As técnicas minimamente invasivas são a tendência da cirurgia atual. A endoscopia tem sido amplamente utilizada na cirurgia dos órgãos pentatómicos e abdominais, no entanto, a utilização da endoscopia na cirurgia orbital tem sido realizada principalmente por pentatomistas através de uma abordagem sinusal. Nos últimos anos, alguns cirurgiões orbitais têm experimentado o acesso transorbital para cirurgia orbital. Este artigo apresenta a situação básica, o estado atual da aplicação, os problemas e as perspectivas de aplicação desta técnica. I. Informações de base 1. História: O endoscópio médico original foi o gastroscópio, que começou a ser utilizado por Hirschowitz et al (1958). Em 1981, Norris e Cleasby foram os primeiros a descrever a utilização da endoscopia na cirurgia orbitária, tentando, sem sucesso, criar uma cavidade com a ajuda de ar, e Norri et al. tentaram utilizar soro fisiológico isotónico para ajudar a criar um espaço visual ao realizar biópsias de tumores e remover corpos estranhos da órbita, mas a pressão nos tecidos moles da órbita rapidamente causou edema. Braunstein et al. utilizaram um endoscópio macio na órbita de um cão e injectaram ácido hialurónico através da ponta para facilitar a visualização, o que produziu danos concomitantes na formação de uma cavidade ótica e impediu a formação de uma cavidade segura e expansível, limitando a utilização da endoscopia na gordura orbital, pelo que a cirurgia endoscópica trans-orbital não foi realizada rapidamente. Em contraste, a cirurgia endoscópica por pentacologistas é especialmente adequada para realizar alguns procedimentos orbitais que foram extrapolados para as vias transnasal e trans-sinusal. Nos últimos anos, a cirurgia endoscópica transorbital tem conseguido algum avanço a partir do espaço subperiosteal, mas ainda não consegue formar uma cavidade visual dentro da gordura orbital. 2) Equipamento: Atualmente, o endoscópio utilizado para a cirurgia orbital é um endoscópio nasal, principalmente um espelho rígido, que inclui um sistema de iluminação de fibra ótica com um selo de manga de tubo de aço e um sistema de lentes com um sistema ótico semelhante a um periscópio, com a ocular e a lente objetiva situadas em cada extremidade do espelho. A lente objetiva forma a fase inversa e a imagem é transmitida ao longo de todo o comprimento do espelho, um sistema que permite que a maior parte da luz chegue à ocular a partir da lente objetiva. O prisma é fixado na extremidade mais afastada e o ângulo de visão varia de 0 a 110 graus. A luz provém de uma fonte de luz de xénon de 300 W e a imagem é captada por uma câmara de TV com dispositivo de carga acoplada (CCD) na extremidade próxima do espelho, processada e transmitida para o monitor de TV. As imagens podem ser registadas e impressas. O endoscópio mais utilizado na cirurgia orbitária é um endoscópio rígido de 4 mm com pontas de 0, 30 e 70 graus. Aplicações actuais 1) Tumores orbitais: 1) hemangioma cavernoso: os tumores do ápice orbitário envolvem frequentemente estruturas importantes à volta do olho, incluindo o nervo ótico, as artérias e veias oculares, os músculos extra-oculares e os seus nervos inervados. A abordagem cirúrgica tradicional, incluindo a transfrontal, a transfrontal crivosa e a transmaxilar, tende a danificar os tecidos normais que rodeiam a lesão. Karaki et al. relataram um caso de hemangioma cavernoso apical orbital removido através de uma abordagem do seio septal, em que o hemangioma cavernoso apical do paciente tinha aproximadamente 15 mm de diâmetro. Houve sangramento intra-operatório mínimo, nenhuma incisão na pele e nenhuma complicação intra-operatória ou pós-operatória. Mir-Salim et al. e Tsirbas et al. também relataram um caso de ressecção endoscópica de um hemangioma cavernoso apical orbital através do seio septal, ambos bem-sucedidos, sem complicações intra ou pós-operatórias. Os nervos e vasos sanguíneos que rodeiam a lesão podem ser claramente identificados durante o procedimento endoscópico do seio transseptal, evitando complicações cirúrgicas devido a danos nos tecidos circundantes. 2) Tumores da parede supra-orbitária: Os tumores do ápice da órbita, como o granuloma eosinofílico, a dermatomicose orbitária e a doença das células de Langerhans, invadem a parte anterior da parede supra-orbitária e são muitas vezes difíceis de expor junto ao rebordo orbitário superior, sendo frequentemente necessária a abertura do osso orbitário para expor claramente o campo cirúrgico. No entanto, com o uso de um endoscópio transnasal, é possível visualizar claramente a lesão na parte anterior da parede supraorbital e removê-la com segurança. Batra et al. realizaram um procedimento mediado por imagem, combinando técnicas endoscópicas e de ressecção de tecidos moles em dois casos de malignidade sinusal e um caso de sinusite fúngica invasiva fulminante com invasão orbital, preservando as pálpebras com sangramento mínimo. O periósteo orbital superior e externo não envolvido é preservado e a cavidade é mucosalizada após 8 semanas. Este procedimento tem 3 vantagens (1) controlo transnasal direto da artéria oftálmica a partir do forame ótico; (2) a capacidade de preservar o periósteo orbital superior e externo não envolvido sem enxerto de tecido ou tamponamento após a mucosalização da cavidade; e (3) excisão visual da lesão intra-orbital. 2. descompressão orbital para oftalmopatia associada à tiroide: A oftalmopatia associada à tiroide é uma doença autoimune em que os linfócitos se infiltram nos músculos extra-oculares e a acumulação de aminoglucano na gordura orbital leva a um aumento do volume do conteúdo orbital. Cerca de metade dos doentes com doença de Graves evolui para sintomas oculares. O volume médio da órbita é de 26 ml e um aumento de 4 ml no volume do conteúdo orbital resulta num aumento de 6 mm na protrusão do olho, o que leva a queratite de exposição, fibrose dos músculos extra-oculares que leva a estrabismo, aumento da pressão orbital sobre o nervo ótico que leva a perda de visão, perda de visão cromática e perda de campo visual. A primeira descompressão da parede lateral da órbita foi efectuada por Dollinger em 1911, mas a redução do conteúdo orbital era muito limitada. A abordagem de Naffziger à descompressão consistia em deslocar o conteúdo orbital para a fossa craniana anterior, o que exigia uma incisão no crânio e resultava numa série de complicações pós-operatórias, incluindo meningite devido a infeção e fuga de líquido cefalorraquidiano. Com o desenvolvimento das técnicas endoscópicas, a descompressão orbitária endoscópica tem-se tornado cada vez mais segura e eficaz. Em três destes casos, a acuidade visual melhorou rapidamente após a cirurgia. Malik et al. realizaram descompressão endoscópica da órbita para melhorar a aparência de 15 pacientes com oftalmopatia de Grave e, em seguida, realizaram um estudo clínico retrospetivo, constatando que todos os indivíduos tiveram uma redução significativa da protrusão pós-operatória. Stiglmayer et al. estudaram retrospetivamente 32 olhos de 21 doentes com oftalmopatia de Grave que tinham sido submetidos a descompressão orbital endoscópica transnasal por não terem respondido ao tratamento conservador. A diplopia e o estrabismo pós-operatórios que ocorrem após a cirurgia de descompressão também são bem resolvidos pela cirurgia do músculo extraocular. A incisão tradicional para reparação de fracturas orbitais consiste numa incisão cutânea na pálpebra inferior e numa abordagem transconjuntival. A abordagem transconjuntival deixa uma cicatriz inestética na superfície da pele, enquanto a abordagem transconjuntival pode resultar em 3%-42% de ectrópio palpebral. Com a reparação endoscópica transnasal de fracturas, não há cicatrizes e a reparação endoscópica transnasal de fracturas orbitais permite ao operador visualizar claramente o tamanho e a forma da fratura para ajudar a determinar se é necessária a reparação da fratura orbital. Além disso, a margem posterior da fratura e o tecido incorporado são difíceis de visualizar com a abordagem cirúrgica tradicional, que pode facilmente danificar os vasos infra-orbitais, os nervos e os tecidos intra-orbitais durante a cirurgia. A utilização de uma sonda endoscópica de 70 graus permite ao cirurgião visualizar claramente a fratura orbital. Todos os 12 pacientes observados pelo autor tiveram resultados satisfatórios. 4. descompressão do nervo ótico: Koc et al [18] relataram dois casos de hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor) em que a descompressão do nervo ótico foi efectuada por endoscopia transnasal; os pseudotumores tendem a causar aumentos idiopáticos da pressão intracraniana, levando a cefaleias graves e perda de visão, sendo necessária a descompressão cirúrgica do nervo ótico quando a condição é difícil de controlar com medicação. Os autores referem na literatura que a compressão do nervo ótico no pós-operatório melhorou em ambos os casos, com alívio da cefaleia e da perda de visão. 5) Anastomose endoscópica do saco lacrimal nasal: Desde o uso da endoscopia em oftalmologia, os oftalmologistas têm investigado a anastomose endoscópica do saco lacrimal nasal via ponto lacrimal. Mullner et al. relataram 32 casos de anastomose endoscópica do saco lacrimal nasal via ponto lacrimal combinada com o laser ATP. Existe também uma anastomose nasal endoscópica transnasal do saco lacrimal. O endoscópio nasal permite a visualização direta do trato nasal e das estruturas tecidulares adjacentes, e o grande espaço cirúrgico permite uma taxa de sucesso mais elevada em comparação com a anastomose nasal transapical do saco lacrimal. A anastomose nasal transendoscópica do saco lacrimal apresenta vantagens significativas em relação à anastomose nasal convencional do saco lacrimal: melhor visualização intra-operatória, menor tempo operatório, menos sangramento, menos dano tecidual e ausência de cicatrizes pós-operatórias na incisão da pele facial. Alguns autores compararam a taxa de sucesso da anastomose nasal endoscópica do saco lacrimal com e sem colocação de sonda lacrimal e não encontraram diferença entre os dois, portanto, acredita-se que a combinação de colocação de sonda lacrimal após anastomose nasal endoscópica do saco lacrimal não melhora a taxa de sucesso da cirurgia. 6, correção de ptose da sobrancelha: Com a idade, a pele do rosto fica flácida, a sobrancelha cai, as rugas da pele da testa se formam e as pessoas parecem velhas e abatidas. A cirurgia de correção da ptose da sobrancelha e a cirurgia da testa podem melhorar a aparência facial, tornando as pessoas “rejuvenescidas”. Desde 1994, quando Vasconez relatou pela primeira vez a correção endoscópica da ptose da sobrancelha, a cirurgia endoscópica de elevação da sobrancelha tornou-se uma tendência devido à sua pequena incisão, danos mínimos nos tecidos circundantes, tempo de operação curto e hemorragia mínima. Kinzel et al. realizaram a correção endoscópica da ptose da sobrancelha em 61 doentes do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 36 e os 64 anos, entre 1999 e 2002. O espaçamento pupilar, a distância máxima entre as sobrancelhas e a distância máxima entre as sobrancelhas e a linha do cabelo foram medidos no pré-operatório e no pós-operatório para comparação. Os resultados mostraram que o grau de satisfação dos doentes foi elevado e que a ptose foi eficazmente corrigida, pelo que os autores concluíram que a correção endoscópica da ptose da sobrancelha é uma forma eficaz e menos invasiva de melhorar a aparência. Problemas 1) Espaço intra-orbitário: Um pré-requisito para a cirurgia endoscópica é a disponibilidade de um espaço expansível com segurança, como é o caso de órgãos como a bexiga e o estômago, e a utilização generalizada da cirurgia endoscópica transnasal deve-se ao facto de a cavidade nasal e os seios paranasais cumprirem este pré-requisito. No entanto, como mostra o estudo anterior, a gordura orbital impediu o desenvolvimento da endoscopia orbital. Assim, ou é criada uma cavidade ou é utilizada uma cavidade potencial, como uma cavidade subperiosteal. A utilização de um retractor para retrair o tecido orbital e criar um espaço subperiosteal tornou possível a cirurgia endoscópica orbital, permitindo-nos obter um campo de visão suficiente para cortar o osso orbital e expor a lesão com a ajuda de um endoscópio. No entanto, a gordura orbitária continua a ser um dos obstáculos à utilização da endoscopia orbitária, tornando limitada a utilização da endoscopia transorbitária. 2) Complicações: Como os seios nasais e as órbitas estão intimamente relacionados anatomicamente, algumas complicações são inevitáveis com a cirurgia endoscópica transnasal. O risco de lesão depende da variação anatómica, da história cirúrgica anterior, da extensão da lesão em si e do grau de lesão dos tecidos circundantes, bem como da competência do cirurgião. As complicações mais comuns incluem estrabismo e diplopia devido a lesões dos músculos extra-oculares, perda de visão devido a lesões do nervo ótico, lesões do sistema lacrimal, hematoma intra-orbitário e enfisema. As vantagens da cirurgia endoscópica incluem uma boa iluminação, alta ampliação, trauma mínimo e um bom campo de visão cirúrgico. Portanto, o uso da endoscopia na cirurgia orbitária, seja através da endoscopia nasal ou da endoscopia orbitária, não só resolveu o problema da cegueira cirúrgica que existe em muitas cirurgias orbitárias, mas também mudou o paradigma do tratamento e o conteúdo de algumas doenças orbitárias. A abordagem endoscópica através do seio septal permite uma excelente visualização da parte inferior da órbita e do ápice orbitário. A utilização da endoscopia na cirurgia orbitária também se reflecte no ensino cirúrgico, pois sabe-se que o campo de visão na cirurgia orbitária é muito limitado, o que dificulta a visualização do procedimento por parte do instrutor cirúrgico para os principiantes. Com o endoscópio, no entanto, o instrutor é capaz de ver o procedimento do aluno num monitor e fornecer orientação, bem como uma revisão de vídeo pós-operatória do procedimento. Acredita-se que, com as melhorias na imagem ótica e o desenvolvimento de técnicas de cirurgia endoscópica, a cirurgia orbital minimamente invasiva continuará a ser utilizada.