Angina instável



Visão geral

Definição

Trata-se de um grupo de síndromes clínicos entre a angina de peito estável e o enfarte agudo do miocárdio com isquemia aguda do miocárdio com base na aterosclerose coronária.

De acordo com as manifestações clínicas, pode ser dividida em angina de peito em repouso, angina de peito incipiente e angina de peito de esforço com agravamento.

Os doentes com dor no peito, aperto no peito, dispneia como principais manifestações clínicas, podem ser acompanhados de suores, pele fria e húmida, palpitações, náuseas, vómitos e outros sintomas.

Tipos

De acordo com as manifestações clínicas, a angina instável pode ser dividida nos três tipos seguintes.

Angina de repouso

Angina que ocorre no estado de repouso e dura mais de 20 minutos.

Angina primária

Angina induzida por uma atividade física muito ligeira nos 1-2 meses seguintes aos primeiros sintomas de doença coronária.

Agravamento da angina de esforço

O doente apresenta um agravamento gradual dos sintomas para além da angina de esforço relativamente estável inicial, que se manifesta por uma dor mais intensa, uma duração mais longa e episódios mais frequentes.

Morbilidade

Não existem dados epidemiológicos definitivos relacionados com a angina instável.

Causas

Causas

A angina instável é causada pela rutura ou erosão de uma placa instável na base da aterosclerose coronária, resultando em trombose, vasoespasmo que leva ao aumento da estenose ou oclusão transitória das artérias coronárias e episódios de isquémia miocárdica. A dissecção das artérias coronárias também pode ser causada.

Embora a angina instável também possa ser desencadeada por uma carga de esforço, a dor no peito não é aliviada após o fim da carga de esforço.

Factores predisponentes

Os seguintes factores podem desencadear um ataque ou uma exacerbação da angina instável através do aumento do consumo de oxigénio cardíaco ou da isquemia do miocárdio.

Aumento do consumo de oxigénio pelo miocárdio

As infecções, o hipertiroidismo, as arritmias e outras doenças podem provocar um aumento da frequência cardíaca e do consumo de oxigénio pelo miocárdio.

Diminuição do fluxo sanguíneo coronário

A diminuição do fluxo sanguíneo coronário em estados hipotensivos e de choque pode levar a angina instável.

Diminuição da capacidade de transporte de oxigénio do sangue

Os doentes com anemia e hipoxémia são mais susceptíveis de induzir isquémia do miocárdio.

Alteração da hemodinâmica

O aumento do consumo de oxigénio do miocárdio em caso de excitação emocional, exercício extenuante ou estimulação pelo frio é propício à isquémia do miocárdio.

Factores de risco

A angina instável ocorre com base na aterosclerose coronária, pelo que as pessoas com um ou mais dos seguintes factores de risco de aterosclerose coronária correm um risco elevado de angina instável.

Dislipidemia

É o principal fator de risco da aterosclerose coronária e tem o efeito de promover a trombose.

Hipertensão arterial

60-70% dos doentes com aterosclerose coronária sofrem de hipertensão.

Tabagismo

A incidência da aterosclerose coronária é diretamente proporcional ao número de cigarros fumados por dia.

Os fumadores têm duas a seis vezes mais probabilidades de desenvolver aterosclerose coronária.

Diabetes mellitus, resistência à insulina e síndroma metabólica

A aterosclerose coronária é duas vezes mais comum em pessoas com diabetes do que em pessoas sem diabetes.

As pessoas com tolerância à glucose diminuída são mais comuns em doentes com aterosclerose coronária.

O risco de aterosclerose coronária nos doentes com síndrome metabólica é duas vezes superior ao dos doentes sem síndrome metabólica.

Excesso de peso e obesidade

A acumulação excessiva de gordura corporal em doentes com excesso de peso e obesidade pode levar a resistência à insulina, hiperinsulinemia, hipertensão e dislipidemia, aumentando o risco de aterosclerose coronária.

O excesso de tecido adiposo liberta citocinas pró-inflamatórias que aumentam o risco de aterosclerose coronária.

Dieta irracional

As pessoas que consomem demasiadas calorias totais e sódio, gorduras e óleos, e muito poucos vegetais e frutas são propensas à aterosclerose coronária, que pode levar à angina instável.

Falta de atividade física

A atividade física adequada tem como efeito a redução do peso corporal, a melhoria dos lípidos no sangue, a redução da resistência à insulina e a diminuição da pressão arterial, bem como a manutenção da função endotelial vascular e antioxidante, contribuindo assim para a diminuição da incidência da aterosclerose coronária.

Idade

A aterosclerose coronária ocorre em pessoas de meia-idade e idosos com mais de 40 anos.

Género

A aterosclerose coronária afecta mais homens do que mulheres, com uma relação homem/mulher de cerca de 2:1.

A incidência de aterosclerose nas mulheres aumenta rapidamente após a menopausa.

Hereditariedade

A aterosclerose coronária tem uma certa agregação familiar.

Factores psicossociais

O stress psicológico, como a depressão, a ansiedade e a personalidade tipo A, pode causar disfunção neuroendócrina, levando à elevação da pressão arterial e à ativação reactiva das plaquetas nos indivíduos afectados, promovendo assim o desenvolvimento da aterosclerose coronária.

Estado pró-trombótico

O aumento das concentrações de fibrinogénio e do inibidor do ativador do plasminogénio-1 (PAI-1) pode promover a trombose.

Aumento da proteína C-reactiva de alta sensibilidade (hsCRP)

O aumento da hsCRP sugere a presença de uma resposta inflamatória persistente e prevê um risco acrescido de desenvolvimento de aterosclerose coronária.

Insuficiência renal

A insuficiência renal pode contribuir para o desenvolvimento de aterosclerose coronária de várias formas, incluindo pressão arterial elevada, resistência à insulina, homocisteína elevada e níveis aumentados de fibrinogénio e hsCRP.

Hiper-homocisteinemia

Estudos demonstraram que a hiper-homocisteinemia é um dos factores de risco mais importantes para as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares.

Patogénese

Rutura ou erosão de uma placa instável

As placas instáveis contêm um grande número de linfócitos T, que podem provocar o enfraquecimento da estrutura da placa através da síntese e libertação de citocinas.

O grande número de macrófagos e mastócitos nas placas instáveis pode segregar metaloproteinases da matriz que tornam as placas mais vulneráveis a danos.

Sob o efeito dos factores acima referidos, a estrutura da placa aterosclerótica torna-se fraca e vulnerável a danos.

As placas ateroscleróticas podem romper-se ou sofrer erosão como resultado do aumento da pressão no lúmen das artérias coronárias, do aumento do tónus vascular ou do espasmo das artérias coronárias e da contração ou dilatação excessiva dos ventrículos durante a taquicardia.

Trombose

Após a rutura de uma placa instável, os núcleos lipídicos e a matriz dentro da placa são expostos, e ocorre a adesão e agregação de plaquetas e factores de adesão subendoteliais, levando a trombose e obstrução completa ou incompleta do lúmen da artéria coronária, resultando numa diminuição súbita ou interrupção intermitente do fluxo sanguíneo coronário.

Vasoespasmo

O trombo rico em plaquetas pode libertar um grande número de substâncias vasoactivas, causando um aumento da vasoconstrição, o que resulta em espasmo das artérias coronárias, levando a uma redução do fluxo sanguíneo e a vários graus de isquémia no miocárdio.

Formação de sanduíche de artéria coronária

O revestimento em sanduíche das artérias coronárias volta a bloquear o fluxo sanguíneo, para além da adesão das plaquetas e da ativação da cascata de coagulação para produzir trombos, o que resulta na oclusão aguda das artérias coronárias ou na iminência de oclusão, desencadeando uma angina de peito instável.

Sintomas

Principais sintomas

Os principais sintomas da angina instável são a dor no peito, o aperto no peito e a dispneia em repouso ou durante a noite, que só podem ser aliviados temporariamente ou mesmo não completamente após o repouso ou a utilização de medicamentos à base de nitratos, como a nitroglicerina.

Dor no peito

A dor torácica localiza-se principalmente após o corpo do esterno, pode também localizar-se na zona precordial da palma da mão e pode mesmo manifestar-se como uma dor torácica anterior transversal de limites pouco claros.

A dor no peito pode irradiar para o braço esquerdo e dedo anelar e dedo mínimo, ou irradiar para o pescoço, faringe e mandíbula, e alguns pacientes podem manifestar dor de dente ou dor epigástrica.

Normalmente, trata-se de uma dor compressiva, maçadora ou de aperto, e alguns doentes podem apresentar uma sensação de ardor, mas normalmente não há dor aguda, como picadas de agulha ou facas.

A dor torácica pode ocorrer em repouso e durar muito tempo, normalmente até dezenas de minutos.

Normalmente, a dor no peito não é significativamente aliviada pelo repouso ou por medicamentos vasodilatadores, como a nitroglicerina.

Aperto no peito e dispneia

O aperto no peito e a dispneia podem ocorrer em repouso e piorar com a atividade.

Alguns doentes apenas sentem aperto no peito sem dor torácica.

Outros sintomas

Alguns doentes podem sentir suores, pele fria e pegajosa, palpitações, dores abdominais, náuseas, vómitos e uma sensação de morte.

Complicações

A angina instável pode levar às seguintes complicações.

Enfarte agudo do miocárdio

A angina instável pode levar a um enfarte agudo do miocárdio se a estenose das artérias coronárias não melhorar ou se for provocada por determinados factores desencadeantes, resultando no agravamento da estenose das artérias coronárias ou mesmo na oclusão completa, com redução grave ou mesmo interrupção total do fluxo sanguíneo das artérias coronárias.

Os doentes podem apresentar sintomas como irritabilidade, dor torácica persistente e intensa, dispneia significativa e perturbação da consciência.

O enfarte agudo do miocárdio pode ainda induzir insuficiência cardíaca aguda, arritmia maligna, paragem cardíaca, etc., levando à morte do doente.

Insuficiência cardíaca

A angina instável pode levar à redução do fluxo sanguíneo coronário e pode mesmo induzir um enfarte agudo do miocárdio, causando uma redução grave ou mesmo a interrupção completa do fluxo sanguíneo coronário, resultando em isquemia do miocárdio, hipóxia, afectando a função normal de bombeamento do coração e induzindo insuficiência cardíaca ou mesmo insuficiência cardíaca.

Os doentes podem apresentar sintomas como dispneia, respiração sedentária e expetoração espumosa cor-de-rosa.

Se não for tratada a tempo, a insuficiência circulatória pode levar à morte.

Arritmia maligna

Com base na redução do fluxo sanguíneo coronário causada por angina instável, a isquemia miocárdica e a hipoxia podem afetar a sua condução normal, induzindo bloqueio de condução grave, fibrilhação ventricular e outras arritmias malignas e, em casos graves, pode ocorrer paragem cardíaca, causando morte súbita cardíaca.

Os pacientes podem apresentar palpitações, dispneia, desmaio, síncope, convulsões e outros sintomas.

Consulta

Departamento de Medicina

Medicina Cardiovascular

Se o doente tiver dores no peito, aperto no peito, dispneia, palpitações, etc., recomenda-se que consulte imediatamente um médico.

Se os doentes com aterosclerose coronária ou doença cardíaca coronária subjacente apresentarem agravamento da dor no peito, aumento da duração e frequência dos ataques, recomenda-se que consultem um médico de imediato.

Se, durante o exame físico, for detectada uma doença das artérias coronárias ou uma isquémia do miocárdio, recomenda-se que procurem imediatamente tratamento médico.

Serviço de urgência

Se o doente desenvolver sintomas como dor torácica persistente e sem alívio, irritabilidade, dispneia grave, perturbação da consciência, etc., recomenda-se que consulte imediatamente o Serviço de Urgência ou ligue para o número de emergência 120 para obter serviços de emergência.

Preparação para o tratamento médico

Preparação da consulta médica: registo, preparação das informações, problemas comuns

Conselhos para procurar tratamento médico

Antes de procurar tratamento médico, os doentes devem repousar na cama e reduzir as actividades e o trabalho de elevação.

Para os doentes com um diagnóstico claro de doença arterial coronária, pode ser administrada nitroglicerina sublingual ou comprimidos de ação rápida para salvar o coração.

Lista de controlo da preparação

É necessário prestar especial atenção à hora de início dos sintomas, ao desempenho especial, etc.

Existem sintomas como dor no peito, aperto no peito, dispneia, palpitações, etc.?

Há quanto tempo é que estes sintomas estão presentes?

Qual é a natureza da dor torácica (por exemplo, cortante, apertada, maçadora, etc.)?

Qual é a frequência e a duração destes sintomas?

Estes sintomas melhoram por si próprios? Melhoram com nitroglicerina sublingual?

Faz controlos médicos regulares? Há alguma anomalia nos resultados do exame físico?

Tem antecedentes de doenças cardiovasculares, tais como hipertensão, bomba cardíaca aterosclerótica coronária, etc.? Toma medicamentos regularmente?

Existem antecedentes familiares de doenças cardiovasculares na família direta?

Existe alguma doença subjacente, como diabetes, dislipidemia, insuficiência renal?

Há antecedentes de tabagismo prolongado?

Resultados dos exames efectuados nos últimos seis meses, que podem ser trazidos para o consultório médico.

Bioquímica do sangue

Análises de rotina ao sangue

Urina de rotina

Quantificação de proteínas na urina de 24 horas

Ecocardiograma

TAC da cabeça e/ou ressonância magnética da cabeça (RMN)

Ecografia da glândula suprarrenal e da artéria renal

Controlo ambulatório da tensão arterial

eletrocardiograma (ECG)

Medicação utilizada nos últimos 3 meses, se disponível numa caixa ou embalagem, trazer consigo para o consultório médico

Diuréticos: hidroclorotiazida, furosemida, espironolactona

Beta-bloqueadores: metoprolol, bisoprolol, carvedilol, propranolol

Antagonistas dos canais de cálcio (CCB): nifedipina, verapamil, diltiazem

Antagonistas dos receptores da angiotensina II (BRA): closartan, valsartan, irbesartan

Medicamentos reguladores dos lípidos: sinvastatina, atorvastatina

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se em

História clínica

História de aterosclerose coronária.

Homens com mais de 40 anos de idade ou mulheres na pós-menopausa.

História de obesidade, tabagismo, hiperlipidemia, diabetes mellitus, hipertensão e outros factores de risco de aterosclerose coronária.

Manifestações clínicas

A dor no peito, o aperto no peito e a dispneia são sintomas comuns, que não são aliviados após repouso e nitroglicerina sublingual.

Alguns doentes podem sentir suores, pele fria e pegajosa, palpitações, náuseas, vómitos e uma sensação de morte iminente.

A auscultação cardíaca pode mostrar um terceiro ou quarto som cardíaco transitório.

Em alguns pacientes, pode ser ouvido um sopro sistólico transitório na área da válvula mitral (o ponto mais forte do batimento apical).

Exames laboratoriais

Podem ser pedidos exames laboratoriais para avaliar o metabolismo do miocárdio e avaliar a doença.

Incluem principalmente a troponina sérica e as enzimas cardíacas.

Geralmente, não estão elevados ou estão apenas ligeiramente elevados, mas se estiverem significativamente elevados, sugerem uma elevada probabilidade de complicação do enfarte agudo do miocárdio.

A troponina sérica é importante para a estratificação do risco e para a avaliação do grau de isquémia do miocárdio. Quanto mais elevado for o nível de troponina no momento da consulta, maior é o risco de morte.

Marcadores de insuficiência cardíaca

Incluem o peptídeo natriurético tipo B (BNP) ou as proteínas do peptídeo natriurético tipo B N-terminal (NT-ProBNP) no sangue.

Pode avaliar a presença de insuficiência cardíaca e avaliar o prognóstico e o efeito do tratamento.

Pode estar elevado na presença de insuficiência cardíaca.

Pode ser utilizado para compreender o perfil lipídico e avaliar a presença de hiperlipidemia.

Quando o doente apresenta uma diminuição do HDL e um aumento do colesterol total, do LDL e dos triglicéridos, é sugestivo de hiperlipidemia combinada.

A glucose no sangue pode ser obtida para avaliar a presença de diabetes mellitus.

A presença de glicemia em jejum ≥ 7 mmol/L e/ou glicemia aleatória ≥ 11,1 mmol/L sugere uma possível diabetes mellitus.

A coagulação foi avaliada.

O aumento das concentrações de fibrinogénio e do inibidor do ativador do plasminogénio-1 (PAI-1) sugere um risco elevado de trombose.

Avaliação da função renal.

O cálculo da taxa de filtração glomerular permite avaliar a gravidade da doença e orientar o tratamento.

Verificar se existe hiper-homocisteinémia.

Avaliar a resposta inflamatória do organismo.

O aumento da proteína C-reactiva de alta sensibilidade indica que o doente tem um risco aumentado de desenvolver aterosclerose coronária.

Eletrocardiograma

Fornece uma visão geral rápida da atividade cardíaca do doente. Avalia a presença de isquémia do miocárdio.

Importante no diagnóstico de angina instável.

Podem estar presentes manifestações de isquémia miocárdica, como elevação ou depressão do segmento ST, achatamento ou inversão da onda T.

Se ocorrer uma alteração dinâmica da elevação ou depressão do segmento ST de ≥0,1 mV, tal sugere a manifestação de isquémia grave da artéria coronária e o doente pode sofrer um enfarte agudo do miocárdio ou morte súbita cardíaca a qualquer momento.

Se as alterações no ECG persistirem por mais de 12 horas, sugere a possibilidade de enfarte do miocárdio sem elevação do segmento ST.

Monitorização cardíaca contínua

Alguns doentes com angina instável podem não apresentar dor torácica.

A monitorização electrocardiográfica contínua pode captar alterações do segmento ST em doentes com episódios de isquémia do miocárdio.

Imagiologia

A imagiologia é um método valioso no diagnóstico da angina instável, uma vez que fornece informações sobre a dinâmica do coração do doente.

Pode ser observado um movimento anormal da parede ventricular na região isquémica.

A função ventricular esquerda e direita pode ser avaliada.

Pode ser utilizada para identificar lesões como a estenose valvular e a cardiomiopatia hipertrófica.

Pode ser utilizado para determinar o grau de estenose do lúmen das artérias coronárias e o cálcio da parede.

Importante no diagnóstico de angina instável.

Tem um elevado valor preditivo negativo e a angiografia coronária não é normalmente necessária se não for observada estenose coronária significativa na imagem coronária por TC.

Factores como o espasmo da artéria coronária podem levar a falsos positivos, pelo que, se for observada estenose da artéria coronária na imagem coronária por TC, recomenda-se a realização de uma nova angiografia coronária.

É utilizada sobretudo em doentes em estado crítico, permitindo avaliar o tamanho do coração e determinar se o doente tem estase pulmonar, edema pulmonar, derrame pleural, infeção pulmonar secundária, etc. Pode ser utilizada para avaliar a eficácia do tratamento.

Pode compreender o metabolismo do miocárdio, o exercício e a perfusão, e é importante no diagnóstico de angina instável.

Exame invasivo

Pode detetar a localização de lesões estenóticas nas artérias coronárias e estimar a sua extensão.

A angiografia coronária pode ser utilizada para efetuar um diagnóstico definitivo, orientar o tratamento e avaliar a eficácia da terapêutica.

É importante para o desenvolvimento de estratégias de tratamento.

Pode compreender a distribuição, a natureza e o tamanho da placa, a existência de rutura e trombose, etc., o que pode ajudar a orientar a terapia de intervenção.

Critérios de diagnóstico

O diagnóstico de angina instável pode ser feito com base nos sintomas típicos de angina e nas alterações electrocardiográficas isquémicas (depressão nova ou transitória do segmento ST ≥0,1 mV ou inversão da onda T ≥0,2 mV), bem como na medição de marcadores de lesão miocárdica, como a troponina sérica e as enzimas cardíacas.

Em pacientes atípicos com diagnóstico incerto, se a condição for estável, eletrocardiograma de carga ou ecocardiograma de carga, exame de radionuclídeo miocárdico, arteriografia coronariana e outras investigações podem ser realizadas para esclarecer o diagnóstico antes da alta hospitalar.

Diagnóstico diferencial

A angina instável deve ser diferenciada das seguintes doenças.

Pericardite aguda

Semelhanças: ambas podem levar a dor torácica.

Diferenças:

A dor torácica devida a pericardite aguda manifesta-se como uma dor irritante que se irradia para os ombros e que é aliviada quando se está sentado numa posição avançada, a fricção pericárdica pode ser ouvida na auscultação cardíaca e o eletrocardiograma manifesta uma elevação do segmento T do tipo “bow-back-down” em todas as derivações, exceto na derivação aVR.

A dor torácica devida a angina instável manifesta-se como uma dor opressiva e maçadora ou dor em aperto, alguns doentes podem manifestar sensação de queimadura, mas geralmente não há dor aguda como alfinetes e agulhas ou facas, e o eletrocardiograma mostra manifestações de isquemia miocárdica, como elevação ou depressão do segmento ST e achatamento ou inversão da onda T.

Embolia pulmonar aguda

Semelhança: ambas podem causar dor torácica e dispneia.

Diferenças

A embolia pulmonar aguda ocorre após cirurgia e pessoas acamadas há muito tempo, além de dor torácica, dispneia, hemoptise, o dímero D é frequentemente elevado e a angiografia pulmonar pode ver focos de embolia nos pulmões.

A angina instável ocorre em homens com mais de 40 anos de idade ou mulheres na pós-menopausa, pessoas com a base da aterosclerose coronária, bem como pessoas com factores de alto risco de aterosclerose coronária, como obesidade, tabagismo, hiperlipidemia, diabetes mellitus, hipertensão, etc. O eletrocardiograma mostra as manifestações de isquemia miocárdica, como elevação ou depressão do segmento ST, achatamento ou inversão da onda T, etc., e o D-dímero geralmente não é elevado.

Abdómen agudo

Semelhança: Pancreatite aguda, úlcera péptica perfurada, colecistite aguda, colelitíase e angina instável podem apresentar-se com dor epigástrica.

Diferenças:

Pacientes com abdômen agudo muitas vezes têm dor aguda, pressão abdominal, dor rebote e tensão muscular abdominal e outras manifestações de peritonite, rotina de sangue, CRP muitas vezes sugere indicadores inflamatórios elevados, pancreatite aguda pode ser visto no sangue e amilase na urina é elevada, imagem abdominal pode ser visto em pancreatite, colecistite, gás livre subdiafragmático e outras manifestações correspondentes, e verificar o eletrocardiograma, marcadores de necrose cardíaca são na sua maioria normais.

A angina instável geralmente não mostra dor aguda, nenhuma irritação peritoneal, elevação ou depressão do segmento ST, achatamento ou inversão da onda T e outros sinais de isquemia miocárdica no ECG, e os marcadores de necrose miocárdica podem estar elevados no ECG.

Dissecção da aorta

Semelhança: Ambas podem causar dor torácica, dispneia e outros sintomas.

Diferenças:

A dor torácica causada pela coartação da aorta é frequentemente uma dor grave semelhante a uma laceração que irradia para as costas e, para além da dor torácica, pode haver uma diferença na pressão arterial nas extremidades, etc. A angio-TC da aorta ou a ressonância magnética da aorta podem fazer um diagnóstico claro.

A dor torácica causada por angina instável manifesta-se como dor opressiva e abafada ou dor constritiva, e alguns doentes podem manifestar sensação de queimadura, e o ECG manifesta manifestações isquémicas do miocárdio, como elevação ou depressão do segmento ST, achatamento ou inversão da onda T, etc., e os marcadores de necrose miocárdica podem estar elevados.

Pneumotórax espontâneo

Semelhança: ambos podem provocar dor torácica, dispneia e outros sintomas.

Diferenças:

O pneumotórax espontâneo ocorre em jovens longos e magros e em pessoas de meia-idade e idosas com doença pulmonar subjacente, a dor torácica é frequentemente uma dor tipo alfinetada ou faca com curta duração, e os marcadores de necrose miocárdica e o eletrocardiograma são normais, e as linhas de pneumotórax podem ser vistas na imagem do tórax.

A dor torácica causada por angina instável manifesta-se como dor opressiva ou constritiva, a maioria não apresenta dor aguda tipo picada de agulha ou faca, e alguns doentes podem manifestar sensação de queimadura, e o ECG manifesta manifestações isquémicas do miocárdio, como elevação ou depressão do segmento ST, achatamento ou inversão da onda T, etc., e o exame dos marcadores de necrose miocárdica pode estar elevado.

Tratamento

Objetivo do tratamento: melhorar a isquemia miocárdica, prevenir o desenvolvimento do enfarte do miocárdio e, ao mesmo tempo, realizar uma prevenção secundária a longo prazo para retardar o aparecimento da doença.

Princípio do tratamento: tratamento geral e tratamento medicamentoso e, se necessário, cirurgia.

Tratamento geral

Repouso

Repouso na cama, manter o ambiente calmo, eliminar a tensão e a ansiedade do doente.

Se necessário, podem ser utilizadas pequenas doses de sedativos ou medicamentos anti-ansiedade.

Oxigenação

Nos doentes com cianose, dispneia, insuficiência cardíaca esquerda e saturação arterial de oxigénio inferior a 90%, deve ser administrado oxigénio para manter a saturação arterial de oxigénio acima de 90%.

Os doentes com hipoxia grave ou insuficiência respiratória podem ser submetidos a ventilação mecânica.

Eliminação dos factores causais

Remover imediatamente infecções, febre, hipertiroidismo, anemia, hipotensão, arritmia e outros factores que possam levar a um aumento do consumo de oxigénio pelo miocárdio.

Tratamento farmacológico

Medicamentos anti-isquémicos do miocárdio

Os fármacos anti-isquémicos cardíacos podem dilatar as veias, reduzir a pré-carga cardíaca e o consumo de oxigénio do miocárdio e, ao mesmo tempo, dilatar as artérias coronárias, aumentar o fluxo sanguíneo das artérias coronárias, melhorar a isquémia do miocárdio e aliviar os sintomas de dor torácica dos doentes.

Os fármacos habitualmente utilizados são a nitroglicerina, o nitrato de isossorbida, etc.

Podem atuar nos receptores do miocárdio, abrandar a frequência cardíaca, reduzir o consumo de oxigénio pelo miocárdio, aliviar a isquémia do miocárdio e melhorar o prognóstico a curto e longo prazo dos doentes.

Os fármacos habitualmente utilizados incluem o metoprolol, o bisoprolol, o esmolol, etc.

Tem o efeito de melhorar eficazmente a isquémia do miocárdio e reduzir a angina de peito.

Os medicamentos mais utilizados são a nifedipina, a amlodipina, a felodipina, etc.

Medicamentos antiplaquetários

Podem inibir a atividade da ciclo-oxigenase, bloqueando assim a síntese de tromboxano A2 (TXA2) e atingindo o objetivo de anti-agregação plaquetária.

Os fármacos habitualmente utilizados incluem a aspirina, a pedra angular da terapêutica antiplaquetária.

O indobufeno é uma opção para as pessoas que são intolerantes à aspirina.

Pode bloquear os receptores nas plaquetas, inibir a ativação plaquetária e atingir o objetivo da agregação antiplaquetária.

Os medicamentos habitualmente utilizados são o clopidogrel.

Pode ligar-se competitivamente aos receptores GP IIb/IIIa na superfície das plaquetas para atingir o objetivo de agregação antiplaquetária.

Os medicamentos mais utilizados são o tirofiban.

Como medicamento alternativo para os doentes intolerantes à aspirina.

Os medicamentos mais utilizados são o cilostazol.

Anticoagulantes

Na ausência de contra-indicações absolutas, todos os doentes com angina instável de risco intermédio a elevado devem receber, por rotina, anticoagulação para além da terapêutica antiplaquetária.

Monitorizar as alterações plaquetárias durante a utilização.

A eficácia é superior ou igual à da heparina comum, e a incidência de trombocitopenia é menor.

As heparinas mais utilizadas são a enoxaparina e a naltrexona.

É eficaz na redução de eventos cardiovasculares e na diminuição do risco de hemorragia.

É o anticoagulante de eleição para os doentes tratados de forma conservadora, especialmente os que apresentam risco de hemorragia.

É um agente antitrombina direto e pode prevenir a trombose de contacto.

A taxa de incidência de hemorragias é significativamente inferior à da heparina.

Utilizado principalmente para anticoagulação intra-operatória em doentes intervencionados.

Fármacos reguladores dos lípidos e estabilizadores da placa

Podem estabilizar a placa coronária.

Os fármacos habitualmente utilizados são as estatinas, como a atorvastatina e a resuvastatina.

É necessário prestar atenção à monitorização das alterações da função hepática e das enzimas musculares durante a utilização.

Medicamentos para melhorar a remodelação ventricular

Incluem principalmente inibidores da encefalinase do recetor da angiotensina (ARNI), inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou (ACEI), bloqueadores dos receptores da angiotensina II (ARB).

Estes fármacos podem melhorar a remodelação ventricular e reduzir a incidência de eventos cardiovasculares.

Os fármacos habitualmente utilizados incluem o sacubitril valsartan, o benazepril, o enalapril e o irbesartan.

Tratamento cirúrgico

Intervenção coronária percutânea (ICP)

A ICP de emergência dentro de 2 horas é recomendada para pacientes com qualquer um dos seguintes critérios de risco muito alto.

A ICP precoce dentro de 24 horas é recomendada para pacientes com qualquer um dos seguintes critérios de alto risco.

A ICP dentro de 72 horas é recomendada para pacientes com qualquer um dos seguintes critérios de risco intermediário.

Presença de distúrbios hemorrágicos graves.

Alergia a meios de contraste.

Alergia a agentes antiplaquetários e/ou materiais de stent.

Vaso alvo com menos de 2,25 mm.

Presença de outras condições que impossibilitem a tolerância ao procedimento.

Enxerto de bypass da artéria coronária (CABG)

Pacientes com lesões vasculares graves, lesões vasculares múltiplas ou insuficiência cardíaca esquerda grave que não são candidatos a ICP.

Lesões difusas das artérias coronárias.

Fração de ejeção do ventrículo esquerdo inferior a 25%.

Necrose extensa de cardiomiócitos.

Outras condições que impossibilitem a tolerância à cirurgia ou à anestesia.

Contrapulsação por balão intra-aórtico (BIA)

Episódios repetidos de isquémia ou isquémia persistente após tratamento farmacológico.

Doentes hemodinamicamente instáveis antes ou depois de uma angiografia coronária ou na presença de choque cardiogénico.

Doentes com complicações mecânicas do enfarte do miocárdio.

Lesões graves da válvula aórtica.

Aneurisma da aorta.

Hemorragia cerebral.

Tendência hemorrágica grave.

Doença arterial periférica.

Presença de outras condições que impossibilitem a tolerância à cirurgia e à anestesia.

Prognóstico

Cura

O enfarte do miocárdio ocorre em cerca de 30% dos doentes com angina instável nos 3 meses seguintes ao início da doença, mas a morte súbita é menos comum.

A taxa de mortalidade a curto prazo da angina instável é inferior à do enfarte agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST e do enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.

A taxa de mortalidade a longo prazo da angina instável é comparável à do enfarte agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST e superior à do enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.

Factores de prognóstico

O prognóstico da angina instável é influenciado por uma série de factores, sendo que os seguintes factores conduzem frequentemente a um mau prognóstico.

Idade avançada.

Não receber tratamento atempado ou má adesão do doente.

Envolvimento de enfarte agudo do miocárdio, especialmente enfartes de grandes dimensões ou enfartes anteriores do miocárdio.

Envolvimento de complicações graves, como insuficiência cardíaca e arritmias malignas.

Combinação de outras doenças subjacentes graves.

Tratamento diário

Controlo diário

Controlo da dieta

Manter uma dieta com pouco sal e pouca gordura e tentar evitar alimentos ricos em gordura e colesterol, como óleos animais, carnes gordas, miudezas e alimentos fritos.

Coma mais frutas e legumes frescos ricos em vitaminas e fibras.

Gestão da vida

Deixar de fumar e de beber.

Trabalhar e descansar regularmente, evitar o excesso de trabalho e as noitadas.

Após a estabilização da doença, pode praticar exercício aeróbico de baixa e média intensidade, como jogging, tai chi, etc., durante 30 minutos, três ou mais vezes por semana, após avaliação da tolerância ao exercício e do risco de exercício, sob a orientação do médico, não sendo recomendado exercício extenuante.

Recomenda-se um controlo rigoroso da pressão arterial na presença de hipertensão: objetivo de pressão arterial diastólica <90 mmHg (doentes diabéticos <85 mmHg); objetivo de pressão arterial sistólica <140 mmHg.

Na presença de diabetes mellitus, deve ser efectuado um controlo rigoroso da glicemia: hemoglobina glicada <7%.

Cumprimento rigoroso da medicação e acompanhamento regular.

Apoio psicológico

Suavizar o humor, evitar a flutuação da pressão arterial devido a uma flutuação emocional excessiva, que pode provocar o agravamento da isquémia miocárdica.

Monitorização da doença

Prestar atenção às alterações dos sintomas relacionados com as doenças cardiovasculares, como o agravamento da dor torácica, sudação profusa, dispneia, perturbações da consciência, etc., que frequentemente sugerem uma deterioração do estado e um regresso imediato ao hospital para acompanhamento.

Os doentes com hipertensão ou diabetes devem monitorizar e registar diariamente as alterações da tensão arterial e da glicemia.

Análise do seguimento

Os doentes com angina instável devem ser acompanhados regularmente para que o médico possa avaliar o estado do doente e ajustar o plano de tratamento em conformidade.

A altura do exame de acompanhamento deve ser definida pelo especialista de acordo com o estado específico do doente.

Os principais elementos a analisar incluem enzimas cardíacas, troponina, BNP, lípidos no sangue, glicemia, homocisteína no sangue e outros indicadores laboratoriais, bem como eletrocardiograma, ecografia cardíaca e outros exames, podendo ser necessária a realização de TC das artérias coronárias e de angiografia coronária, se necessário.

Prevenção

Evitar os factores de risco de doença cardiovascular

Controlar o peso corporal dentro de um intervalo razoável, sendo recomendado manter o índice de massa corporal (IMC) abaixo de 24.

Fazer uma dieta sensata, com pouco sal e pouca gordura, e deixar de fumar e beber.

Trabalhar e descansar regularmente, evitar o excesso de trabalho e as noitadas.

Praticar exercício físico adequado: procurar fazer pelo menos 30 minutos de exercício moderado pelo menos 5 dias por semana.

Ênfase na gestão das doenças subjacentes

Controlos médicos regulares e tratamento atempado das doenças detectadas.

Intervir ativamente e tratar as doenças subjacentes, como a hiperlipidemia, a diabetes mellitus, a hipertensão, as doenças coronárias, etc., e reforçar a gestão diária para controlar a doença e abrandar e travar a sua progressão.