Os tumores pituitários são um tumor benigno comum em neurocirurgia, representando 10% dos tumores intracranianos e a sua incidência está a aumentar. Nos últimos anos, a maturação das técnicas neuroendoscópicas microinvasivas levou a mais opções para o tratamento cirúrgico dos tumores pituitários, e a abordagem transesfenoidal de narina única para remover tumores pituitários tem as vantagens de lesões mínimas, fácil extracção, sem cicatrizes, baixa morbilidade e mortalidade e rápida recuperação. Com o desenvolvimento da moderna imagiologia médica, a tecnologia endoscópica tem sido continuamente melhorada e gradualmente utilizada na multidisciplinaridade clínica médica, a aplicação da tecnologia endoscópica na cirurgia trans-esfenoidal da hipófise também está a aumentar gradualmente. Tem as vantagens de uma abordagem cirúrgica mais simples, sem incisões no rosto, menos lesões, menos dor, recuperação mais rápida e menos complicações. Com o desenvolvimento de técnicas neurocirúrgicas minimamente invasivas, as técnicas neuroendoscópicas têm sido adoptadas por um número cada vez maior de neurocirurgiões.
A abordagem transsfenoidal alargada é uma modificação do procedimento transsfenoidal tradicional, que se tornou gradualmente mais utilizado em neurocirurgia devido à sua ampla exposição e liberdade de manobra, e à sua capacidade de remover lesões envolvendo a sela, o seio e a inclinação média superior da borboleta, e foi usado e nomeado pela primeira vez por Weiss em 1987. Nos últimos anos, com o desenvolvimento contínuo das condições e equipamentos cirúrgicos, especialmente a assistência da neuronavegação, neuroendoscopia e RM intra-operatória, a abordagem transsfenoidal expandida tem sido cada vez mais utilizada na prática clínica, e pode agora ser aplicada a uma variedade de lesões nas áreas da sela, seio cavernoso e declive, tais como adenomas gigantes da hipófise, cordomas e meningiomas, com resultados satisfatórios. Não é comum na China utilizar a endoscopia durante toda a cirurgia transsfenoidal expandida, por várias razões.
O endoscópio fornece uma imagem bidimensional, que carece de profundidade e hierarquia; requer uma coordenação mão-olho elevada e não é habitual para operar; normalmente utiliza instrumentos com uma só mão, o que torna mais difícil lidar com hemorragias maiores e lesões mais duras na área operatória; o endoscópio e os instrumentos tendem a interferir um com o outro num espaço relativamente pequeno, o que torna a operação mais difícil; e os instrumentos transsfenoidais convencionais são difíceis de lidar com as complexidades que surgem intra-operatoriamente devido ao ângulo e às limitações funcionais. Como resultado, muitas unidades na China ainda utilizam um microscópio em toda a China ou principalmente para abordagens transsfenoidais alargadas ou mesmo convencionais, devido a uma série de factores acima mencionados.
A utilização de um retractor transdural é necessária para expor o campo operatório, mas a utilização de um retractor pode limitar grandemente o alcance e o ângulo de visão endoscópica e de instrumentação, afectando assim a operação. Na abordagem transsfenoidal prolongada, em vez de se utilizar um retractor, utiliza-se o estreito espaço natural na cavidade nasal para abrir a parede anterior do seio pterigóides e colocar o endoscópio dentro da cavidade. A abordagem bilateral da abertura nasal permite um maior acesso aos instrumentos cirúrgicos, geralmente colocando o endoscópio numa cavidade nasal e depois inserindo os instrumentos em ambas ou numa cavidade nasal, permitindo diferentes ângulos de operação. A utilização de um braço especial de fixação pneumática endoscópica, que pode alterar o ângulo à vontade, permite uma operação “a duas mãos” ou mesmo “a três mãos” sob o microscópio, permitindo assim uma melhor gestão da hemorragia intra-operatória e a separação das lesões. O braço fixo é mais estável do que o endoscópio de mão do assistente, evitando o uso indevido devido ao movimento do assistente. A utilização de uma variedade de instrumentos endoscópicos modificados, o mais representativo dos quais é o nosso próprio dispositivo de aspiração modificado com electrocoagulação de diferentes diâmetros e curvaturas, que pode actuar como dispositivo de aspiração, stripper e electrocoagulação ao mesmo tempo, permite a manutenção de um campo claro em todo o momento quando a hemorragia ocorre em diferentes áreas, permitindo assim uma electrocoagulação rápida para parar a hemorragia e facilitando também a remoção do tumor residual de vários pontos cegos na cavidade tumoral. Em casos com boa pneumatização do seio pterigóides e osso da base do crânio intacto, um resultado cirúrgico satisfatório pode geralmente ser alcançado com a ajuda de imagens pré-operatórias e vistas endoscópicas intra-operatórias. Contudo, quando a lesão é extensa e há uma destruição óssea significativa na base do crânio, as estruturas intra-operatórias são frequentemente difíceis de identificar, levando a danos nas estruturas vitais circundantes e lesões residuais. A utilização da neuronavegação é uma boa solução para este problema e pode ajudar a melhorar a taxa de sucesso e a reduzir as complicações da cirurgia. Em comparação com as lesões intracerebral, as lesões da base do crânio são menos afectadas pela deriva e libertação intra-operatória de líquido cefalorraquidiano porque as estruturas ósseas adjacentes são mais fixas e a precisão da navegação é menos afectada pela deriva e libertação intra-operatória de líquido cefalorraquidiano. A extensão da remoção da lesão e o local alcançado pode ser conhecido em qualquer altura durante o processo de remoção, melhorando assim eficazmente a segurança e eficácia cirúrgica. Além disso, a neuronavegação pode usar TC, MRI, PET e outros dados de imagem para a navegação neuronavegação, MRI para o seio cavernoso, artéria carótida interna, nervo óptico, hipófise normal e outras estruturas de tecido mole exibem melhor do que a TC, mas para a exibição do seio pterigóides, base do crânio e outras estruturas ósseas não é tão boa como a TC. alguns estudos disseram que, nas mesmas condições, a diferença de tempo de registo de navegação por TC de afecta menos erros do que a RM, e a navegação é mais precisa. É preferível utilizar a navegação por TC antes da exposição da lesão e a navegação por RM durante a ressecção da lesão, para que as vantagens de ambas as modalidades de navegação possam ser totalmente combinadas para se conseguir uma maior precisão cirúrgica. Embora a navegação neural produza menos deriva durante a cirurgia transsfenoidal, em casos com graves defeitos ósseos, as estruturas circundantes, tais como a dura duração da base do crânio e a hipófise normal podem ainda deslocar-se durante a ressecção do tumor, levando a erros de julgamento. Portanto, em vez de seguir mecanicamente as instruções de navegação, as vantagens da endoscopia também devem ser utilizadas para determinar a verdadeira relação entre as estruturas periféricas e o tumor, olhando para elas de múltiplos ângulos. Em resumo, a utilização da neuronavegação em conjunto com a neuroendoscopia é uma boa combinação para lesões oblíquas de borboletas grandes e complexas. Pode combinar as vantagens de ambas, proporcionando ao operador uma orientação direccional cirúrgica em tempo real e uma gama livre de instrumentos, o que ajuda a localizar com precisão o tumor intra-operatoriamente, melhorar a taxa de ressecção cirúrgica e reduzir complicações graves, tornando assim a abordagem transsfenoidal alargada mais amplamente utilizada.
No entanto, devido às limitações dos instrumentos cirúrgicos e das técnicas operacionais, existem ainda alguns problemas com a abordagem transsfenoidal expandida na China em termos de resultados cirúrgicos e complicações pós-operatórias. A aplicação de um sistema de neuronavegação para ajudar com a técnica endoscópica completa para realizar a abordagem transsfenoidal expandida é eficaz. O sistema de neuronavegação da GE; o sistema neuroendoscópico Zeppelin da Alemanha com sistema de gravação vídeo digital de alta definição; o sistema de fixação pneumática endoscópica do braço com dispositivos de sucção rectos e curvos de vários ângulos e diâmetros (com electrocoagulação auto-fabricada); e a broca pneumática de alta velocidade Medtronic dos EUA com uma broca de rectificação transdural especial. O paciente foi submetido a um TAC craniano espiral (axial, espessura de camada 1 mm) 1 d antes da cirurgia, sem rotulagem. Foram realizadas reconstruções tridimensionais e planeamento pré-operatório. No dia da cirurgia, o paciente foi entubado sob anestesia geral e a cabeça foi fixada numa armação da cabeça. As lesões foram acedidas utilizando uma abordagem bilateral de narinas. A abertura do seio pterigóides estava localizada na fossa posterior do seio pterigóides entre o septo bilateral e as turbinas média e superior, e a mucosa nasal da parede anterior inferior do seio pterigóides foi incisada com uma faca eléctrica ao longo da abertura e empurrada para fora. A abertura é ampliada na linha média com uma broca abrasiva de alta velocidade ou pinça de morder, enquanto a raiz septal óssea é abrida para alargar a gama de instrumentação. Depois de expor a base da sela e a lesão, o endoscópio é fixado pelo braço pneumático e os instrumentos são operados com uma abordagem “a duas mãos” ou “a três mãos”. O osso da base da sela é raspado ou ocluído de acordo com a posição de navegação, tendo o cuidado de evitar estruturas importantes tais como a artéria carótida interna e o nervo óptico. Se a dura-máter ainda estiver intacta, fazer uma incisão “+” através da dura-máter. Se a dura-máter tiver sido destruída, aumentar a incisão dural e depois utilizar uma combinação de instrumentos tais como raspadores, pinças de lumpectomia e vários dispositivos de sucção angular para remover o tumor em pedaços. O tumor será ressecado com a observação endoscópica para compreender a extensão da ressecção e as áreas a serem alcançadas, evitando especialmente a artéria carótida interna, a artéria basilar, o nervo óptico e a possível hipófise residual normal. Após a ressecção da lesão, o âmbito é inserido na cavidade tumoral e combinado com a navegação neurológica, o tumor é observado de todos os ângulos e é realizada uma ressecção adicional, conforme apropriado. É prestada atenção intra-operatória à presença de fugas de líquido cefalorraquidiano. Pode ser utilizada compressão da veia jugular interna e balão respiratório, e se for encontrada uma fuga de líquido cefalorraquidiano, esta é reparada com tecido adiposo autólogo, esponja de gel ou dura-máter artificial, deixando a base da sela aberta. Finalmente, a mucosa nasal é reposicionada e uma ou ambas as cavidades nasais são preenchidas com uma esponja em expansão.
Todo o compartimento central da base do crânio, desde a crista galli até ao clivus e à junção anterior craniocervical, pode ser acedido por meio do Endonasal endoscopia
O endoscópio é introduzido nas narinas e o principal marco anatómico deve ser identificado. As 2 narinas ¨C 4 técnicas de mãos é altamente recomendada: a colaboração de dois cirurgiões A técnica das 2 narinas ¨C 4 mãos é altamente recomendada: a colaboração de dois cirurgiões (ORL e neurocirurgião) assegura a melhor opção terapêutica para os pacientes.
No passo endonasal, os principais pontos de referência são: o turbinado médio (MT), o septo nasal (NS), a choana (Ch).
Encontrar o ostium sphenoidalis
O telhado do choana (Ch) é um bom marco anatómico para encontrar o ostium sphenoidalis (OS), que está localizado de forma superior a ele.
Abertura do ostium sphenoidalis
Uma vez identificado o ostium sphenoidalis (OS), …
… É ampliada usando uma rebarba com ponta de diamante e um punção de corte circular.
De acordo com as necessidades, as duas aberturas do ostium sphenoidalis direito e esquerdo podem ser ligadas de modo a obter mais espaço para a instrumentação cirúrgica .
Degrau esfenoidal
A introdução do endoscópio no ostium sphenoidalis alargado permite a visualização de pontos de referência anatómicos adicionais: chão de soldadura (SF), A introdução do endoscópio no ostium sphenoidalis alargado permite a visualização de marcos anatómicos adicionais: chão de venda (SF), clivus (C), planum sphenoidalis (PS), artéria carótida interna (ICA), e nervo óptico (ON).
Visualização do recesso optico-carotídeo
O recesso optico-carotídeo (OCR) é um marco muito importante para a identificação da artéria carótida interna (ICA) e do nervo óptico (ON).
A fossa craniana anterior pode ser alcançada removendo o planum sphenoidalis (PS) entre os nervos ópticos (II), visualizando a dura-máter (DM) dos lobos frontais basais. A visualização endoscópica aqui mostrada …
… A visualização endoscópica aqui mostrada … é comparada com a visualização transcraniana da mesma região.
C: Clivus
III: nervo oculomotor
Duroplastia
Nos casos de lesões duras, a técnica de fecho está estritamente relacionada com a anatomia individual do paciente, o tamanho da fuga do LCR e a sua localização anatómica. Foram descritas técnicas de subcamada, sobrecamada, combinada, e obliterativa.
A ilustração mostra uma técnica combinada de três camadas na qual são evidentes: