A neuralgia do trigémeo é uma condição caracterizada por episódios recorrentes de dor grave na área de distribuição do nervo trigémeo, cuja causa é desconhecida e pode ser secundária a outras doenças. É um distúrbio doloroso comum que afecta seriamente a qualidade de vida dos doentes. A doença é fácil de diagnosticar e difícil de tratar.
Em geral, os pacientes podem ser tratados com medicação oral, enquanto que os pacientes graves que não respondem à medicação podem optar pela destruição química do gânglio meníngeo, destruição por termocoagulação por radiofrequência e compressão por microbalão. A quimodissecção do gânglio meníngeo e a termocoagulação por radiofrequência são menos invasivas e mais eficazes. No entanto, devido à localização profunda do forame oval e à grande variação anatómica, o método tradicional de punção percutânea cega é difícil de colocar com precisão, com muitas complicações e maus resultados de tratamento, tornando difícil a popularização desta técnica minimamente invasiva. Como melhorar a precisão da punção é actualmente um tema quente da investigação clínica. Outros novos métodos incluem a descompressão microvascular da raiz do nervo trigémeo no ângulo pontocerebelar, o gânglio do trigémeo e a microcompressão percutânea da raiz do nervo trigémeo e o bloqueio de injecção de glicerol do pool nervoso trigémeo.
I. Breve descrição da neuralgia do trigémeo
1. Etiologia
Etiologia da neuralgia do trigémeo.
(1) Etiologia central: a natureza paroxística da neuralgia do trigémeo sugere uma descarga epiléptica sensorial, que pode estar no núcleo do tracto espinal do trigémeo ou noutro local do centro.
(2) Etiologia periférica.
(i) compressão da raiz do nervo trigémeo por um vaso sanguíneo adjacente.
(ii) Arteriosclerose causando um fornecimento de sangue inadequado ao nervo trigémeo.
(iii) Esclerose múltipla ou doença desmielinizante espontânea.
(iv) Neuralgia familiar do trigémeo.
(3) Teoria da compressão vascular: a relação entre compressão vascular e neuralgia do trigémeo foi confirmada.
2. manifestações clínicas
A neuralgia do trigémeo é uma dor paroxística transitória e recorrente na área de distribuição do nervo trigémeo na face. Ocorre principalmente em adultos e idosos, com uma taxa de incidência de 1,8 por 1.000, na sua maioria unilateral, mais à direita do que à esquerda, e menos de 5% bilateral. A dor é repentina, leve, breve e intensa. Alguns episódios são acompanhados por movimentos de mastigação constantes, e os casos graves são frequentemente acompanhados por “convulsões dolorosas”. O ataque pode durar de alguns segundos a 1-2 minutos antes de parar abruptamente, com intervalos como normal, e alguns podem ainda ter uma sensação de ardor. O menor toque em áreas particularmente sensíveis como o lábio superior e inferior, nariz e cantos da boca pode causar episódios dolorosos, conhecidos como “pontos de gatilho”. O exame neurológico é normal.
3. tratamento
Existem vários tratamentos para a neuralgia primária do trigémeo, divididos em três níveis, que são escolhidos de acordo com a condição.
1.Medication
2.Minimally tratamento invasivo
(1) Bloqueio de destruição de drogas do gânglio semilunar.
(2) Termocoagulação de radiofrequência do gânglio semilunar.
(3) Micro-balão de compressão do gânglio semilunar.
3. tratamento cirúrgico.
(1) dissecção do ramo periférico
(2) dissecção parcial da raiz sensorial do nervo trigémeo
(3) tractotomia espinhal do trigémeo
(4) Descompressão do nervo do trigémeo.
Termocoagulação do gânglio semilunar por radiofrequência guiada por TC
Nos últimos anos, o desenvolvimento da medicina imagiológica, da tecnologia de radiofrequência e da tecnologia informática proporcionou as condições para o tratamento minimamente invasivo da neuralgia do trigémeo sob a orientação da intervenção imagiológica. Este procedimento neurocirúrgico minimamente invasivo, que é principalmente utilizado quando o tratamento conservador é ineficaz, tornou-se mais refinado e seguro através do desenvolvimento da tecnologia microelectrónica para estimulação da raiz do nervo trigémeo e da coagulação com temperatura controlada, especialmente com o advento da termocoagulação intermitente por radiofrequência pulsada. A termocoagulação por radiofrequência guiada por TC para a nevralgia do trigémeo tem sido amplamente utilizada, melhorando significativamente a eficácia e a segurança.
1. selecção dos pacientes
(1) Pacientes idosos e frágeis com neuralgia do trigémeo que não são adequados para o tratamento de descompressão microvascular.
(2) Pacientes que tiveram uma recaída após descompressão microvascular.
(3) Pacientes que têm vindo a tomar doses mais elevadas de carbamazepina ou/e fenitoína de sódio há muito tempo.
(4) Pacientes que não desejam ser tratados com descompressão microvascular.
(5) pacientes mais jovens em bom estado geral que podem ser tratados com descompressão microvascular da raiz do nervo trigémeo
(6) Pacientes que tenham recaído após terapia de coagulação controlada: a terapia de coagulação pode ser repetida.
(7) Pacientes que tenham recaído após terapia de descompressão microvascular: pode ser utilizada termocoagulação controlada.
2. preparação pré-operatória
(1) TAC coronal e axial da fossa oval e posterior craniana para observar o local do ângulo cerebro-pontocerebelar. Diagnosticar neuralgia primária do trigémeo, excepto dor secundária causada por tumores do nervo peri-trigémeo. Melhoramento ou ressonância magnética para excluir patologia intracraniana, se necessário.
(2) Descontinuação da carbamazepina e fenitoína de sódio ou redução de dose um dia antes da cirurgia.
(3) Tratamento com ansiolíticos e antidepressivos na presença de ansiedade e sintomas depressivos.
(4) Terapia médica para ajustar a tensão arterial aos níveis normais em doentes com hipertensão e/ou doença arterial coronária.
(5) Reduzir a glicemia ao normal para as pessoas com histórico de diabetes.
(6) Admissão na enfermaria, análises de rotina de sangue e urina, coagulação, ECG, pressão sanguínea, glicemia, função hepática e renal e exame neurológico.
(7) Explicar ao doente e à família sobre o tratamento, resultados esperados e possíveis complicações, e assinar o termo de consentimento informado.
3.Surgical método de funcionamento
(1) Abordagem de perfuração: O método de perfuração anterolateral é utilizado principalmente.
(2) Administração de drogas pré-operatórias: Injecção intramuscular de Atropina 0,3 mg e Valium 5 mg meia hora antes da cirurgia.
(3) Posição: O paciente é colocado supino no leito de TC e o ECG, a pressão arterial e a saturação de oxigénio são monitorizados continuamente.
(4) Ponto de perfuração: O ponto de perfuração foi seleccionado no canto lateral do lado afectado da boca equivalente ao 2º molar maxilar acima do bordo inferior do osso zigomático e foi colocado um marcador metálico fenestrado do corpo.
O scan CT é utilizado para determinar a linha de localização desde o ponto de localização da superfície do corpo até à linha anterior do forame auditivo externo, e um scan de tomografia semi-coronal (o ângulo do rack é geralmente de 20°-25°) é realizado numa camada fina 50px acima e abaixo do marcador de superfície do corpo.
(5) Punção do forame oval.
Desinfectar o rosto, colocar uma toalha e ligar o eléctrodo relevante para o pólo negativo. Após anestesia local com 1% de lidocaína, a agulha é puncionada com uma cânula de radiofrequência. A agulha é inserida de acordo com a rota e ângulo seleccionados no TAC, e a agulha é inserida em secções sob monitorização TAC até que o forame oval seja puncionado e não haja líquido cefalorraquidiano ou saída de sangue por aspiração, e 10% Uvipix ou Onepac seja injectado em lml.
(6) Teste de estimulação eléctrica.
É aplicado um teste de estimulação de corrente de 50 Hz, 0,1-0,3 mV, e a profundidade e direcção da agulha de punção pode ser ajustada de acordo com a resposta do paciente para produzir dormência e inchaço ou dor palpitante na área de distribuição correspondente do nervo trigémeo para confirmar a precisão do local da punção.
(7) Termocoagulação contínua de radiofrequência.
A corrente de radiofrequência é activada para produzir calor. Geralmente de 40°C aumentam gradualmente a temperatura até 50°C quando o rosto parece doloroso. Aumentar a temperatura em 10°C durante 60 segundos. Após a temperatura subir para 60°C, a pele da área correspondente do rosto torna-se visivelmente eritematosa até 80-85°C, quando a área correspondente se torna dormente e a dor desaparece. A duração e temperatura da coagulação térmica podem ser ajustadas de acordo com as diferentes gamas de dor e níveis de dor. É comum dar 60°C de coagulação térmica durante 60 segundos, seguido de 80°C durante 60-240 segundos.
Durante este tempo a temperatura de 60-80°C é mantida e continuará a actuar durante 60 segundos. Esta forma de coagulação térmica será repetida várias vezes até que o estímulo eléctrico já não cause neuralgia. Geralmente, a área de nevralgia mostra vários graus de dormência, mas não há perda completa de sensibilidade.
Os antibióticos pós-operatórios são administrados no pós-operatório durante 3 a 5 dias para prevenir a infecção intracraniana.
(8) Termocoagulação por radiofrequência pulsada
Nos últimos anos, a técnica de coagulação térmica por radiofrequência pulsada tem sido utilizada para dar impulsos intermitentes de calor de frequência durante 120 segundos a uma temperatura não superior a 42°C. Em comparação com a coagulação térmica convencional por radiofrequência, o grau de dano do tecido é menos grave, e devido à temperatura mais baixa da lesão, o dano do nervo motor é menos grave e a probabilidade de complicações é menor. No entanto, a eficácia a longo prazo da actual técnica de termocoagulação por radiofrequência pulsada continua por avaliar.
(9) Indicadores de observação pós-operatória.
As visitas de acompanhamento foram geralmente efectuadas por telefone e carta no dia, dia 7, mês 6 e mês 12 após o procedimento para registar a hora da operação de tratamento da punção, a pontuação de VAS da dor, alívio da dor, pontuação de qualidade de vida e complicações, respectivamente. A intensidade da dor foi medida utilizando uma pontuação visual analógica da dor (EVA) para a dor, registada pelo médico oral do paciente, com um valor de EVA de 0 para nenhuma dor e 10 para a dor mais grave. Valores de EVA de 1-3 foram considerados dor ligeira, 4-6 foram considerados dor moderada e 7-10 foram considerados dor grave.
(10) Precauções
(1) Tratamento de doentes idosos
Devido ao envelhecimento do corpo idoso, a função dos órgãos sistémicos e a sua função de stress são mais pobres, juntamente com o medo de tratamento por radiofrequência, várias complicações podem ocorrer sob o estado stressante do procedimento. Por conseguinte, os idosos com doenças cardiovasculares devem estar adequadamente preparados para o tratamento por radiofrequência a fim de evitar ou reduzir a ocorrência de complicações graves.
Tratamento de pacientes com doenças cardiovasculares combinadas
Os doentes com doença cardíaca combinada devem ser tratados com uma compreensão detalhada do seu estado, com ênfase no tratamento de diferentes doenças, e uma compreensão pré-operatória do estado da função cardíaca do doente e monitorização intra-operatória do ECG. Se o ritmo ventricular duplex ou triplex, batimentos ventriculares prematuros frequentes, batimentos ventriculares prematuros de origem múltipla, ondas R caindo sobre ondas T, e bloqueio AV completo estiverem presentes, a operação deve ser interrompida. Taquicardia supraventricular intra-operatória, fibrilação atrial e flutter atrial devem ser tratados imediatamente com cetiran 0,2-0,4 mg diluído em solução de dextrose a 25% por sedação lenta. Para batimentos ventriculares prematuros frequentes, batimentos ventriculares prematuros de fontes múltiplas, ritmo difásico ou onda R caindo na onda T, a lidocaína 50-100mg deve ser administrada imediatamente como gotejamento, e a terapia de radiofrequência deve ser administrada após a estabilização.
A gravidade da hipertensão deve ser compreendida nos doentes hipertensos. A terapia de RF é segura quando a pressão arterial é controlada abaixo de 24,0/13,3kPa.
(iii) Protecção da córnea
Para aqueles que têm o ramo I da dor, alguns estudiosos acreditam que o tratamento por radiofrequência não é aconselhável. De facto, desde que seja dada especial atenção à temperatura inferior a 80°C durante a termocoagulação, quando no dia seguinte ao primeiro ramo da termocoagulação controlada por radiofrequência, é rotineiramente realizado um exame da lâmpada-de-fenda da córnea e é também detectada a presença de reflexão corneana. A detecção precoce e o tratamento do descolamento epitelial da córnea é a chave para evitar o desenvolvimento de queratites paralíticas.
④Use de monitorização electrofisiológica
A chave para a termocoagulação por radiofrequência é a precisão da agulha de punção para atingir o gânglio meníngeo do trigémeo, o que é frequentemente feito com uma abordagem lateral anterior. A utilização de potenciais evocados para monitorizar o processo de termocoagulação de radiofrequência do gânglio semilunar permite uma localização precisa e a definição da área de destruição e do grau de destruição, melhorando a eficácia do tratamento de radiofrequência.
⑤ Colaboração estreita com radiologistas
A dissecção guiada por TC do gânglio meníngeo é uma intervenção dolorosa em que o radiologista desempenha um papel importante, e deve ter-se o cuidado de trabalhar em estreita colaboração com o radiologista para seleccionar o local de punção e o percurso adequado. Não existem grandes vasos ou nervos nesta área e para facilitar a observação da posição do corpo da agulha durante a entrada, a haste da agulha de perfuração deve ser paralela à armação da CT para facilitar a observação da haste da agulha durante a orientação. O ângulo e profundidade da punção é medido utilizando um localizador caseiro. As tomografias computorizadas são constantemente realizadas durante o processo de entrada da agulha para ajustar a direcção da entrada da agulha para assegurar um percurso preciso. Depois de entrar no forame oval, a profundidade de inserção da agulha é estritamente controlada e o movimento deve ser suave, não demasiado violento ou demasiado profundo.
IV. Contra-indicações
1. pessoas não cooperantes, incluindo as que sofrem de perturbações mentais.
2. aqueles com lesões infectadas na pele e tecidos profundos no local da punção.
3.Persons com tendência a sangrar ou aqueles que se submetem a terapia de anticoagulação
4. as pessoas alérgicas aos anestésicos locais
5, pessoas com hipovolemia.
6.Severe doenças cardiovasculares e cerebrovasculares numa fase instável.
V. Complicações
1. entorpecimento facial
A perda sensorial facial e a dormência são mais comuns após a termocoagulação por radiofrequência, e alguns pacientes têm um desconforto facial invulgar, que é uma manifestação de danos das fibras nervosas tácteis, mas o paciente pode compreendê-la como uma resposta ao tratamento, mas deve ser claramente explicada ao paciente antes da cirurgia. Os défices sensoriais faciais de longa duração são de aproximadamente 12%. Défices sensoriais dolorosos só têm sido relatados na literatura recente a uma taxa de 0,2% a 5%.
2. reflexos da córnea preguiçosos ou úlceras paralisantes da córnea
É uma complicação comum da termocoagulação por radiofrequência. Hipestesia córnea pós-operatória, reflexos ipsilaterais da córnea embotados ou úlceras paralisantes da córnea estão mais frequentemente associados à inserção mais profunda da agulha, e ocorrem menos frequentemente com a destruição da termocoagulação por radiofrequência guiada por TC devido ao posicionamento preciso.
3. discinesia mastigatória
A fraqueza na mastigação ou abertura restrita da boca está sobretudo associada a danos graves nas fibras motoras do nervo trigémeo devido à alta temperatura e longa duração da termocoagulação por radiofrequência. Geralmente quando a temperatura é controlada abaixo dos 80°C, é menos provável que ocorra.
4. deficiência visual e diplopia
A lesão do nervo óptico devido a perfuração interna ou profunda pode causar perda de visão, ou visão dupla devido à lesão do nervo motoneurotico ou do nervo talocrural.
5. outras complicações
Complicações tais como salivação nos cantos da boca, sensação de contracções pós-operatórias na área afectada e herpes zoster facial podem ocorrer. A incidência de complicações graves (perda permanente da função cerebral, entorpecimento, anomalias sensoriais significativas) pode, por vezes, atingir os 3%.
As complicações são principalmente causadas por punção incorrecta, por danos nos tecidos adjacentes pela agulha de punção, ou por danos nos tecidos adjacentes devido à colocação incorrecta da agulha de punção. Estes acidentes são inevitáveis quando são efectuados furos cegos repetidos. Assim, a melhoria da precisão da punção é a principal forma de evitar complicações. A precisão da punção pode ser assegurada através da monitorização e orientação da punção com TC, e a localização da ponta da agulha e a área a ser destruída por coagulação térmica pode ser pré-determinada através da observação da propagação do agente de contraste.
Sexto, as vantagens do método de coagulação térmica de radiofrequência
1, o procedimento é menos perigoso, e raramente ocorrem complicações graves.
2, o grau de danos pode ser melhor monitorizado pelos eléctrodos de termopar disponíveis, e a dimensão dos danos pode ser efectivamente controlada.
3, a localização da estimulação eléctrica e a monitorização da impedância eléctrica podem ser realizadas.
4. A maioria dos procedimentos de termocoagulação por radiofrequência podem ser realizados sob anestesia local
5. Tem uma baixa taxa de complicações quando aplicado correctamente
6. o tratamento pode ser repetido quando necessário.
7.Compared com procedimentos de descompressão microvascular, é relativamente fácil de executar e tem um bom alívio da dor. Pode eliminar a dor e preservar o sentido do tacto na sua maior parte.
VII. eficácia da termocoagulação de radiofrequência
Um grupo de 428 pacientes teve 409 casos de desaparecimento completo da dor após tratamento de coagulação térmica com temperatura controlada por radiofrequência, representando 95,56% do número de pacientes tratados, entre os quais 5 casos tinham aumentado a dor após a operação, e a dor desapareceu de 2 dias para 2 semanas após a operação, o que foi causado pela reacção de traços corticais. Houve 13 casos de alívio da dor, que representaram 3,04% do número tratado. Seis casos foram ineficazes, representando 1,40% do número de pacientes tratados (todos incluíam aqueles com dor do ramo I). A taxa efectiva total foi de 98,59%. 265 casos foram acompanhados de 3 meses a 2 anos, dos quais 32 casos mostraram sintomas recorrentes, com uma taxa de recidiva de 12,07%. A dor cessou com o novo tratamento com radiofrequência.
Os resultados imediatos da termocoagulação com temperatura controlada por radiofrequência foram muito bons, com o desaparecimento da dor em aproximadamente 96% a 100% dos pacientes após o tratamento. A taxa de recorrência está relacionada com a extensão da coagulação térmica. Quanto menor for a área de coagulação térmica (quanto mais for retida), maior será a taxa de recorrência. A taxa de recorrência é de 55% em doentes com perda sensorial ligeira e de 25% em doentes com perda sensorial pós-operatória significativa.
Um estudo multicêntrico de termocoagulação controlada por radiofrequência mostrou uma resolução imediata da dor de 80% a 100%, com uma média de 94%, e uma resolução da dor distante de 71% a 94%, com uma taxa de recorrência de aproximadamente 29%, dependendo se ainda existe um vaso a comprimir a raiz nervosa.
Um resumo da literatura mostra que os pacientes conseguem o desaparecimento da dor num futuro próximo, com uma taxa de recorrência de 25% a 35% ao longo de 5 a 10 anos. O início precoce da hiperalgesia na região do trigémeo e da paralisia mastigatória reversível são normais. 80% dos distúrbios sensoriais desaparecem, mas em 5% dos pacientes permanece uma perda sensorial desagradável ou hiperalgesia. Nenhuma outra perda da função neurológica ou morte ocorre com manipulação correcta, mas uma manipulação incorrecta pode levar a complicações graves.
viii. questões relacionadas
A termocoagulação por radiofrequência do gânglio semilunar é a principal opção de tratamento para pacientes com neuralgia do trigémeo que tiveram pouco sucesso com a medicação, e é significativamente menos invasiva, perigosa e cara do que o tratamento cirúrgico aberto. A principal razão pela qual esta técnica não tem sido amplamente executada nos últimos 100 anos é que o forame oval está localizado na parte inferior do crânio, com grandes variações anatómicas, muitas vezes posicionado de forma inadequada, e as punções repetidas causam frequentemente hemorragias, danos nos tecidos adjacentes ou outras complicações graves. Durante muito tempo, os médicos tiveram de executar repetidamente punções cegas com base em marcos anatómicos ósseos e na experiência clínica. Esta tradicional punção cega do forame oval torna difícil determinar a profundidade da ponta da agulha, e é fácil para uma punção pouco profunda não entrar no menisco do trigémeo, o que pode levar a resultados insustentáveis, ou para uma punção profunda danificar o tecido nervoso e causar sérias complicações. A punção do gânglio semilunar guiada por TC é mais precisa do que o método tradicional de punção cega e é mais fácil e rápida de executar.
O método tradicional da punção cega não permite a injecção de anestésico local durante as punções de ensaio repetidas, a fim de julgar a posição da ponta da agulha, tornando assim o processo de punção doloroso para o paciente, com algumas recusas de tratamento no meio do processo e alguns pacientes idosos que sofrem de acidentes cardiovasculares induzidos pelo estímulo doloroso da punção. Durante a punção guiada por TC, uma vez que pode ser operada sob anestesia local, o paciente tem muito pouca dor durante a punção, o que pode evitar graves complicações cardio-cerebrais induzidas pela dor da punção e é adequado para pacientes idosos com outras doenças sistémicas comorbidas passarem com segurança pelo tratamento.
Os resultados de muitos estudos controlados ilustram que a punção percutânea guiada por TC do gânglio semilunar com disrupção da termocoagulação por radiofrequência resulta numa melhor eficácia analgésica do que os métodos de punção cega. Os pacientes mostraram melhorias significativas nos indicadores de qualidade de vida tais como apetite, sono, vida diária, interacção social e interesse na vida após o tratamento, sugerindo que a perturbação percutânea percutânea hemi-lunar guiada por TC pode melhorar significativamente a qualidade de vida dos pacientes enquanto alivia a dor.
Em comparação com o método tradicional de punção de gânglio hemimelanar cego, a interrupção percutânea do gânglio hemimelanar por TC com termocoagulação controlada por temperatura de radiofrequência é mais eficaz como procedimento neurocirúrgico microinvasivo para neuralgia do trigémeo, com operação segura e menos complicações, e é mais fácil para o cirurgião dominar mais rapidamente.