturas de polidioxanona 3-0 e deve ser fechado se entrar na cavidade peritoneal, enquanto que pode ser fechado sem suturas se o leito de ressecção estiver abaixo do reflexo peritoneal. O espécime cirúrgico deve ser marcado e posicionado para avaliação patológica das margens.
O TEM não foi aceite por todos os cirurgiões colorectal, principalmente devido ao custo do dispositivo e à curva de aprendizagem íngreme. Estas desvantagens têm encorajado os cirurgiões a experimentar outros procedimentos transanais.
A TAMIS surgiu em 2009 e utiliza uma fixação única transanal multi-canal, combinada com instrumentos laparoscópicos comuns, tais como uma câmara laparoscópica e compressão laparoscópica padrão de CO2, tanto para procedimentos intracavitários como extracavitários. Um estudo de revisão mostrou um total de oito plataformas TAMIS para a excisão local de tumores rectais. Independentemente da plataforma, os princípios da TAMIS são consistentes, sendo a vantagem mais óbvia a possibilidade de fixação.
Resultados pós-operatórios precoces
Poucas mortes foram relatadas na literatura, com mortes relacionadas principalmente com metástases tumorais ou a utilização do TEM para o tratamento paliativo de doenças progressivas. As complicações globais flutuam entre 6 e 31%, com uma distribuição equilibrada de tumores benignos e malignos. As complicações peri-operatórias incluem hemorragia e perfuração intraperineal, esta última exigindo uma cirurgia aberta. A hemorragia pós-operatória varia entre 1-13% e resolve-se na sua maioria espontaneamente ou requer transfusão de sangue. Aproximadamente 5% dos pacientes requerem uma gestão reoperatória.
Os resultados da TAMIS, uma técnica relativamente nova, baseiam-se principalmente em estudos retrospectivos e relatórios de casos. 6 % dos pacientes tiveram margens microscópicas positivas e uma taxa de recorrência de 4 % aos 6 e 18 meses, como relatado por Albert et al. As complicações intra-operatórias foram 8%, as comorbilidades pós-operatórias 19% e apenas 1 paciente necessitou de reintervenção.
Um estudo de revisão das ressecções TAMIS mostrou um tamanho médio dos danos de 3 cm, uma distância média da extremidade anal de 7,6 cm, uma taxa de positividade da margem global de 4,36%, uma taxa de incompletude do tumor de 4,1% e uma taxa de complicação global de 7,4%.
Descobertas oncológicas
O objectivo do tratamento do cancro rectal T1N0M0 é maximizar os resultados oncológicos e minimizar o impacto a longo prazo na QoL. Os resultados oncológicos a longo prazo da excisão local transanal convencional de tumores T1 mostram uma taxa de recorrência local de mais de 29%. Os resultados oncológicos do TEM continuam a ser controversos, com alguns estudos a mostrar uma taxa de recorrência local inferior a 10%, enquanto alguns estudos confirmam que a taxa de recorrência local do TEM, embora baixa, não é significativamente diferente da da excisão local transanal, e outros sugerem que a taxa de recorrência local do TEM para o cancro T1 rectal pode chegar aos 20,5%.
Tytherleigh e Bach mostraram que a profundidade da invasão submucosal era um factor importante de recorrência, sendo as taxas de recorrência sm1 baixas e sm2-3 semelhantes às de T2. A excisão local de pT1sm1, sem invasão linfovascular e com tumores de menos de 3 cm de diâmetro, tem uma taxa de recorrência inferior a 5%, enquanto a excisão local de pT1sm2-3 tem uma taxa de recorrência até 20%, semelhante à de T2. Para além da profundidade sm da invasão, a diferenciação tumoral, a invasão vascular/perineural, as margens positivas, a infiltração linfocítica, a metástase dos gânglios linfáticos e o crescimento tumoral são todos factores pobres para a recorrência local.
De acordo com as directrizes NCCN, o padrão de tratamento do adenocarcinoma rectal T2N0M0 é a TME sem terapia adjuvante, uma vez que a incidência de invasão dos gânglios linfáticos nestes tumores é de 12-29%. Para tumores T2, a excisão local simples, a excisão local seguida de TRC pós-operatória, e a TRC pré-operatória seguida de excisão local estão todas a ser experimentadas. O TEM sozinho não é adequado para cancros rectos T2 ou mais profundamente invasivos; a CRT após a excisão local tem sido decepcionante, com uma taxa de recorrência local de 45%; a CRT neoadjuvante seguida pelo TEM provou ser mais promissora.
No estudo prospectivo de Lezoche, 70 pacientes com cancro rectal T2N0 foram inscritos para o TEM ou CRT seguido de ressecção radical laparoscópica; o grupo TEM teve um melhor tempo de permanência, perda de sangue e duração da cirurgia do que o grupo de ressecção radical, sem diferença significativa na incidência de comorbilidades. Estes resultados sugerem que o TEM é aceitável para pacientes com T2 eletivo e sem invasão de gânglios linfáticos ou metástases distantes.
Uma revisão feita por Borschitz mostrou que a TRC neoadjuvante seguida de excisão local de tumores rectal T2-3 resultou na remissão patológica completa de ypT0 com 0% de recorrência local e 4% de recorrência sistémica; tumores ypT1 com 2% de recorrência local e 7% de recorrência sistémica; tumores ypT2 com 7% de recorrência local e sistémica; e nenhuma resposta patológica, isto é, ypT3, com 21% de recorrência local e 12% de recorrência sistémica.
Um estudo prospectivo incluiu 27 pacientes com cancro rectal inferior tratados com TEM após CRT neoadjuvante, ypT0-2, com um seguimento mediano de 15 meses e uma taxa de recidiva local de 15%. A invasão linfovascular foi um factor adverso independente para a recorrência local, enquanto que o tamanho do tumor, o estado de ypT, a fase de decrescimento em T, as margens laterais/radiográficas e o grau de regressão do tumor não tiveram efeito significativo.
Um estudo de revisão comparando o TEM com a cirurgia radical para tumores T1-2 rectal concluiu que a taxa de recorrência local era mais elevada com o TEM, mas não havia diferença estatística na mortalidade global, sobrevivência global e risco de metástases distantes. Houve parcialidade neste estudo, pois não houve diferença no recrutamento de tumores de baixo risco T1, T1 de alto risco e T2.
Resultado funcional
A proctoscopia e cirurgia prolongadas podem distender o canal anal e danificar os músculos de dilatação anal, levando à incontinência fecal pós-operatória. Foi demonstrado que a redução da pressão anorectal em pacientes tratados com TEM está directamente relacionada com a duração da operação, mas não altera os escores de controlo ou outros parâmetros anorretais.
O estudo prospectivo Cataldo, que incluiu 41 pacientes, não encontrou nenhum aumento no controlo do intestino após o TEM e nenhuma diferença significativa nos escores médios de gravidade da incontinência pré-operatória e pós-operatória, escores FIQL, número de movimentos intestinais por dia ou capacidade de retardar os movimentos intestinais.
Um estudo recente encontrou melhorias significativas nas pontuações FISI e FIQL após o TEM. Os próprios pacientes relataram uma melhoria na QoL após a cirurgia, que pode ser atribuída a danos rectais e produção excessiva de muco, levando à incontinência fecal, que desapareceu após a remoção dos danos. Além disso, tumores rectais maiores continuam a desencadear o reflexo anal dilatador interno, reduzindo a função anorectal.
Allaix et al. realizaram um estudo de 5 anos de resultados funcionais e parâmetros de QoL e, como em estudos anteriores, parâmetros de pressão tais como pressão anal de repouso, sensibilidade rectal, volume máximo tolerado e limites de incontinência fecal diminuíram aos 3 meses de pós-operatório e voltaram aos níveis pré-operatórios aos 12 meses de pós-operatório. A pressão de compressão anal não mudou significativamente em comparação com os níveis pré-operatórios, e as pontuações de incontinência de Wexner e QoL aumentaram no período pós-operatório precoce e voltaram aos níveis pré-operatórios aos 5 anos.
Apenas um estudo dos resultados funcionais após a remoção TAMIS dos pólipos rectos mostrou bons resultados a curto prazo, sem alteração significativa nos resultados funcionais em comparação com a cirurgia TEM assistida por facilitadores.
Em resumo
Tanto o TEM como o TAMIS são seguros, o TEM deve ser utilizado para T1, cancro rectal bem caracterizado, CRT neoadjuvante antes do TEM permanece controverso, a função anal melhora depois do TEM, e não há resultados oncológicos e funcionais suficientes para o TAMIS.
Ressecção transanal total mesorectal
Selecção de doentes
A excisão transanal total mesorectal (TaTME) tem sido utilizada principalmente para superar os desafios técnicos encontrados na TME laparoscópica. A maioria dos profissionais considera esta técnica adequada para pacientes com estenose pélvica, hipertrofia visceral ou grandes tumores.
O TaTME é adequado para o cancro rectal médio e inferior. As indicações para TaTME são consideradas pela revisão como adenocarcinoma rectal. As contra-indicações incluem invasão tumoral T4 da vagina ou próstata, nenhuma resposta objectiva à TRC pré-operatória do tumor, invasão tumoral do músculo EAS ou levator, IMC superior a 35, recorrência, e incapacidade de tolerar pneumoperitoneu.
Técnica cirúrgica
A TaTME é uma nova técnica que permite um recto livre transanal distal e proximal. Os defensores da técnica acreditam que a TaTME facilita a ressecção radical numa cavidade pélvica estreita ou fixa e garante uma margem distal negativa. A TaTME pode ser assistida por laparoscopia multiportuária, laparoscopia de pequeno diâmetro ou laparoscopia mono-portuária; alguns autores consideram que a parte abdominal deve ser executada primeiro, seguida da parte transanal, enquanto outros preferem executar ambas as partes simultaneamente. Diferentes tipos de plataformas e mesmo TaTME robótica também foram relatados.
A técnica padrão consiste em duas partes: cirurgia abdominal e cirurgia transanal. A maioria dos procedimentos abdominais envolve a ligadura elevada dos vasos submesentéricos e a libertação do cólon esquerdo e a flexão esplénica. As fezes são drenadas através de um estoma ileal colateral, a menos que seja necessário um estoma permanente.
Na cirurgia transanal, o recto é explorado após a colocação de um puxador auto-fixante, e para tumores 3 cm acima da borda anal, um espalhador interanal é excisado por electrocautério através da linha denteada. Após a ressecção completa de toda a parede rectal, o recto é fechado com suturas de cordão de bolsa e o segmento anterior do canal anal é incisado transanalmente durante 4-4,5 cm para permitir a colocação da plataforma transanal, com pressurização de CO2 a 10-12 mmHg, uma pressão também apropriada para o resto da ressecção.
O plano sacral anterior é introduzido, o mesentério rectal é libertado e a ressecção é feita cefalad ao longo do plano sacral anterior avascular, de acordo com os princípios da TME. A ressecção continua mediamente, lateral e anteriormente, libertando a margem perirectal, altura em que a retracção rectal deve ser evitada para que a ressecção lateral não se torne difícil. O cólon sigmóide é libertado após a dobra peritoneal ser vista e as duas equipas colaboram para completar a operação. O dispositivo e a amostra são removidos transanalmente, o cólon sigmóide é ressecado próximo da raiz vascular, as artérias mesentérica e marginal são dissecadas ao mesmo tempo que a amostra, e o cólon sigmóide proximal e o punho anorrecto distal são anastomosados.
Para tumores rectais de baixa a média, após retracção posicional e auto-fixante, a plataforma é introduzida transanalmente e fixada ao canal anal, e a mucosa rectal é desfeita e suturada para longe dos danos. Toda a parede rectal é transectada endoscopicamente e a mucosa rectal distal é novamente suturada com suturas de pacote. O mesentério rectal é libertado como acima. O espécime foi retirado analmente, o cólon foi ressecado, as suturas foram enroladas e a anastomose rectal foi realizada utilizando uma embraiagem circular de 33 mm do EEE.
Resultados pós-operatórios precoces
Não foram relatadas mortes na única revisão e as complicações foram de 22,7%, principalmente complicações infecciosas tais como abcessos pélvicos e fístulas anastomóticas. Outro estudo mostrou complicações pós-operatórias de 26% e fugas anastomotoras de 5,3%.
Resultados oncológicos
Os resultados oncológicos de TaTME foram obtidos a partir de estudos retrospectivos não aleatórios. a qualidade global de TME foi satisfatória. Um estudo mostrou 10/136 CRM positivos e a maioria dos estudos relatou ≥ 12 aquisições de gânglios linfáticos. Um estudo recente mostrou 47 ressecções completas do mesentério rectal, 9 ressecções quase completas, 12 gânglios linfáticos medianos, margens radiográficas e distais medianas de 8 e 10 mm respectivamente, 5,3% de envolvimento do MRC, 53 ressecções R0 e uma sobrevivência global mediana de 96,4% com um seguimento mediano de 29 meses.
Outra revisão mostrou a reprodutibilidade da cirurgia de TaTME, com margens CRM positivas inferiores à RPA e iguais ao TMA, comparáveis à ressecção mesentérica rectal e à dissecção dos gânglios linfáticos. Embora sejam necessários mais estudos para confirmar estes resultados, estão agora disponíveis resultados que mostram uma taxa significativamente mais elevada de ressecção mesentérica rectal intacta com TaTME do que com TME laparoscópica.
Resultados funcionais
Apenas um estudo relatou um estudo funcional, com 52/56 doentes a necessitarem de uma colostomia após o encerramento da ileostomia, 3 com incontinência fecal grave e os restantes 49 sem estoma, com uma pontuação mediana de Wexner de 4, 14 com uma pontuação superior a 7 e 13 a relatarem dificuldade com truncagem intestinal e esvaziamento.
Conclusão
Embora a TaTME seja segura e viável, o consenso dos especialistas é que quando a TaTME é utilizada para fins curativos, é necessário que haja um protocolo padrão aprovado pela comissão a seguir e que a TaTME só deve ser executada por um cirurgião colorrectal experiente em procedimentos endoscópicos minimamente invasivos ou transanais. São ainda necessários mais estudos para avaliar os resultados oncológicos e funcionais.
Conclusão
ISR para tumores rectais em T1-3, a 30-35 mm da extremidade anal, com ou sem invasão das NIC, é tecnicamente viável, tem uma taxa de complicação aceitável, tem resultados oncológicos semelhantes à PAB e RPA, e é aceitável para QoL, enquanto que a RPA é mais comummente utilizada para tumores localmente progressivos.
APPEAR é uma técnica promissora com a vantagem de não danificar o músculo jogado, mas tem complicações significativas uma vez que foram feitos menos estudos e os resultados oncológicos e funcionais a longo prazo são desconhecidos.
TEM e TAMIS são um tratamento para tumores T1 rectal e, de acordo com as directrizes NCCN, o tumor tem de cumprir uma série de critérios. Se o relatório patológico mostrar invasão submucosa como sm2-3, os doentes devem ser informados de que os tumores pT1sm2-3 ressecados localmente com uma taxa de recorrência local de 20% devem ser tratados como tumores T2.
O tratamento recomendado para tumores rectal T2 é a TME sem terapia adjuvante. Embora ainda controversa, a TRC pré-operatória seguida de TEM/TAMIS parece ser um tratamento promissor para os tumores T1sm2-3 ou T2.
As TaTMEs só precisam de ser realizadas quando estiver disponível um protocolo padrão aprovado pelo comité e por um cirurgião colorrectal experiente em procedimentos endoscópicos minimamente invasivos ou transanais.
Além de escolher o procedimento correcto com base nas características tumorais do paciente, deve ter-se o cuidado de rastrear os pacientes que não necessitam de cirurgia. A abordagem de “espera vigilante” proposta por Habr-Gama et al. é adequada para pacientes que alcançaram uma remissão clínica completa após a TRC neoadjuvante, com sobrevida global de 5 anos e taxas de sobrevivência sem doenças de 100% e 92%.