A síndrome blefarophimosis-ptosis-epicanthus in-versus (BPES) é também conhecida como síndrome de Komoto, síndrome de Waldenberg, tetralogia congénita da tampa, síndrome de microftalmia e microftalmia. As manifestações clínicas são o estreitamento da fissura da tampa, entropion reversível, ptose e tetralogia distal cantálica medial. Foi relatada pela primeira vez pela FAv von Ammon em 1841 e foi descrita em pormenor por J Komoto em 1912. Em 1921, TJ Dimitry descobriu que se tratava de uma doença autossómica dominante. Desde então, vários investigadores têm investigado as causas, tipos de mutações, patogénese, características clínicas, tempo e métodos de tratamento cirúrgico da BPES. É apresentada uma análise dos progressos da investigação ao longo dos últimos cinco anos. 1) Genética de BPES BPES é uma desordem autossómica dominante que foi descoberta em 1995 como sendo causada por uma mutação no gene FOXL2 a 3q23 no locus, um gene exon único de 2,7 kb que codifica a proteína FOXL2 que consiste num domínio de ligação de 110 aminoácidos ao ADN (forkhead O gene FOXL2 é um único gene exon de 2,7 kb de tamanho e codifica a proteína FOXL2, que consiste num domínio de ligação de ADN (domínio de cabeça de garfo) de 110 aminoácidos e uma cadeia de polialanina de 14 aminoácidos, mas o papel da cadeia de polialanina permanece pouco claro. O gene FOXL2, o primeiro marcador identificado de diferenciação ovariana de mamíferos, é altamente expresso em células foliculares adultas e tem um papel importante na diferenciação das células parenquimatosas ovarianas e na manutenção da fertilidade feminina. 1976 viu a primeira associação de BPES com a infertilidade feminina por C Moraine et al. A microftalmia congénita, por outro lado, está dividida em dois tipos dependendo da presença ou ausência de falência ovariana prematura: o tipo I refere-se à microftalmia combinada com infertilidade feminina e hipogonadismo; o tipo II refere-se apenas à microftalmia com função ovariana normal. Estudos recentes mostraram que um teste de mutação combinada pode detectar defeitos genéticos em 80% dos pacientes típicos de BPES, com o gene causador localizado em 3q23, com foco em FOXL2 e mutações intragénicas que representam 80% dos defeitos, incluindo mutações de missense, mutações sem sentido, mutações de framehift e alterações de código inteiro. Mais de 100 variantes de FOXL2 foram identificadas em diferentes populações de pacientes BPES, e a maioria delas são mutações de missense no domínio estrutural da cabeça de forquilha. Haghighi et al. relataram um caso de uma mutação falsa que ocorre fora do domínio estrutural da cabeça do garfo e causa graves mutações BPES. A mutação falsa tende a ocorrer no final da cadeia de polialanina 5′, e se a mutação ocorrer antes do domínio estrutural da cabeça do garfo e causa Notavelmente, tanto a eliminação da cadeia de polialanina como a mutação absurda que ocorre após o poliA resulta em BPES de tipo I, sugerindo que tanto o poliA como O termo C da proteína FOXL2 tem um papel importante na manutenção da função ovariana. O aumento mais comum é de 10 aminoácidos, com alguns mais ou menos de 10 aminoácidos. O comprimento da cadeia da polialanina foi encontrado em 4 aminoácidos. Setty et al. mostraram que as mutações que aumentaram o comprimento da cadeia de polialanina para 24 e 26 aminoácidos foram predominantemente herdadas, enquanto que as mutações de 19 aminoácidos foram recessivas, sugerindo que as mutações em FOXL2 são um factor definitivo em BPES. Isto sugere que as mutações em FOXL2 são um factor definitivo em BPES. Recentemente, L′Hote et al. relataram que as mutações em FOXL2 (p.C134W) estão presentes em mais de 95% dos pacientes com tumores de células granulosas do tipo adulto, e Kim e Bae descobriram que a proteína FOXL2 mutante foi detectada na transcrição activa do gene alvo, que regula a apoptose, proliferação e diferenciação das células granulosas. Estas descobertas alargaram o âmbito da investigação sobre o gene FOXL2, mas resta saber se as mutações nele presentes estão intimamente ligadas a outras doenças. Na microftalmia, a fissura horizontal da tampa é geralmente < 20,0 mm de comprimento, mas as manifestações clínicas da microftalmia são fissuras estreitas da tampa, cancro reversível, ptose e a tetralogia do cânto medial. Alguns doentes têm um dorso nasal baixo, ectrópio da tampa inferior, hipoplasia do bordo orbital superior, sobrancelhas negras densas e densas, e anomalias dos canais lacrimais e pontos lacrimais (R Kohn, 1983). Existem quatro tipos gerais de canthus (S Duke-Eld-er, 1964; CC Johnson, 1978), dos quais a tampa, a blefaroplastia e o canthus da sobrancelha resultam todos da extensão da pele da tampa superior, enquanto que o canthus invertido, ou canthus da tampa inferior, também conhecido como canthus invertido, é o resultado da pele da tampa inferior que se estende diagonalmente para cima através do canthus medial, geralmente bilateral e simétrica. É geralmente bilateral e simétrico. A maioria dos pacientes com ptose tem ambliopia, geralmente bilateral, bem como estrabismo, e uma elevada prevalência de erro refractivo, com diferenças estatisticamente significativas. Uma complicação rara é a combinação de obstrução do canal nasolacrimal, atraso no desenvolvimento, retardamento mental e microcefalia. As manifestações clínicas foram limitadas a deformidades dos tecidos moles e nenhuma deformação óssea profunda. Os dois sinais mais salientes nas crianças com BPES são a ptose e o característico cancro invertido. A estrutura anatómica do ligamento cantálico medial e do músculo elevador levou os estudiosos a investigar se existe alguma anormalidade que produza estes dois sinais. Huang et al. começaram por relatar as características histológicas e ultraestruturais do ligamento cantálico medial em doentes com BPES. Verificou-se que o ligamento cantálico medial nestes doentes era composto por fibras de colagénio, algumas fibras elásticas e músculo transversal. As fibras de colagénio estavam estruturalmente desorganizadas e o tecido conjuntivo fibroso tinha uma aparência vítrea. Observou-se também que os fibroblastos nas fibras de colagénio foram submetidos a consolidação nuclear, resultando numa redução do número de fibroblastos. Assim, o canthus medial em doentes com BPES tem uma anomalia congénita de desenvolvimento própria, e a principal alteração na sua composição é a degeneração das fibras de colagénio, que enfraquece a resistência à tracção e torna o ligamento cantálico medial vulnerável a tensão prolongada, que pode ser uma causa importante de distanciamento cantáltico medial. Por outro lado, Decock et al. realizaram a primeira ressonância magnética completa, anatómica e histopatológica da aponeurose do levador em doentes com BPES. Verificou-se que todos os pacientes com BPES tinham fibras musculares transversais bem estruturadas no segmento posterior do músculo elevador, que estavam misturadas com tecido colagénio e uma pequena quantidade de tecido gorduroso degenerativo em comparação com os controlos de tecido normal, e que estes tecidos eram menos tensos do que as fibras musculares transversais, sugerindo que o músculo elevador é mais fraco do que o normal em pacientes com BPES. Devido à dificuldade de obtenção de amostras de tecido, existem poucos estudos sobre os aspectos histológicos. O BPES é uma combinação de múltiplas malformações e outros factores que podem influenciar a patogénese, o que requer um estudo mais aprofundado. 4. o momento da cirurgia em crianças com BPES é uma questão de erro refractivo e estrabismo devido à ptose. Se a criança tiver boa visão, a cirurgia deve ser realizada antes da idade escolar; se a ptose for grave e afectar gravemente a visão, a cirurgia deve ser realizada por volta dos 3 anos de idade, caso contrário pode causar ambliopia e ter um impacto mais significativo na criança. Por esta razão, tem sido defendida a correcção cirúrgica precoce. No entanto, considerando a idade jovem da criança, a dificuldade em cooperar com a cirurgia e a dificuldade em estimar a quantidade de encurtamento do músculo elevador e a posição da margem da tampa sob anestesia geral, tem sido sugerido que a cirurgia deve ser realizada após os 14 anos de idade. Li et al. discordam, dizendo que se a correcção da ptose for realizada em crianças <3 anos de idade, o músculo frontalis não está totalmente desenvolvido, o que pode levar a maus resultados cirúrgicos e é mais difícil de tratar. No passado, a maioria dos autores optou por uma abordagem faseada ao tratamento da microftalmia, ou seja, a cantopoxia medial fase I seguida de uma cirurgia de ptose fase II seis meses mais tarde. Contudo, o estadiamento das citoplastias mediais e laterais aumenta a tensão horizontal e pode afectar o resultado da correcção da ptose. Nos últimos anos, Sebastid e Bhattacharjee et al. têm defendido o estadiamento de 2 ou 3 procedimentos ao mesmo tempo, evitando a carga emocional e financeira de múltiplas cirurgias, obtendo bons resultados cirúrgicos e poupando tempo no hospital. A abordagem faseada é adequada para todas as crianças com microftalmia, mas nem todas as crianças com microftalmia são adequadas à fase I. Wu et al sugerem que o tratamento deve ser adaptado à gravidade da ptose. Se a tampa superior cobrir a córnea em mais de 2,0 mm quando o olho é aberto espontaneamente, recomenda-se uma cirurgia faseada; se a tampa superior cobrir a córnea em exactamente 2,0 mm, a cirurgia fase I é possível e a tampa pode ser aberta em aproximadamente 4,0 mm com bons resultados. Sebastia et al. sugerem que uma correcção em forma de "Z" do canthus medial com uma ligadura de fio através do nariz, juntamente com uma ampla suspensão frontal fascial, é muito eficaz durante a cirurgia de fase I, uma vez que a ligadura de fio através do nariz proporciona mais tensão no ligamento cantálico medial do que outros métodos de encurtamento, assegurando uma tensão horizontal e alcançando um resultado pós-operatório satisfatório satisfatório. resultados pós-operatórios satisfatórios. Taylor et al. citaram que o encurtamento e fixação do ligamento cantálico medial durante a cirurgia da fase I teve um efeito significativo na redução da distância cantáltica medial. É importante notar que a maioria dos cirurgiões que defendem a utilização da cirurgia de fase I tendem a concentrar-se na conclusão da fase I da revisão da canopexia medial e da ptose, mas negligenciam a importância da sequência destas duas etapas críticas, que afectam directamente o ajustamento vertical e horizontal do comprimento da pálpebra. Huang et al. realizaram o procedimento, primeiro corrigindo o canthus medial, depois desligando o ligamento cantálico medial para libertar a tensão interocular, depois corrigindo a ptose, e finalmente suturando o ligamento cantálico medial de ambos os lados para a fáscia dorsal nasal profunda e ajustando-o à posição óptima com resultados satisfatórios. Portanto, para crianças com BPES, a escolha de realizar a cirurgia por fases ou de a completar na fase I é baseada na sua idade, requisitos e indicações dos pais. A abordagem cirúrgica da reparação cirúrgica por fases ou em fase I da microftalmia inclui a correcção do canthus medial, redução da distância do canthus medial e correcção da ptose, com canto-plastia, se necessário. 5.1 Cantoplastia para microftalmia congénita Existem vários procedimentos diferentes de canto-plastia para canthoplastia reversa, a maioria dos quais são complexos. O procedimento clássico é o método Musta-de, que é uma combinação das cantilplastias 'Z' e 'Y-V'. Obviamente, o método Mus-ta-de é complexo no desenho, com numerosas incisões, várias pequenas abas na área estenótica do cânto medial, separação extensa, danos nos tecidos, operação difícil e cicatrização pós-operatória significativa. A aba rectangular foi também utilizada precocemente, especialmente em crianças com espaçamento cantáltico largo. Há também uma série de outras modificações a este procedimento, tais como o simples "Z", o duplo "Z" e o "Y-V". As cantilplastias tradicionais descritas acima são basicamente eficazes na correcção de cânticos retro-ótimos, mas são concebidas com uma incisão vertical e têm cicatrizes pós-operatórias significativas. Isto pode ser interpretado como uma sutura longitudinal transversal combinada com uma incisão auxiliar na tampa inferior para evitar a formação de cicatrizes verticais no cânto medial. Li et al. sugerem que se a fissura horizontal da tampa ainda for inferior a 22,0 mm após a correcção da canoplastia medial, deve ser realizada uma cantoplastia externa para se obter um comprimento normal de fissura da tampa. Enquanto os métodos Von-Ammon, Blascovics e Fox de cantoplastia estão disponíveis, Yu et al. utilizaram um novo método de cantoplastia para pacientes com síndrome de microtia com resultados mais satisfatórios. Este método utiliza a aba conjuntival rotativa da tampa superior e a extensibilidade conjuntival para realizar uma cantoplastia externa e transferir a aba conjuntival da tampa superior para o novo cânto externo. As vantagens são: ① o novo cânthus é coberto pela conjuntiva, evitando trabéculas opostas da tampa superior e inferior e reduzindo grandemente o risco de aderências pós-operatórias da tampa superior e inferior; ② a extensibilidade conjuntival é boa, permitindo um bom fecho das trabéculas após o descascamento adequado; ③ no final da operação, algumas das trabéculas conjuntivais da tampa superior que restam não podem ser completamente fechadas, e a conjuntiva cicatrizará rapidamente sem cicatrizes; ④ a aba triangular formada pela operação é pequena em ângulo e, quando suturada ao novo cânthus, não (5) Muitos pacientes com microftalmia têm um ectropio ligeiro da tampa inferior, e este método utiliza tecido da tampa superior em vez de tecido da tampa inferior para a reparação da transferência, reduzindo ainda mais o impacto na tampa inferior. Em resumo, este método é simples de aprender e minimamente invasivo, com resultados definitivos, e é adequado para a cantopoxia de pacientes com microftalmia. 5.3 Revisão da ptose Os graves problemas visuais causados pela ptose em crianças com BPES podem ter um maior impacto na criança. Por conseguinte, é importante realizar a correcção da ptose neste grupo de crianças. Alguns dos procedimentos mais utilizados para a correcção da ptose são: encurtamento de alavancas, suspensão ampla frontal frontal e suspensão de transferência de retalho frontal. Dependendo da gravidade da ptose, é escolhida a opção cirúrgica apropriada. No caso da suspensão frontal fascial ampla, pode ser utilizado um material de silicone de natureza semelhante em vez da própria fáscia ampla para suspender o músculo frontalis e obter um resultado pós-operatório definitivo. Para ambos os métodos, Sebastia et al. defendem a utilização de uma suspensão autóloga, uma vez que a fáscia larga é suficientemente resistente para suspender e reduz grandemente as complicações pós-operatórias, tais como hemorragias e infecções, em comparação com materiais artificiais. O enxerto de suspensão de silicone mencionado e defendido por Friedhofer et al. no seu artigo tem a vantagem de ser mais fácil de ajustar na margem da tampa e de criar uma linha de pálpebras mais estética do que a fáscia ampla autóloga. Os enxertos de suspensão de silicone demonstraram ser seguros, tanto para crianças como para adultos, no seguimento a longo prazo. Além disso, a técnica é fácil de executar, leva menos tempo a executar, evita o trauma da área doadora e o enxerto de suspensão de silicone tem cantos arredondados e está enterrado na camada muscular, o que reduz o risco de infecção e exposição do corpo estranho. Embora o encurtamento do músculo elevador seja o procedimento preferido e seja anatómica e cosmeticamente correcto, continuamos a defender a utilização da suspensão de retalho frontalis em pacientes com síndrome da tampa estreita, uma vez que a maioria tem uma ptose grave, músculo elevador hipoplástico e pouca força muscular. Os resultados foram satisfatórios. Os pacientes com BPES apresentam uma combinação quádrupla de canthus invertido, ptose, canthus medial alargado e fissuras estreitas da tampa. Novas descobertas e descobertas estão a ser feitas na genética desta doença. Até à data, foram identificados múltiplos tipos de mutações e fenótipos correspondentes, mas os mecanismos moleculares pelos quais as mutações no gene FOXL2 afectam especificamente a expressão das proteínas e levam à BPES não são claros. O rastreio genético é ainda mais importante em mulheres mais jovens com BPES, uma vez que o tratamento precoce pode reduzir as consequências da falha prematura dos ovários. Além disso, a relação entre o genótipo e o fenótipo ainda deixa muito espaço para exploração. O tratamento da microftalmia é complexo e abrangente. Continuamos a defender o tratamento precoce em termos de tempo de cirurgia, e existem vantagens e desvantagens quer na fase I, quer na fase de cirurgia faseada, que deve ser seleccionada com base na condição real da criança e no pedido da família. Por conseguinte, estamos constantemente a melhorar a nossa abordagem cirúrgica para alcançar resultados mais estéticos e definitivos, a fim de satisfazer as necessidades de mais pacientes.