Devido às condições anatómicas específicas da zona de bifurcação radicular, os procedimentos de descamação e raspagem tornam difícil remover completamente o tártaro e a placa da zona de bifurcação radicular e proporcionar um controlo eficaz da placa a longo prazo, pelo que o tratamento cirúrgico é muitas vezes necessário. O objectivo ideal do tratamento cirúrgico é estabelecer uma nova ligação e a cura completa da lesão de bifurcação da raiz. Contudo, este resultado ideal não é alcançado em todos os casos, uma vez que a condição varia. Portanto, os objectivos secundários do tratamento cirúrgico das lesões de bifurcação radicular incluem a remoção do tártaro e da placa do local de bifurcação radicular e a criação de uma boa estrutura anatómica para controlo e tratamento de manutenção. Diferentes abordagens cirúrgicas devem ser utilizadas para diferentes graus de lesões de bifurcação radicular. I. Escolha do tratamento para lesões de bifurcação radicular Liang Zhaozhong, Departamento de Cirurgia Oral Especial, Hospital Estomatológico Urumqi
Se houver saliências de esmalte na área de bifurcação radicular, ou se for necessário formar sulcos longitudinais na área de bifurcação radicular por osteoplastia para permitir uma melhor fixação gengival, também pode ser utilizada a cirurgia de reposicionamento de retalho radicular.
Uma lesão de bifurcação radicular de segundo grau num molar mandibular com bifurcação radicular de segundo grau pode ser tratada com enxerto ósseo, regeneração guiada de tecido ou uma combinação de ambos, com vista à obtenção de uma nova fixação. Lesões profundas de bifurcação radicular de segundo grau onde é difícil obter uma nova fixação podem ser consideradas para o reposicionamento radicular, etc. para eliminar bolsas periodontais, expor a área de bifurcação e criar uma boa estrutura anatómica para o auto-controlo da placa. A bifurcação das raízes e a escavação de túneis também têm sido defendidas, mas são propensas à sensibilidade radicular e à cárie superficial das raízes e devem ser utilizadas com cautela.
As lesões de bifurcação radicular de Grau III são frequentemente tratadas por amputação radicular, hemicolectomia ou rachadura radicular, ou por extracção dentária.
Flaps de reposicionamento radicular, enxerto ósseo, regeneração guiada do tecido, introdução de amputação radicular, hemicolectomia e divisão da raiz.
Amputação radicular
A amputação da raiz (ou ressecção da raiz) é a remoção de uma ou duas das raízes mais gravemente danificadas de um dente com uma lesão de bifurcação para eliminar a bifurcação, preservando ao mesmo tempo a coroa e as raízes remanescentes para a continuação da função. É normalmente usado em dentes molares com lesões de bifurcação de terceiro ou quarto grau da raiz.
(i) Indicações
1. destruição severa do tecido periodontal em uma ou duas raízes (molares superiores) de um dente multirradicular com uma bifurcação radicular de grau III ou IV
As raízes restantes são menos severamente afectadas e o dente não está significativamente solto.
2. fractura longitudinal ou transversal de uma das raízes do molar, enquanto as outras raízes estão intactas.
3. uma das raízes do molar tem uma lesão apical grave, o canal radicular não é acessível ou o instrumento é quebrado e não pode ser removido, afectando a cura da lesão apical.
4. uma combinação de lesões periodontais e pulpares, uma das quais está claramente envolvida, pode ser tratada com um canal radicular completo.
O dente deve ser tratado pré-operatoriamente com tratamento endodôntico, e as miras devem ser ajustadas para reduzir a carga miral do dente e também para reduzir o diâmetro vestibulolingual da coroa. O paciente já deve ter um controlo correcto da placa, caso contrário, o resultado a longo prazo do procedimento será necessariamente mau.
Os seguintes factores devem também ser tidos em conta ao seleccionar a indicação: (i) o comprimento e a forma da raiz: se a lesão for ligeira e a raiz que pode ser retida for demasiado curta ou curva, a raiz não será adequada para amputação da raiz se não for suficiente para suportar a função do dente após a cirurgia. O comprimento do posto radicular (a distância do limite ósseo do esmalte até à bifurcação): dentes com um posto radicular curto são adequados para a amputação radicular e são fáceis de operar; inversamente, dentes com um posto radicular longo e um local de bifurcação próximo da área apical não são adequados para a amputação radicular. O ângulo da bifurcação radicular e a presença ou ausência de fusão radicular: um grande ângulo de bifurcação radicular facilita o seu tratamento e operação; um pequeno ângulo de bifurcação torna a operação mais difícil, e se a raiz estiver parcialmente fundida, não é adequada para a amputação da raiz. ④ Quantidade de tecido de suporte em redor da raiz restante: se a quantidade de tecido de suporte for pequena e insuficiente para suportar o dente, então a amputação da raiz não é adequada. ⑤ Mobilidade dentária: Se a mobilidade dentária tiver
Se o dente tiver mais de II grau, então a amputação da raiz não é adequada. (6) Acesso à área de bifurcação da raiz através de ferramentas de higiene oral, tais como uma escova interdental pós-operatória: isto afectará a manutenção da higiene oral pós-operatória, se a área de bifurcação da raiz não puder ser acessada para limpeza e manutenção pós-operatória, então a amputação da raiz não é adequada. (vii) As raízes afectadas preservadas precisam de poder ser submetidas a um tratamento completo do canal radicular.
(ii) Métodos cirúrgicos
1. fazer uma incisão oblíqua interna e uma incisão vertical, fazer uma aba rotineiramente, expor completamente a área de bifurcação, limpar completamente e nivelar a superfície da raiz.
2. amputação das raízes. Utilizando uma peça de mão de turbina esterilizada equipada com uma broca de clivagem fina (de preferência uma broca diamantada), cortar a raiz afectada ao nível da bifurcação e removê-la, tendo o cuidado de cortar completamente a bifurcação e evitar a concavidade invertida residual da superfície da raiz em forma de cepo. A forma da superfície da raiz deve ser ajustada para que se forme uma inclinação racionalizada desde a área de bifurcação até à área de contacto da coroa.
Amputação radicular
(1) A raiz afectada é truncada com uma broca de fenda de alta velocidade (2) Após a raiz ser truncada, a seta mostra a forma que deve ser aparada (3) A secção deve ser racionalizada, eliminando a concavidade invertida na bifurcação da raiz (4) A superfície da raiz aparada assemelha-se à forma de uma ponte fixa, para facilitar a higiene oral futura.
3. preenchimento invertido da abertura do canal radicular da secção transversal. Preparar o buraco no canal radicular exposto da secção e inverter o enchimento com amálgama de prata, tendo o cuidado de não deixar cair os detritos de mercúrio de prata na ferida. Para facilitar o procedimento e encurtar o tempo, a abertura do canal radicular onde a raiz deve ser amputada pode ser alargada e aprofundada ligeiramente durante o tratamento endodôntico e enchida com amálgama de prata da cavidade pulpar, eliminando assim a necessidade de enchimento por inversão durante a amputação da raiz.
4. raspar a parte mais profunda da bifurcação da raiz e a tomada de extracção para remover o tecido doente e, se necessário, aparar o perfil irregular da crista óssea. 5. limpar a ferida e reposicionar a aba gengival e suturá-la para cobrir o máximo possível da ferida na área de amputação da raiz. Colocação do agente de ligação.
Se, no decurso do procedimento de retalho, se verificar que uma raiz fortemente envolvida necessita temporariamente de amputação radicular, e que o tratamento do canal radicular não pode ser realizado previamente, a raiz pode ser amputada primeiro, a raiz cortada removida, a secção restante transformada numa forma cimentada, e preenchida com uma pasta de hidróxido de cálcio directamente sobre a pasta, e o estado da pasta revisto regularmente após o procedimento.
(c) Cura e cuidados após a amputação da raiz Imediatamente após a amputação da raiz, o dente afectado estará mais obviamente solto, pelo que o paciente deve ser aconselhado a mastigar sem o dente afectado tanto quanto possível. O processo de cura do soquete alveolar após a amputação da raiz é o mesmo que o processo de cura do soquete de extracção. A cura da aba mucoperiosteal é a mesma que para o procedimento da aba.
A complicação mais provável após a amputação da raiz é a destruição periodontal contínua da raiz ou fractura da raiz remanescente. As principais causas da fractura radicular são uma redução do papel de suporte do dente afectado, uma alteração na direcção da força, uma alteração da força axial original para uma força lateral, um trauma no dente afectado, ou uma falha no ajuste pré-operatório, ou uma parede fina do canal radicular durante o tratamento do canal radicular, ou uma fractura radicular devido à fragilidade radicular após a reabsorção interna do canal radicular.
Alguns estudos demonstraram que os dentes após a amputação da raiz podem ser retidos por muito tempo e funcionar com sucesso com tratamento de manutenção periodontal simples. A chave para o sucesso do tratamento a longo prazo é o diagnóstico correcto, a selecção de indicações, a manutenção de uma boa higiene oral pelo paciente, e a manipulação e restauração cirúrgicas correctas.
Separação de raízes
A separação das raízes só é aplicável aos molares mandibulares. O molar mandibular com a sua coroa e raiz é cortado a partir da mediana ao longo da direcção bucolingual e separado em duas metades, proximal e distal, para formar dois dentes separados que se assemelham a uma única raiz. Isto permite uma remoção mais completa das lesões profundas na área de bifurcação radicular, elimina bolsas periodontais na área e também elimina as lesões de bifurcação radicular existentes, facilitando o controlo da placa e a auto-limpeza. A dentina e o osso expostos após o corte podem ser cobertos por uma restauração completa da coroa para reduzir a possibilidade de cáries.
(i) Indicações
1. uma lesão de terceiro ou quarto grau na zona de bifurcação da raiz do molar mandibular, onde a bolsa periodontal profunda local não pode ser eliminada.
2. há osso de suporte suficiente em torno das duas raízes do dente afectado e o dente não está significativamente solto.
(ii) Método cirúrgico
1. o tratamento pré-operatório do canal radicular é realizado e o compartimento da pasta é preenchido com amálgama de prata.
2. uma incisão oblíqua interna é feita para preservar tanto tecido marginal gengival quanto possível, especialmente na bifurcação da raiz, a fim de facilitar a formação de uma papila gengival entre os dois “dentes de raiz única” após a cirurgia. Uma incisão vertical pode ser feita no centro proximal e distal.
3) Abrir a aba de plena espessura para expor completamente a área de bifurcação e raspar o tecido doente.
4. usando uma broca diamantada ou uma broca de fractura turbo, cortar ao longo do sulco de desenvolvimento vestibulolingual da coroa do dente afectado a partir da área directamente oposta à bifurcação da raiz e dividi-lo em duas metades, proximal e distal. Formam-se dois dentes individuais separados e as metades proximal e distal da mesial são remodeladas.
5. desbridação e raspagem minuciosa do tecido doente mais profundo. Enxaguamento, hemostasia, reposicionamento e sutura de retalho gengival. Colocação de agentes de obturação periodontal. É aconselhável criar uma coroa temporária para facilitar a formação de uma papila interdental enquanto a ferida cicatriza, e deixá-la para restauração após 6 a 8 semanas.
4. hemicolectomia dentária
A hemisecção dentária, também conhecida como hemisecção, é a remoção da raiz de um molar mandibular que é mais gravemente danificado pelo tecido periodontal, juntamente com a coroa do hemisfério, deixando o hemisfério menos doente ou normal como uma “raiz única”, eliminando assim a lesão de bifurcação da raiz.
(i) Indicações
1. lesões de bifurcação radicular nos molares mandibulares, um dos quais está envolvido e o outro lado é saudável, tem osso de suporte, não é solto e é passível de tratamento de canal radicular.
Se o dente afectado precisar de ser deixado como pilar, especialmente se for o dente mais distal da fila, metade do dente pode ser retido como pilar para a restauração, para evitar uma restauração com uma única extremidade.
(ii) Métodos cirúrgicos
1. tratamento pré-operatório do canal radicular e enchimento do compartimento da polpa com amálgama de prata.
2. incisão e flap são as mesmas que para a amputação da raiz. Se a bifurcação da raiz estiver totalmente exposta, a aba não pode ser feita.
3. o dente é dividido desde a coroa até à bifurcação da raiz usando uma broca diamantada ou uma broca de turbo-fissura, sendo o corte feito ligeiramente para o lado afectado de modo a preservar mais do lado saudável da coroa.
Hemicolectomia dentária
(1) Lesões de bifurcação de raiz molar com destruição grave do tecido periodontal numa das raízes
(2) Hemicolectomia dentária
4) Extracção da raiz coronal afectada, raspagem da tomada de extracção e da área de bifurcação da raiz original, e reparação óssea, se necessário.
5. aparar as margens da secção do lado retido para criar um bom perfil dentário.
6. a aba gengival é reposicionada e suturada.
7. após a cura completa do El ferido, é realizada a restauração da dentição ou do dente.