Enurese é a ocorrência de micção involuntária durante o dia ou à noite, após os 5 anos de idade, em crianças. Existem três tipos de enurese: enurese nocturna, enurese diurna e enurese diurna. A enurese nocturna é mais comum em crianças com 5 anos de idade ou mais, que são capazes de controlar a sua micção durante o dia, mas molham a cama quase todas as noites. Ocorre em cerca de 10% das crianças de 4-14 anos, é mais comum nos rapazes do que nas raparigas e, em alguns casos, pode persistir na idade adulta jovem ou adulta.
I. Etiologia e patogénese
A patologia orgânica causa enurese em não mais de 10% dos casos. Pode ser observada em anomalias congénitas tais como espinha bífida e estenose uretral, infecções recorrentes do tracto urinário, diabetes mellitus, enurese, insuficiência renal crónica, convulsões epilépticas, retardamento mental e fraqueza pós-mórbida. Os dribles constantes de urina são muitas vezes indicativos de espinha bífida. Os rapazes devem ser examinados para detecção de obstrução do colo vesical e as raparigas para entrada ectópica ureteral na vagina. As crianças com enurese podem ser combinadas com atraso mental, e as crianças com atraso mental adquirem o controlo do esfíncter da bexiga significativamente mais tarde.
A enurese funcional ou neurogénica é responsável pela maioria dos casos. A má formação ou factores psiquiátricos são causas importantes de enurese e existe frequentemente um historial familiar de enurese. As crianças não desenvolvem o controlo automático da micção devido à excessiva indulgência dos pais, perda de cuidados por parte de ambos os pais, incapacidade de acordar a criança durante a noite, ou excesso de excitação devido a brincadeiras e actividade diurna, causando perda de atenção urinária através do sono profundo. Os neurologistas acreditam que o desenvolvimento retardado do controlo da bexiga no centro de reflexo espinal durante o sono também pode levar à enurese.
II. Epidemiologia
A enurese é definida como micção involuntária, com mais de 80% de enurese a ocorrer apenas durante a noite. Aproximadamente 15% dos bebés e crianças normais fazem chichi nocturno na cama até aos 5 anos de idade. A taxa anual de eliminação natural é de aproximadamente 15%. 99% das crianças já não fazem chichi nocturno na cama até aos 15 anos de idade. A enurese é mais comum nos rapazes do que nas raparigas.
Apresentação clínica
1. história médica: Descobrir sobre micção diurna e nocturna, idade, perda de urina (extensão e relação com o sono), infecções do tracto urinário e história familiar de enurese. Os doentes podem ser divididos em 3 grupos.
Enurese nocturna assintomática. Não são necessárias mais investigações.
Com infecção ou neuropatia significativa, são necessárias mais investigações.
Nenhuma infecção ou sintomas neurológicos e nenhuma outra anomalia urinária; os problemas anatómicos devem ser excluídos.
2. exame físico: presença de prepúcio, prepúcio, estreitamento uretral; notar qualquer pêlo ou lipoma na região lombossacral com vista a detectar a espinha bífida sacral oculta e o encerramento incompleto do canal espinal.
IV. Exame
Testes laboratoriais.
A rotina geral da urina é normal e a cultura da urina está livre de crescimento bacteriano. A quantidade de arginina pressurizada pela glândula pituitária na urina é medida tanto durante o dia como durante a noite. Normalmente é aumentada à noite em comparação com a diurna, e o seu efeito antidiurético reduz a produção nocturna de urina. Na enurese, a secreção nocturna de AVP não é aumentada devido ao desenvolvimento retardado do tálamo e da hipófise, resultando num aumento da produção nocturna de urina.
Outras investigações acessórias.
1. ultra-som, IVU e cistoscopia voadora: para compreender o estado dos rins, ureteres e bexiga, geralmente sem descobertas anormais. Não há espinha bífida congénita ou espondilolistese nas radiografias simples de raios X.
2. urodinâmica: a urodinâmica deve ser realizada em todos os casos de suspeita de doença neurológica, incontinência urinária diurna sem alterações patológicas combinadas, enurese nocturna de adolescentes onde o tratamento convencional falhou, incontinência tanto da micção como da defecação, dispareunia persistente apesar do controlo da infecção, infecções recorrentes do tracto urinário apesar dos antibióticos contínuos, e cistoscopia de esvaziamento mostrando a formação de trabéculas na bexiga ou espasmo esfíncteres.
V. Diagnóstico
Os factores habituais mais comuns, formação e psiquiátricos, danos irritantes locais, perturbações endócrinas, perturbações neurológicas, patologia uretral e estado de desenvolvimento mental precisam de ser compreendidos antes de se fazer o diagnóstico. Observe a actividade nocturna do sono da criança, tais como capotamento, movimento dos membros, resposta de voz e movimento ocular. A polissonografia do sono é utilizada para observar o EEG, ECG e oculopotenciograma para determinar as perturbações do sono e distinguir as patologias orgânicas das funcionais.
Diagnóstico diferencial
1. incontinência urinária: refere-se à perda de controlo da urina e ao fluxo aleatório de urina sem vontade subjectiva, geralmente sem diferença significativa entre o dia e a noite.
2. abertura ectópica ureteral: Em mulheres com abertura ectópica ureteral, para além da urinação uretral normal, podem ser encontradas fugas de outras partes do tracto urinário, e podem ser observadas anomalias do sistema urinário na UIV e noutros testes.
VII. Tratamento
1. terapia de treino de facilitação e responsabilidade: A terapia de facilitação é desenvolver a iniciativa da criança de aceitar tratamento para enurese, ou seja, desenvolver gradualmente a iniciativa da criança de solicitar activamente tratamento para enurese por meio de um diário urinário e encorajamento. O tratamento de treino de responsabilidade é fazer saber à criança que a perda de urina pode causar muitos problemas não só para si própria mas também para os seus pais e que o número de perdas de urina deve ser reduzido tanto quanto possível.
2. treino da bexiga: O objectivo é aumentar a capacidade funcional da bexiga e melhorar o controlo dos esfíncteres da bexiga. O método específico consiste em encorajar a criança a prolongar gradualmente o intervalo entre a micção. No início, a criança pode urinar uma vez a cada meia hora, e após algumas tentativas bem sucedidas, isto pode ser alterado para 1h/1 de tempo, e depois gradualmente aumentado para 1 tempo em 3-4 horas. Muitas vezes, a frequência da micção diurna melhora e a frequência da micção nocturna pode ser reduzida. O despertar nocturno pode ser iniciado a cada 2 horas após adormecer e gradualmente aumentado para 1 micção a cada 4-5 horas. O treino da bexiga desempenha um papel importante no tratamento da enurese.
3. treino de reflexos condicionados: O principal objectivo é despertar o cérebro e estabelecer reflexos condicionados. Para crianças com mais de 7 anos de idade que podem cooperar, é ligado à criança um alarme ultra-sónico para monitorizar a capacidade da bexiga. Quando o volume da bexiga está próximo do valor de alerta, soará um zumbido e a criança pode acordar sozinha ou ser acordada pelos seus pais para urinar.
4. gestão activa de doenças primárias: por exemplo, infecção e obstrução.
5.Medication.
(1) Promethazina (promethazina): pode excitar o cérebro para facilitar a excitação, tem efeitos anticolinérgicos e antitussivos, pode expandir a capacidade da bexiga, excita os receptores alfa proximais da uretra para aumentar a pressão uretral, pode também aumentar a secreção hormonal pituitária e reduzir o débito urinário. É eficaz a 0,9-1,5mg/(kg? d) 1-2h antes de dormir durante 1 semana e durante 6 meses. Os efeitos secundários suaves deste medicamento são ansiedade, insónia, boca seca e náuseas. Se for sobredosagem, pode causar arritmia cardíaca, hipotensão e convulsões, pelo que a criança deve ser monitorizada pelos pais e instruída a tomar o medicamento. Não deve ser utilizado em crianças com menos de 6 anos de idade.
(2) Propantheline: relaxa o músculo detrusor e reduz as contracções não inibidas. 25-75mg por via oral à hora de dormir ou 15mg 3 vezes/d. Os efeitos adversos são boca seca e náuseas.
(3) Efedrina: mecanismo de acção que aumenta o tónus uretral posterior da bexiga e reduz a profundidade do sono. 25-40mg por via oral à hora de deitar.
(4) Oxibutinina: Medicamento anticolinérgico com efeito antitussivo, alivia contracções vesicais não inibidas e expande a capacidade funcional da bexiga, especialmente adequado para crianças com micção frequente e urgente e pequena capacidade funcional da bexiga. 5mg, 2 vezes/d ou 3 vezes/d para os maiores de 6 anos, os efeitos secundários são: boca seca, rubor, febre, overdose podem causar visão turva e alucinações.
(5) 1-Deamino-D-arginina pressor-pressor: a desmopressina, uma hormona antidiurética natural do seu tipo, está disponível como spray e comprimido. A dose habitual do spray é 20μg para cada narina à hora de dormir. 200-400μg para o comprimido, tomado oralmente à hora de dormir, é eficaz para crianças com predisposição genética para urinar nocturna em excesso.
(6) O tratamento da enurese secundária precisa de ser adaptado ao caso específico.
(7) A medicina chinesa e o tratamento da acupunctura.