Visão geral
A taquicardia refractária nodal atrioventricular (TRNVA), também conhecida como taquicardia refractária juncional atrioventricular (TRJVA), pode ser dividida em dois tipos de TRNVA: tipo lento-rápido e tipo rápido-lento, que são mais comuns em crianças com 5-6 anos de idade e em adultos antes dos 40 anos de idade, bem como em pessoas jovens e de meia-idade. Os doentes podem apresentar palpitações, irritabilidade, nervosismo, fadiga, angina de peito, insuficiência cardíaca, síncope e até choque.
Causas
A taquicardia nodal atrioventricular refractária (TRNAV) pode ser observada em qualquer idade, desde bebés de poucos meses a adultos e idosos, sendo as crianças mais comuns aos 5-6 anos de idade e os adultos frequentemente antes dos 40 anos, e é comum em jovens e pessoas de meia-idade, com uma incidência semelhante em homens e mulheres. É mais comum em doentes sem doença cardíaca orgânica e pode também ser causada por medicamentos ou lesões.
Sintomas
Os doentes podem apresentar palpitações, irritabilidade, nervosismo, fadiga, angina de peito, insuficiência cardíaca, síncope e até choque. A síncope é causada por uma frequência ventricular rápida que reduz o débito cardíaco e o volume sanguíneo cerebral circulante; ou em combinação com a síndrome do nódulo sinusal patológico, quando a taquicardia termina, a função do nódulo sinusal é suprimida devido à inibição do overdrive, e ocorre um longo intervalo antes do restabelecimento do ritmo sinusal.
Os episódios de TRNAV resultam numa redução significativa do volume diastólico final do ventrículo esquerdo e do volume sistólico por batimento devido a uma frequência demasiado rápida e a um período diastólico demasiado curto. Se o doente tiver uma função cardíaca normal, o débito cardíaco e a fração de ejeção podem ser mantidos no intervalo normal. Se existir uma doença cardíaca orgânica ou se a taquicardia for demasiado rápida em frequência e demasiado longa em duração, a fração de ejeção pode ser acentuadamente reduzida, conduzindo a perturbações hemodinâmicas significativas.
O início súbito e o desvio da taquicardia de QRS estreito devem ser considerados como uma possibilidade, sendo mais provável que ocorram em mulheres de meia-idade e obesas.
Exame
1. eletrocardiografia
A TRNA tem dois tipos clínicos diferentes de ECG:
(1) Características do ECG da AVNRT do tipo lento-rápido A AVNRT do tipo lento-rápido, também conhecida como AVNRT típica, é mais comum em adultos, representando cerca de 90% da AVNRT, que é anterógrada na via lenta e retrógrada na via rápida. Início súbito e término abrupto. A onda P é retrógrada: durante a taquicardia, os átrios e os ventrículos são excitados quase simultaneamente. A maioria dos pacientes não consegue ver a onda P porque está enterrada no grupo de ondas QRS. Cerca de 30% dos pacientes têm onda P imediatamente após a onda QRS (R e depois P), e há uma pequena onda r na parte terminal da onda QRS na derivação 1 do intervalo R-P / intervalo P-R, que na verdade é parte da onda P. ③ Forma de onda QRS normal: a frequência é de 140 a 220 batimentos / minuto, e a maioria dos episódios é de 150 a 160 batimentos / minuto, principalmente abaixo de 200 batimentos / minuto, com ritmo regular. A pré-sístole atrial que induz o início de um episódio de taquicardia é transmitida pela via lenta, de modo que o intervalo P-R da primeira batida do AVNRT é prolongado, ou seja, mostra uma caraterística de via dupla. A estimulação eléctrica atempada da pré-sístole auricular pode induzir e terminar episódios de TRNAV, assim como a pré-sístole sinusal, a pré-sístole da zona simpática e a pré-sístole ventricular (em alguns casos). (vi) Estimulação vagal por compressão do seio carotídeo: pode terminar o ataque em alguns pacientes; ou apenas diminuir um pouco a frequência da taquicardia. (7) Raramente acompanhada de bloqueio atrioventricular ou ventricular-atrial que torne a frequência atrial-ventricular incongruente.
(2) Características electrocardiográficas da taquicardia aórtica rápida e lenta A taquicardia aórtica rápida e lenta é também conhecida como taquicardia aórtica atípica ou taquicardia aórtica rara, caracterizada por condução anterógrada rápida e retrógrada lenta, ou seja, a via lenta não deve ser utilizada durante um período de tempo mais longo do que a via rápida. A ordem da excitação retrógrada atrial é diferente daquela da TRNAV típica, e a excitação atrial mais precoce é frequentemente no orifício do seio coronário. É raro. Os episódios são de maior duração e são mais comuns em crianças. Principalmente patológicos ou causados por drogas. Onda P: devido à lenta transmissão retrógrada da excitação ao longo da via lenta, a onda P retrógrada segue a onda T do ciclo cardíaco anterior e precede a onda QRS seguinte. É facilmente reconhecida no ECG de superfície. A onda P é invertida ou bifásica nas derivações II, III e aVF, e vertical nas derivações aVR e V1. A onda P é invertida ou bifásica nas derivações II, III e aVF, e é vertical nas derivações aVR e V1. ② O intervalo P-R é curto e fixo: o intervalo R-P é longo P-R1/2R-R. ③ A onda QRS é maioritariamente supraventricular: em alguns casos, com bloqueio de ramo, a onda QRS também pode ser larga e anormal. ③ O intervalo R-R é regular, e o ritmo é absolutamente regular. O intervalo R-R é regular e o ritmo cardíaco é absolutamente regular. A frequência cardíaca é de 100 a 150 batimentos por minuto. ④Não há prolongamento do intervalo P-R da contração pré-termo que induz AVNRT rápido-lento. Pode ser induzida por pré-sístole atrial ou por uma frequência cardíaca ligeiramente acelerada. A taquicardia sinusal pode ter um início secundário à taquicardia sinusal, muitas vezes com um aumento gradual da frequência cardíaca sinusal, seguido de taquicardia sinusal. A frequência de TRNAV é suficientemente rápida para que ocorra TRNAV, e a TRNAV pode terminar com uma onda P ou R. (6) A taquicardia não é facilmente interrompida naturalmente: os fármacos são pouco eficazes, a estimulação esofágica da aurícula esquerda é mais difícil de induzir com sucesso e a estimulação eléctrica programada tem menos probabilidades de apresentar uma caraterística de via dupla (canal duplo).
(3) Tipos especiais de taquicardia refratária nodal AV ① Taquicardia refratária nodal AV com bloqueio de condução 2: 1 da via comum inferior: Verificou-se que a taquicardia refratária nodal AV pode continuar a existir mesmo quando há um bloqueio atrioventricular 2: 1 acima do feixe de Hirschsprung, o que indica que a via comum inferior está localizada na parte proximal do feixe de Hirschsprung. Foram relatados cinco casos de TRNAV com bloqueio AV 2:1, nos quais apenas ondas P invertidas entre os R-R foram observadas no ECG de superfície. TRNAV com bloqueio AV 2:1: A TRNAV pode ser acompanhada de bloqueio anterógrado e retrógrado sem abortar a taquicardia, e a incidência do primeiro é de cerca de 15% no exame eletrofisiológico. A incidência do primeiro é de cerca de 15% no exame eletrofisiológico, o bloqueio reverso é raro, e a maioria deles é de segundo grau tipo I e bloqueio de condução reversa 2: 1, e não há cura. (iii) Taquicardia refratária ao nó AV com bloqueio de ramo alternado dependente da frequência. (iv) Coexistência de taquicardia refratária nodal atrioventricular e taquicardia refratária atrioventricular: Quando o paciente tem uma síndrome de pré-excitação com uma combinação de bypass e circuitos duplex nodais intra-atrioventriculares, AVNRT e AVRT podem ser induzidos por estimulação atrial esofágica, respetivamente, que podem ser deslocados um para o outro na estimulação. Quando a excitação “colide” na alça refratária, o fenômeno de arrasto pode ser gerado.
2) Características do exame eletrofisiológico
(1) As características eletrofisiológicas da taquicardia refratária nodal AV lenta-rápida (1) Podem ser induzidas por pré-sístole atrial, pré-estimulação atrial e pré-estimulação ventricular, ou pelo ciclo de Vinzel causado pela desaceleração da condução nodal AV (prolongamento do intervalo A-H) durante a estimulação da estimulação atrial (pré-estimulação atrial programada (S2) ou rajadas curtas de rajadas de estimulação (S2)). (ii) Em resposta à pré-estimulação atrial ou estimulação de estimulação atrial, a curva de condução de via dupla do nó AV mostra uma interrupção da curva de condução, ou seja, um “salto” prolongado (≥50 ms) no intervalo A2-H2, um salto de ≥60 ms no intervalo S2-R e um RPE de ≤70 ms. (iii) A taquicardia é induzida e terminada por uma condução de via lenta. A taquicardia é induzida e terminada por uma via lenta com condução descendente acompanhada de prolongamento A-H crítico (dentro do intervalo de frequência crítico) e condução nodal intra-atrioventricular. Na taquicardia, a excitação atrial retrógrada ocorre numa sequência pé-cranial: a onda A conduz na junção atrioventricular (valores de intervalo VA de -42 a +70 ms). Na taquicardia, a onda P retrógrada se sobrepõe à onda QRS, e a parte terminal da onda QRS é distorcida. A onda V (onda ventricular) na taquicardia frequentemente se sobrepõe à onda Ae retrógrada com intervalo R-P-(V-Ae) prolongado. (6) O feixe de Hirschsprung e o ventrículo não participam da alça refratária, e é controverso se os átrios participam da alça refratária. (7) A estimulação do nervo vago diminui a frequência da taquicardia e, em seguida, termina a taquicardia.
(2) Características eletrofisiológicas da taquicardia refratária nodal AV rápido-lenta (1) Pode ser induzida por pré-estimulação atrial e ventricular, ou pelo ciclo retrógrado de Vernier VA durante a estimulação de estimulação ventricular (2) Existe uma curva de condução de via dupla nodal AV retrógrada. (iii) A taquicardia é induzida por condução retrógrada a partir da via lenta acompanhada de prolongamento crítico da HA. Na taquicardia, a excitação atrial retrógrada ocorre em uma seqüência pé-craniana, com a onda A levando do orifício do seio coronário, sugerindo que a via lenta é um ramo retrógrado. ⑤ Intervalo R-P longo, ou seja, R-P>P-R. ⑥ O feixe de Hitchcock e o ventrículo não participam da alça refratária, e é controverso se os átrios participam da alça refratária. (7) A estimulação do nervo vago diminui a frequência da taquicardia e, em seguida, termina abruptamente a taquicardia, bloqueando a transmissão retrógrada da via lenta.
Diagnóstico
O diagnóstico definitivo desta síndrome depende do exame eletrofisiológico intracardíaco. As principais manifestações são saltos no intervalo AH e uma taquicardia centrada na transmissão retrógrada do feixe de Hirschsprung durante a estimulação auricular e a estimulação programada auricular, e a incapacidade da estimulação pré-sincrónica ventricular durante a inatividade do feixe de Hirschsprung para agitar antecipadamente as aurículas. A possibilidade de início súbito de taquicardia de QRS estreito deve ser considerada e é mais provável que ocorra em mulheres de meia-idade e obesas. A ausência de ondas P no ECG, ou a presença de falsas ondas Q ou S nas derivações da parede inferior, ou de falsas ondas r na derivação V1, é útil para fazer o diagnóstico. Se a taquicardia ocorrer após uma pré-sístole auricular, este facto apoia fortemente o diagnóstico da síndrome.
Tratamento
1) No tratamento de doentes crónicos, a terapêutica farmacológica pode ser administrada quer por ação direta sobre o anel refratário, quer por inibição dos factores desencadeantes. As indicações para a terapêutica farmacológica incluem doentes com episódios frequentes, perturbação da vida normal ou sintomas graves que não querem ou não podem ser submetidos a ablação por radiofrequência por cateter. Os doentes com episódios episódicos, breves ou ligeiros de taquicardia podem ser tratados sem medicação ou receber medicação se necessário para os episódios de taquicardia. A ablação por radiofrequência por cateter pode ser curativa e deve ser o tratamento de escolha para pacientes com episódios recorrentes e sintomáticos.
2) O efeito inibitório dos fármacos sobre a refractariedade pode ser contrariado pela excitação simpática e o efeito dos fármacos quase desaparece durante a atividade física e a ansiedade. Por conseguinte, na vida quotidiana e no trabalho, para evitar a tensão mental ou a fadiga excessiva, a vida regular, a vida regular, o otimismo mental e a estabilidade emocional podem reduzir a recorrência da doença.
3) Evitar alimentos picantes e estimulantes; deixar de fumar, beber álcool e café; comer alimentos ligeiros.
Riscos
A taquicardia refractária nodal AV pode provocar angina de peito, insuficiência cardíaca, choque e outras complicações, podendo mesmo causar morte súbita.