Abstrato
A ejaculação precoce (EP) é o distúrbio de disfunção sexual mais comum nos homens. Afecta homens de todas as idades e pode ter um sério impacto na qualidade de vida dos homens e dos seus parceiros. Não existem actualmente preparações farmacêuticas autorizadas para utilização no Reino Unido, pelo que os medicamentos sobre este assunto são utilizados fora do âmbito do rótulo. As terapias comportamentais têm sido utilizadas para tratar a EP, mas os resultados deste tratamento não são sustentáveis. Foram utilizados vários tratamentos tópicos, incluindo creme de corte-secreto (SS), spray de lignocaína, creme de lidocaína-proparacaína e spray de lidocaína-proparacaína (TEMPE).
Recentemente houve um aumento no uso de inibidores selectivos de recaptação de 5-HT (SSRIs) para tratar a EP, uma vez que os anestésicos locais têm um efeito secundário comum – atraso na ejaculação. Os SSRIs que estão a ser utilizados têm agora alguns efeitos secundários não relacionados com o sexo e uma meia-vida longa, pelo que tem havido interesse em desenvolver um SSRI de curta duração e eficaz para tratar a ejaculação precoce. Vários grupos têm vindo a avaliar a eficácia da dapoxetina na EP há já algum tempo e até agora os resultados parecem bastante positivos.
Introdução
A ejaculação precoce (EP), a ejaculação precoce ou rápida, é a disfunção sexual mais comum que afecta os homens. Um inquérito nacional sobre atitudes sexuais e estilos de vida revelou que a prevalência de ejaculação precoce com duração de 1 mês no último ano foi de 11,7%, enquanto que a prevalência de EP com duração de 6 meses foi de 2,9%. Ao contrário da disfunção eréctil (DE), a DE afecta igualmente homens de todas as idades; e, tal como a DE, pode ter um sério impacto na qualidade de vida do paciente e do seu parceiro.
Pode ser vitalício, pode ser temporário, desencadeado pelo início da maturação sexual, ou pode ser normal antes da ejaculação prematura, por exemplo secundária a distúrbios urológicos ou psicológicos. Foi também sugerido que pode haver outras formas de EP, incluindo a disfunção ejaculatória precoce – onde um homem tem uma latência ejaculatória normal mas sente que está a ejacular demasiado cedo – e incluindo a variante natural de EP – que pode ocorrer numa situação particular.
O diagnóstico de EP está num estado de fluxo, mas uma definição recomendada de EP é a ejaculação persistente ou frequente do pénis durante ou pouco depois da penetração, após uma estimulação sexual mínima, antes que o doente deseje que ela ocorra, e durante a qual o doente não tem qualquer controlo voluntário, resultando em graves angústias ou dificuldades interpessoais. Não pode ser atribuído à acção directa de uma única substância (Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais, Quarta Edição, Revisão de Texto, DSM-IV-TR).
A Sociedade Internacional de Medicina Sexual (ISSM) define a EP como uma disfunção sexual nos homens. A ejaculação ocorre sempre ou quase sempre dentro de 1 minuto após a penetração vaginal do pénis; incapacidade de atrasar a ejaculação após a entrada vaginal completa ou quase completa; e efeitos negativos sobre o indivíduo, tais como dor, incómodo, frustração, e/ou evitar a intimidade sexual.
Na prática, a latência da ejaculação intravaginal (IELT) é frequentemente utilizada para quantificar a eficácia do tratamento e como um método normalizado de comparação de tratamentos em ensaios clínicos.IELT é definido como o tempo desde a inserção peniana na vagina até ao início da ejaculação intravaginal.
Até há pouco tempo, o tratamento da EP era principalmente através de terapia comportamental. Por exemplo, a “técnica squeeze”, descrita pela primeira vez por Masters e Johnson em 1970, e o “método stop-start”, descrito por Semans em 1956. O “método stopCstart” foi descrito pelos Semans em 1956. Embora esta desordem seja comum, tem sido feita pouca investigação sobre as suas causas, que parecem ser tanto físicas como psicológicas.
A sobre-sensibilidade do pénis, os reflexos ejaculatórios excessivamente excitados, a excitação sexual reforçada, as endocrinopatias subjacentes, a predisposição genética para a doença e a disfunção dos receptores 5-HT foram todos sugeridos como estímulos fisiológicos. Alguns factores de risco psicologicamente relevantes incluem ansiedade, fobia social, problemas interpessoais, relações sexuais menos frequentes e falta de experiência sexual.
Não existem actualmente preparações farmacêuticas autorizadas para utilização no Reino Unido para o tratamento da EP, pelo que todos os medicamentos são utilizados fora das indicações aprovadas. Existem várias opções de tratamento viáveis para pacientes com ejaculação precoce, incluindo terapia comportamental, terapia tópica e terapia farmacológica sistémica.
1. terapia comportamental
As terapias comportamentais incluem a ‘técnica move-stop’ e a ‘técnica squeeze’. Estes requerem a cooperação do paciente e do parceiro e a orientação de um terapeuta sexual treinado. A “técnica move-stop” requer que o paciente se estimule a esse limiar antes da ejaculação, depois pare e comece a estimular-se novamente quando a excitação diminui. Isto é repetido três vezes. O tempo antes de cada “paragem” é gradualmente prolongado.
A “técnica de aperto” requer que o parceiro do paciente (ou o próprio paciente) aperte a cabeça do pénis com os dedos para controlar a erecção e a ejaculação. Infelizmente, a maioria dos doentes não experimenta qualquer melhoria duradoura após a utilização destes métodos.
2. terapia com medicamentos
Medicação tópica
A teoria de que “homens rápidos” podem ter um pénis demasiado sensível fornece uma base lógica para a utilização de agentes tópicos (tais como dessensibilizadores locais). O uso de terapia anestésica local para atrasar a ejaculação foi descrito pela primeira vez por Schapiro em 1943. Os agentes tópicos eram atractivos porque podiam ser administrados na quantidade necessária e os efeitos secundários sistémicos pareciam ser mantidos a um nível mínimo. Têm sido relatados como sendo muito eficazes, no entanto, os estudos nesta área são geralmente escassos e são frequentemente observados efeitos secundários tópicos.
Nata SS (Nata Severance-secret)
O creme SS é uma mistura de nove medicamentos tradicionais contendo ginseng, cogumelo e canela. Alguns destes medicamentos têm propriedades anestésicas e vasculares locais. Num ensaio aleatório, duplo-cego e controlado por placebo de creme SS, o IELT médio no grupo tratado com creme SS aumentou de 1,37 minutos de pré-tratamento para 10,92 minutos de pós-tratamento. O creme SS é apenas para uso na Coreia e todos os estudos que avaliam a sua eficácia foram realizados nesse país e foram estudados pelo mesmo grupo.
O creme SS teve de ser aplicado 1 hora antes do início das relações sexuais e foi lavado imediatamente antes das relações sexuais; alguns pacientes queixaram-se de odiar o seu cheiro e cor. Foi posteriormente formulado um creme SS modificado que continha os dois ingredientes principais do creme SS original, nomeadamente gálbano hidrolisado e cogumelo, e um intensificador, mas sem o odor e a cor do creme SS original. O creme SS não está aprovado para utilização na Europa ou nos EUA.
Lignocaína em spray
Disponibilizado comercialmente como Stud 100 ou Premjact, este spray está disponível há muitos anos e pode ser comprado directamente no balcão sem receita médica. O ingrediente activo neste spray é a lignocaína anestésica local (9,6 %). Em teoria, este spray deve funcionar de forma semelhante a outros agentes anestésicos locais, mas há falta de dados de ensaios clínicos para apoiar a sua eficácia.
LidocaínaCreme de Aprilocaína
Enner, uma mistura anestésica local de baixa eutética (EMLA), é um creme anestésico tópico contendo 2,5% de lidocaína e 2,5% de proparacaína para aplicação tópica. Tem havido poucos ensaios de utilização tópica em doentes com ejaculação precoce. Num ensaio com 42 homens, apenas 29 completaram o estudo e a latência de ejaculação intravaginal aumentou de 1,49 minutos para 8,45 minutos após 2 meses de utilização deste creme tópico. No entanto, a sensação genital entorpecida foi relatada em ambos os sexos neste estudo.
LidocaínaAprilocaína em spray
Tempe, uma mistura tópica de baixa eutética para o tratamento de PE (TEMPE), é uma formulação de lidocaína e proparacaína num sistema de transmissão de aerossóis doseados. Cada spray fornece 7,5mg de lidocaína e 2,5mg de proparacaína. Este spray tem um efeito de acção rápida e parece funcionar bem em pequenos estudos. Não penetra no tecido epitelial queratinizado, pelo que apenas a glande é anestesiada; mas também parece haver alguma estupidez sensorial associada à sua utilização. Num ensaio da fase II de 56 pacientes, o IELT foi prolongado 2,4 vezes mais com Tempe do que com placebo. Num outro ensaio multicêntrico maior de 300 pacientes, Tempe aumentou o IELT de 0,6 para 3,8 minutos e foi bem tolerado pelo paciente e pelo seu parceiro, com 66% dos pacientes tratados com este spray a classificá-lo como “bom” ou “muito bom”. Muito bom”. Embora as parceiras não tenham relatado qualquer sensação de entorpecimento com este produto, uma pequena percentagem de parceiras relatou uma sensação de ardor durante a relação sexual.
Diclonina/Alprostadil
A diclonina é um anestésico local comummente utilizado na indústria dentária. É utilizado em combinação com o vasodilatador Prostil para tratar a EP, que é utilizado na extremidade do pénis perto da uretra. Um ensaio preparatório alegou uma boa eficácia para a sua utilização, mas os dados são limitados. É necessária mais investigação se se quiser tirar conclusões sobre esta combinação.
Terapia sistémica
Tramadol (Tramadol)
Tramadol, um analgésico opióide oral, tem sido utilizado para o tratamento da EP. é um analgésico central com dois mecanismos de acção. Actua no receptor de mu-opioides mas também inibe a norepinefrina e a recaptação de 5-HT. O seu mecanismo de acção sobre a ejaculação precoce é mal compreendido, mas pensa-se que esteja relacionado com a sua acção no receptor μ-opioide, o que pode reduzir a sensibilidade e inibir a recaptação de 5-HT, o que pode atrasar a ejaculação.
Dois pequenos ensaios clínicos mostraram ambos que o tramadol prolongou significativamente a IELT em comparação com placebo. um estudo cruzado mono-cego de 60 homens comparando 25mg de tramadol com placebo mostrou que o tramadol prolongou a IELT de 1,17 minutos para 7,37 minutos. Tramadol aumentou o controlo da ejaculação dos pacientes e também aumentou a sua satisfação com a sua experiência sexual.
Um estudo adicional de 64 homens comparando 50mg de tramadol com placebo mostrou que o tramadol prolongou a IELT de 19 segundos para mais de 4 minutos. Embora os resultados destes estudos sejam encorajadores, são necessários mais estudos para se ter a certeza.
Clorpromazina (Clomipramina)
A clomipramina é um antidepressivo tricíclico que inibe a norepinefrina e a recaptação de 5-HT. É normalmente usado para tratar psicoses obsessivo-compulsivas. Estudos que utilizam a dosagem contínua e a pedido mostraram um prolongamento significativo da IELT. Uma análise retrospectiva que avaliou o tratamento sistémico da PE constatou que a clorpromazina era eficaz no tratamento da PE, particularmente após a dosagem contínua. Demonstrou-se também ser tão eficaz como os inibidores selectivos de recaptação de 5-HT (SSRIs). O uso de clorpromazina na base do necessário prolongou a IELT por um factor de 4, mas também tem uma elevada incidência de efeitos secundários.
Antidepressivos serotonérgicos
Os SSRIs têm sido utilizados para atrasar a ejaculação e prolongar a IELT por alguns minutos. São frequentemente utilizados para tratar a depressão, mas a ejaculação retardada tem sido notada como um dos seus efeitos secundários comuns. Os efeitos secundários incluem boca seca, sonolência, náuseas, diminuição da libido e ED. Quatro SSRIs comuns actualmente utilizados para tratar a EP são: fluoxetina (Prozac), paroxetina (Percocet), sertralina (Zoloft) e citalopram (Cipro).
Pelo menos três subtipos de receptores 5-HT foram identificados como tendo um efeito na ejaculação, incluindo 5-HT1a, 5-HT1b e 5-HT2c. A activação dos receptores 5-HT1a tem um efeito pró-ejaculatório, mas a activação do 5-HT1b e 5-HT2c tem um efeito de ejaculação retardada. Para evitar a sobreestimulação dos receptores pós-sinápticos de 5-HT, a 5-HT é movida de neurónios pós-sinápticos para neurónios pré-sinápticos em qualquer altura durante o transporte de 5-HT.
O 5-HT é libertado do neurónio pré-sináptico para a sinapse e activa o receptor 5-HT1b. Isto resulta numa diminuição da libertação de 5-HT da sinapse. mecanismos de transporte de 5-HT como os SSRIs aumentam a 5-HT na sinapse. isto por sua vez activa os receptores de 5-HT1a e 5-HT1b para inibir a libertação de 5-HT na lacuna sináptica. O resultado é uma estimulação suave e sustentada de todos os receptores pós-sinápticos de 5-HT.
Após alguns dias de tratamento com SSRIs, os receptores tornam-se insensíveis e por isso a sua inibição da libertação de 5-HT é reduzida. Activação dos receptores 5-HT2c regula o limiar ejaculatório e atrasa a ejaculação, mas a extensão deste atraso depende de uma variedade de factores, incluindo o tipo de SSRI, dose, frequência de utilização e limiar ejaculatório determinado geneticamente.
A paroxetina, sertralina e fluoxetina foram todas avaliadas para o tratamento da PE, tendo a paroxetina a melhor eficácia, seguida da sertralina e fluoxetina. Outros efeitos secundários não relacionados incluem insónia, fadiga, náuseas, obstipação, e perda de apetite quando se olha para todos estes medicamentos.
Os sintomas incluem tonturas, náuseas, vómitos, fadiga, dores de cabeça, ataxia, sonolência, ansiedade, agitação e insónia. Os sintomas começam 24-72 horas após a descontinuação e podem persistir por mais de 1 semana. Recomenda-se geralmente que os SSRIs não sejam descontinuados abruptamente, mas que a dose seja afilada durante um período de semanas, o que é uma ocorrência mais comum devido à curta meia-vida dos SSRIs.
Waldinger e colegas avaliaram que o uso de 25 mg de clomipramina ou 20 mg de paroxetina, embora significativamente eficaz, não mostrou, por outro lado, um prolongamento significativo da IELT desta forma. modalidade significativamente prolongada IELT.
Abdel-Hamid e os seus colegas, avaliando os efeitos dos SSRIs, descobriram que a paroxetina era superior à abordagem de pause-e-e-squeeze, mas apenas aumentou ligeiramente a IELT mediana, que foi 3 e 4 minutos antes, após o tratamento de pause-e-e-squeeze e paroxetina respectivamente, ligeiramente prolongada de 1 minuto antes do tratamento.
Tem sido observado que o tratamento a pedido e a medicação tradicional semelhante aos SSRI para EP são bem sucedidos quando combinados com antagonistas receptores de 5-HT1a ou algum outro tratamento para estimular uma rápida libertação de 5-HT. Os antagonistas receptores de 5-HT1a em combinação com SSRIs sensíveis têm demonstrado clinicamente que atrasam a ejaculação, mas não são eficazes para atrasar a ejaculação sozinhos. Isto é muito promissor, mas deve ser feita mais investigação sobre esta combinação antes de se poderem tirar conclusões.
Embora os SSRIs também sejam úteis no tratamento da EP, devem ser utilizados com cautela. Os pacientes devem ser informados do risco de ideação suicida associado ao uso desta classe de drogas. Os doentes devem ser acompanhados e documentados para que tenham consciência de que estão a ser tratados “por indicação” e de que existe um pequeno risco de suicídio.
A procura de medicamentos eficazes para o tratamento de EP levou a avanços na investigação sobre a dapoxetina para este uso específico.
Dapoxetina
A dapoxetina (Priligy) é uma nova classe de SSRIs, semelhante a outras SSRIs, que exerce os seus efeitos ao inibir o transporte de 5-HT de reabsorção. Estudos farmacológicos têm demonstrado que este fármaco é um potente inibidor do transporte. A dapoxetina é um SSRI de acção curta e, portanto, pode ser mais adequado como tratamento “a pedido” para a EP. Houve vários ensaios aleatórios controlados por placebo, avaliando a dapoxetina.
Usando doses de 30 e 60 mg, foram observadas concentrações plasmáticas máximas de 1,01 e 1,27 horas após a dosagem; a droga também foi rapidamente eliminada, com uma meia-vida de 1,3 a 1,4 horas, e parecia acumular-se em quantidades muito pequenas. Os outros SSRIs têm meia-vida de 1 a 4 dias, com uma acumulação significativa após uso prolongado.
A dapoxetina melhora significativamente a IELT em comparação com o pré-tratamento e placebo. alguns estudos demonstraram que a IELT para 30 mg e 60 mg de dapoxetina tomada antes do tratamento e 30-60 minutos antes da relação sexual foi de 1,66, 3,03 e 3,15 minutos para o grupo placebo, respectivamente. Os IELTs para placebo, 30 mg e 60 mg de dapoxetina 3 a 4 horas antes da relação sexual foram respectivamente 1,79, 3,06 e 3,97 minutos.
A dapoxetina não só aumentou significativamente a IELT em relação ao placebo, como também foi eficaz quando a dose inicial foi tomada 1 a 3 horas antes da relação sexual. Uma análise mais aprofundada dos dados deste ensaio sugere que os homens que tomavam a droga eram mais capazes de prolongar a IELT, controlar a sua ejaculação e mais susceptíveis de serem armas do ensaio da dapoxetina. ensaios fase III controlados por placebo usando dapoxetina 60 mg durante um período de mais de 9 semanas mostraram melhorias significativas nos resultados relatados pelos pacientes.
Um ensaio clínico recente da fase III de 22 países avaliando a dapoxetina 30 mg e 60 mg versus placebo mostrou que a dapoxetina resultou num prolongamento significativo da IELT. No final do ensaio após 24 semanas, o IELT aumentou de 0,9 minutos antes do tratamento para 1,9 minutos, 3,1 minutos e 3,5 minutos nos grupos de tratamento com placebo, 30 mg e 60 mg de dapoxetina, respectivamente.
Todos os doentes comunicaram resultados significativamente melhorados em comparação com o placebo. A dapoxetina não está actualmente aprovada para utilização no Reino Unido para o tratamento da EP em homens, mas foi aprovada em vários outros países europeus. No entanto, parece haver provas de que é eficaz e bem tolerada.
Inibidores de PDE-5
Muitos homens com EP, também têm DE, e não se sabe se a DE está relacionada com a ansiedade durante a progressão da EP do paciente; ou se o paciente ejacula antes da relação sexual e as suas erecções falham. No entanto, a hipótese de que esta classe de medicamentos é eficaz no tratamento da EP foi levantada dado que os pacientes com inibidores de PDE-5 podem prolongar as suas erecções. Um estudo comparando a clorpromazina, sertralina, paroxetina, sildenafila e o método de pausa – squeeze encontrou um aumento de 15 vezes na IELT no grupo dos homens que tomam sildenafila, um aumento de 3-4 vezes em relação a outros tratamentos, e a sildenafila foi também o mais satisfatório para os pacientes.
Outros estudos comparando a sildenafila, a paroxetina e a técnica de espremer para doentes com EP mas não DE mostraram novamente que a sildenafila era mais eficaz do que os outros dois grupos. Infelizmente, outros estudos constataram que a IELT não conseguiu aumentar significativamente no grupo das sildenafil.
Contudo, um pequeno estudo recente randomizado, prospectivo e cruzado utilizando vardenafil em comparação com placebo ou sertralina em homens com PE a longo prazo mostrou um aumento significativo na IELT com vardenafil, bem como melhorias noutros resultados relatados pelos pacientes. Dois pequenos estudos mostraram uma melhoria significativa na IELT com paroxetina combinada com sildenafil do que apenas com paroxetina, mas infelizmente uma maior incidência de efeitos secundários com o tratamento combinado. A expansão de estudos com inibidores de PDE-5 é claramente justificada.
3. protocolos de tratamento experimental
Wise and Watson inventou um novo dispositivo baseado na hipótese de alergia peniana, o que levou a um prolongamento significativo da IELT por dessensibilização. É pedalado durante 6 semanas, 30 minutos por dia. Uma vez esgotado, o paciente terá de se masturbar, sozinho ou com um parceiro sexual, durante 5 minutos pelo menos 3 vezes por semana, até mal conseguir controlar a ejaculação, que se repete 2-3 vezes, e eventualmente por masturbação. O dispositivo já não está apenas disponível para os pacientes que o podem pagar e pode voltar a ser um dos meios pelos quais cada vez mais pacientes do sexo masculino vão para a clínica para tratamento.
Neurectomia do plexo dorsal ou procedimento de injecção de glande em gel de ácido hialurónico. Apesar dos resultados positivos relatados de um aumento significativo na IELT após a cirurgia, ambos os grupos que receberam neurectomia do plexo dorsal ou neurectomia dorsal + injecção de gel de ácido hialurónico glande tiveram efeitos secundários significativos, incluindo dormência no pénis, sensação anormal e dor. Um grupo que recebeu injecção de ácido hialurónico glande apenas não reportou quaisquer efeitos secundários. A dissecção do nervo dorsal não é amplamente praticada. Contudo, existem agora 5 anos de dados de estudo que mostram que as injecções de ácido hialurónico na glande se aguentam bem, mostrando uma eficácia a longo prazo para o tratamento da PE.
A neuromodulação por radiofrequência pulsada tem sido utilizada para dessensibilizar o nervo do plexo dorsal do pénis para o tratamento da EP. Este foi um pequeno estudo que incluiu 15 casos de EP primária. resultados preliminares deste estudo piloto sugerem que após tratamento com este método, os pacientes tiveram um aumento significativo de IELT em comparação com o pré-tratamento; não foram relatados problemas tais como dor, hiposensibilidade do pénis ou DE.
4. conclusão
O PE é uma condição comum, ocorrendo em homens de todas as idades. Tem um impacto significativo na qualidade de vida dos homens e dos seus parceiros sexuais, tornando-a uma importante questão sexual. Não existem actualmente medicamentos licenciados para o tratamento da EP no Reino Unido. foram utilizados vários medicamentos para o tratamento da EP, incluindo o uso de anestésicos locais, o analgésico opióide tramadol, a classe de medicamentos SRIs, e os inibidores de PDE-5. A dapoxetina, um fármaco SSRI de acção curta, tem sido utilizado especificamente para tratar a EP e os resultados até agora parecem muito promissores.