Na segunda metade do século XX, a excisão local do cancro rectal atraiu a atenção pelas suas vantagens de menos trauma cirúrgico, recuperação mais rápida, taxas mais baixas de complicações e mortalidade, evitar a colostomia permanente, normalização da bexiga e da função sexual, e semelhança das actividades fisiológicas pós-operatórias com as de pessoas normais. Na segunda metade do século XX, a excisão local do cancro rectal atraiu a atenção pelas suas vantagens, tais como cirurgia menos invasiva, recuperação mais rápida, menores complicações e morte, evitar a colostomia permanente, função normal da bexiga e função sexual, e actividades fisiológicas semelhantes às de pessoas normais após a cirurgia. O resultado a longo prazo não é significativamente diferente do da ressecção transabdominal ou transabdominal do radical perineal, se o caso for seleccionado de forma apropriada. É de notar que a excisão local do cancro rectal refere-se à remoção completa do tumor, bem como dos tecidos normais circundantes, e não é uma cirurgia paliativa. É de grande importância para preservar a função do esfíncter anal e evitar o tratamento excessivo com base na premissa de garantir a cura radical. 1. indicações para a excisão local do cancro rectal: a chave para o sucesso da excisão local do cancro rectal é a compreensão rigorosa das indicações para a cirurgia e a selecção cuidadosa dos casos adequados, com base na qual o objectivo de reduzir o trauma cirúrgico, melhorar a qualidade de vida e assegurar o efeito curativo a longo prazo pode ser alcançado. Actualmente, a maioria dos estudiosos acredita que devem ser consideradas as seguintes condições para a selecção de casos: (1) cancro rectal baixo a médio, diâmetro do tumor ≤3cm, invadindo menos de 40% da circunferência da parede do intestino; (2) boa actividade tumoral no diagnóstico do dedo rectal, sem infiltração basal, e o tipo geral de tumor é aumentado, pólipo ou úlcera superficial; (3) lesões limitadas à mucosa ou submucosa (Tis/T1), para lesões que invadem a camada muscular (T2) ainda é controverso; (4) bom tipo histológico, adenocarcinoma altamente ou moderadamente diferenciado ou adenoma maligno de vilosidades, sem metástases linfonodais ou metástases distantes, sem invasão linfovascular ou vascular. Além disso, a excisão local é uma boa forma de preservar o ânus, sendo ao mesmo tempo segura para certos pacientes demasiado velhos, de saúde precária, com insuficiência de órgãos vitais (coração, pulmão, fígado e rim) para tolerar a cirurgia transabdominal ou pacientes que se recusam a submeter-se a Miles. Contudo, a excisão local deve ser abandonada em favor da ressecção radical convencional quando o paciente tem: (1) adenocarcinoma hipofractorado; (2) carcinoma celular mucinoso ou indolente; (3) confirmação intra-operatória da penetração do tumor através da musculopropria (T3); (4) confirmação intra-operatória da invasão vascular; e (5) confirmação intra-operatória da metástase dos gânglios linfáticos locais. Gopaul et al [5] estudaram retrospectivamente 64 casos de ressecção local de cancro rectal baixo com um seguimento médio de 37 (9-125) meses, 15 casos de recidiva local e um tempo médio de recidiva de 12 meses. A taxa de recorrência local estava estreitamente relacionada com a profundidade da infiltração, com uma taxa de recorrência de 13% para T1, 24% para T2 e 71% para T3. Quanto mais pobre for a diferenciação histológica, mais elevada será a taxa de recorrência (12% para altamente diferenciada, 24% para moderadamente diferenciada e 44% para fracamente diferenciada). A taxa de recorrência para pacientes marginalmente positivos é de 50%, o que é significativamente superior à taxa de 16% para pacientes marginalmente negativos. A taxa de recorrência após a excisão local foi de 16% para tumores ≤3cm de diâmetro, significativamente inferior aos 47% para os >3cm. A taxa de recorrência local foi de 9% (1/11) em pacientes T2 tratados com radioterapia adjuvante e até 36% (5/14) naqueles sem radioterapia. 3 de 4 pacientes T3 tratados com radioterapia adjuvante tiveram recorrência local e 2 de 3 sem radioterapia tiveram recorrência. O estudo concluiu que a excisão local é um tratamento alternativo para o cancro rectal bem diferenciado com um diâmetro de tumor de ≤3 cm e T1, enquanto a radioterapia adjuvante pós-operatória é recomendada para pacientes T2. A maioria dos autores acredita agora que as potenciais metástases linfonodais e o cancro residual nas margens são causas importantes de recorrência após a excisão local. Na literatura, a profundidade da infiltração e o grau de diferenciação tumoral estão intimamente relacionados com a metástase dos gânglios linfáticos no cancro rectal, sendo as taxas de metástase dos gânglios linfáticos em T0, T1 e T2 de 1,8%, 6,3% e 19% respectivamente. Na China, Zhou et al. estudaram retrospectivamente os dados clínicos de 32 casos de cancro rectal baixo tratados por ressecção local. A taxa de recorrência local de doentes T1 foi de 17,9% (5/28), que foi significativamente inferior à dos doentes T2, que foi de 25% (1/4); a taxa de recorrência local de adenocarcinoma altamente diferenciado foi de 12,5% (3/24), que foi significativamente inferior à de adenocarcinoma moderadamente diferenciado, que foi de 37,5% (3/8). Borschitz et al. relataram que a taxa de recorrência local após ressecção local R0 para cancro rectal T2 de baixo risco era de 29%. Zhao et al. concluíram que os pacientes com cancro rectal T2 deveriam ser submetidos a ressecção radical porque os primeiros podem alcançar uma taxa de sobrevivência mais elevada do que a ressecção local. 2. diagnóstico precoce do cancro rectal: O exame pré-operatório, como a ecografia endoscópica (EUS), a TC, a RM e o diagnóstico rectal, deve ser utilizado para fazer um estadiamento pré-operatório mais objectivo e preciso do tumor (Estágio Clínico), e a selecção do paciente certo para a excisão local é a chave para garantir a eficácia. Lin et al. reportaram que a precisão da EUS na detecção da profundidade de infiltração do cancro rectal foi de 86,7%, enquanto Landmann et al. reportaram que a precisão da EUS na detecção da metástase dos gânglios linfáticos no cancro rectal foi de 70%, com uma taxa falso-positiva de 16% e uma taxa falso-negativa de 14%. Além disso, foram relatados na literatura exames de TC e MRI para melhorar ainda mais a exactidão da encenação do cancro rectal. A combinação de palpação rectal e morfologia endoscópica é também de grande valor no diagnóstico do cancro rectal precoce. Se o tumor ainda estiver mole e puder ser empurrado para cima e para baixo, pode ser julgado como cancro intramucoso ou submucoso. Quanto à distinção entre os dois, a morfologia e o tamanho do tumor também deve ser tida em conta. Aqueles com uma ponta abaulada e um diâmetro de cerca de 1cm são mais susceptíveis de serem carcinoma intra-mucoso; aqueles com uma ponta mais larga ou discreta e um diâmetro de 1,5-3cm são mais susceptíveis de serem carcinoma sub-mucoso. Além disso, o estadiamento clínico dos dedos defendido por York Mason para determinar a profundidade da infiltração da lesão é também de considerável valor prático, com uma taxa de conformidade de 80% com a patologia pós-operatória, ou seja, I: carcinoma de movimento livre, mucoso ou submucoso; II: bem movimentado, lesão que invade a camada muscular; III: mal movimentado, lesão que envolve a parede exterior do intestino; IV: lesão fixa, inactiva, lesão que envolve a parede pélvica. Folkesson relatou recentemente que a ressecção local foi realizada em 643 (6,3%) de 10.181 casos de cancro rectal na Suíça entre 1995 e 2005, e que a ressecção local de cancro rectal em fase inicial foi tão eficaz como a ressecção transabdominal. Entre eles, a taxa de sobrevivência de 5 anos após a ressecção local foi de 95,3% (intervalo de confiança: 91,5-99,1%) em 256 casos de cancro rectal de fase I, e a taxa de recorrência local foi de 7,2%. 3.Surgical métodos para a excisão local do cancro rectal: Os métodos cirúrgicos para a excisão local do cancro rectal incluem principalmente: excisão transanal (Parques), excisão transoccygeal (Kraske), excisão transesfincteriana (Mason). excisão (Mason) e microcirurgia endoscópica transanal (TEM). A abordagem cirúrgica específica e o método cirúrgico devem ser seleccionados de acordo com a distância do tumor da extremidade anal e a familiaridade do operador com um determinado método cirúrgico, a fim de assegurar uma excisão local radical, melhorar a taxa de sobrevivência de 5 anos e reduzir a recorrência, preservando ao mesmo tempo a defecação normal, a micção e a função sexual e melhorando a qualidade de vida. Para tumores a >7cm da extremidade anal, é preferível a ressecção trans-abdominal; para tumores a 5-7cm da extremidade anal, é preferível a ressecção trans-sacrococcígea; para tumores a menos de 5cm da extremidade anal, a ressecção trans-anal ou trans-esfincteriana é adaptada. 3.1 Ressecção transanal: Anestesia geral ou anestesia sacral é escolhida para a operação. Dependendo da localização do tumor, escolher a posição, com o tumor na parede anterior na posição de lâmina e o tumor na parede posterior na posição de litotomia. O ânus é totalmente dilatado a 5-6 dedos e mantido durante 5 minutos até o esfíncter anal estar completamente relaxado. O canal anal é retraído através do anoscópio ou spreader para expor totalmente o tumor. O tumor é injectado com 1/200.000 epinefrina salina dentro e à volta da submucosa na base do tumor, seguido de suturas de tracção a 1,5-2cm da parte superior, inferior, esquerda e direita do tumor, e dissecação total com uma faca eléctrica a 1cm da borda do tumor (para a malignidade do pólipo apenas a camada muscular pode ser cortada). O tumor é completamente excisado e fechado com suturas absorvíveis de vicryl 3.0 de forma contínua. O espécime excisado é enviado para congelação rápida para determinar se o tumor foi completamente removido. Finalmente, a ferida foi verificada para uma hemorragia activa. Se não houvesse anormalidade, o procedimento foi completado por compressão com uma gaze de óleo e removido no dia seguinte. Stamos et al. relataram um aumento na ressecção transanal em doentes com cancro rectal T1 de 26% em 1989 para 44% em 2003. Vários estudos retrospectivos mostraram taxas de recidiva de até 18% e 47% após excisão local para o cancro rectal T1 e T2, enquanto que os poucos estudos prospectivos mostraram taxas de recidiva de 4-5% e 14-16% após excisão local para o cancro rectal T1 e T2, respectivamente. Fenech et al. relataram uma melhoria significativa na qualidade de vida após a excisão local transanal em doentes com cancro rectal em fase inicial. O número médio de gânglios linfáticos removidos pela EPMR foi de 7 (1-22), o que é ligeiramente inferior aos 11 gânglios linfáticos removidos pela EPMR. O estudo concluiu que a EPMR após ressecção local transanal é um tratamento seguro e eficaz para o cancro T1 rectal e tem a vantagem de complicações pós-operatórias e morbilidade mais baixas do que a ressecção transanal anterior baixa, bem como de reduzir a taxa de recorrência local após a ressecção local transanal isolada. 3.2 Ressecção transsacrococcígea: a anestesia subaracnoidea ou sacral é escolhida para o procedimento. É feita uma incisão dobrável na posição sacrococcígea média, desde a articulação sacrococcígea para cima até acima do esfíncter anal externo, e o tecido adiposo subcutâneo é incisado e parte do músculo glúteo máximo é cortado. Se o tumor estiver próximo da prega peritoneal, o cóccix é frequentemente removido para se conseguir uma exposição total. Perto do ânus, o elevador anal e os músculos puborectalis precisam de ser cortados. A fim de ter margens tumorais adequadas, o recto deve estar suficientemente livre para cima e para baixo. O recto é separado entre a fáscia sacral anterior e a fáscia de Waldeyer ao nível do retroperitoneu e a parede posterior do recto é adequadamente libertada. O recto é separado de forma romba de lado a lado para alcançar a fáscia de Denonvilliere e a parede anterior do recto é adequadamente libertada. Se necessário, o peritoneu acima do anterior pode ser aberto para libertar o recto por cima e por baixo para reconstruir a fossa Douglos. Se o tumor estiver localizado na parede anterior, a parede rectal posterior é cortada para revelar a lesão. A ressecção total inclui o tumor e 1 cm de tecido normal que o envolve. A incisão rectal é fechada com suturas transversais interrompidas. É realizado um “teste de respiração” para verificar a existência de fugas de ar e reparar em conformidade. Os músculos levator anal e puborectalis foram cuidadosamente suturados, os drenos foram rotineiramente colocados, e o tecido subcutâneo e a pele foram suturados. Na China, Fu Tao et al. relataram [20] que 12 casos de cancro rectal precoce foram ressecados localmente através da região sacrococcígea, com uma estadia hospitalar média de 14,2 d. Dois casos tiveram infecções incisionais pós-operatórias, que cicatrizaram após trocas de curativos. O tempo médio de seguimento foi de 38 (2 a 110) m. A recidiva local ocorreu em 2 casos (16,7%), no 7º e 14º mês de pós-operatório, respectivamente, com o primeiro a ser novamente operado a Miles. O estudo concluiu que a excisão local transsacrococcígea é uma opção de tratamento segura e eficaz para o cancro rectal precoce de baixa malignidade. 3.3 Ressecção transsfenoidal: a anestesia geral foi escolhida para o procedimento, na posição prona. A incisão tem cerca de 12 cm de comprimento, começando 3-4 cm acima da articulação sacrococcígea e descendo até à borda anal. A pele e os tecidos subcutâneos são cortados, o ligamento caudal é cortado com uma faca eléctrica e a articulação sacrococcígea é interrompida para remover o cóccix. O esfíncter anal externo, o levante anal e os músculos puborectalis são cortados em grupos e marcados. O recto é totalmente livre e a parede posterior do recto é incisada da extremidade anal para cima, com um grande retractor papilar mantendo a incisão aberta para revelar a lesão. Dependendo da localização, tamanho e circunferência da parede intestinal invasora, é realizada uma ressecção total parcial da parede rectal ou uma ressecção segmentar do recto ou uma anastomose recto-rectal de ponta a ponta. O procedimento Mason tem as seguintes vantagens: uma abordagem cirúrgica superficial e simples, um campo espaçoso e uma exposição clara; uma vasta gama de indicações cirúrgicas, a maioria dos pacientes com cancro rectal inferior e médio podem ser ressecados localmente utilizando este procedimento; e uma extensão adequada de ressecção para reduzir a recidiva local pós-operatória. A desvantagem deste procedimento é que o esfíncter anal externo deve ser cortado durante a cirurgia e é provável que ocorra incontinência anal pós-operatória. No entanto, Qiu Huizhong et al [21] relataram que esta complicação raramente ocorreu porque o esfíncter anal externo de cada grupo foi cortado correctamente durante a cirurgia e reparado anatomicamente para evitar infecção incisional pós-operatória. Neste estudo, 30 casos de cancro rectal inferior e médio (Tis5, T113, T210 e T32) foram tratados com o procedimento Mason, com um tempo médio de seguimento de 52 (4-108) m, uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 93%, nenhuma recorrência local, defecação pós-operatória normal e função de controlo, e nenhuma incontinência anal detectada. O estudo concluiu que o procedimento Mason deve ser utilizado como o procedimento de eleição para a excisão local do cancro rectal inferior e médio. 3.4 Microdissecção endoscópica transanal: O procedimento TEM foi pioneiro pelo cirurgião alemão Buess como um tratamento seguro e eficaz minimamente invasivo para tumores rectos benignos e cancro rectal precoce. A preparação do paciente é a mesma que para a ressecção transanal. A técnica utiliza um instrumento endoscópico especialmente concebido com 40mm de diâmetro, 25cm de comprimento que pode remover tumores rectos benignos e cancros rectos precoces até 10cm (tumores da parede anterior), 15cm (tumores da parede lateral) e 20cm (tumores da parede posterior) do ânus. Oferece um grau de segurança superior à cirurgia aberta; a ampliação do campo operatório facilita a remoção precisa do tumor; o tempo de hospitalização é curto e as taxas de complicações e mortalidade são baixas, a menos de 20% e 1,3% respectivamente. As principais complicações são o sangramento e a perfuração; as desvantagens da cirurgia TEM são o elevado custo do equipamento, a curva de aprendizagem relativamente íngreme e a incapacidade de remover os gânglios linfáticos drenantes para o estadiamento patológico. Kreissler et al. descobriram que a incidência de hemorragias pós-operatórias e outras complicações foi significativamente maior após o TEM para massas na parede lateral do recto, >2 cm de diâmetro e >8 cm da extremidade anal. lozoche et al. estudaram retrospectivamente os dados clínicos de 135 procedimentos TEM, dos quais T024 (17,8%), T166 (48,8%) e T245 (33,4%) foram realizados. 33,4%); com um seguimento mediano de 78 (36-125) m e taxas de sobrevivência sem tumores de 100% e 93% para doentes com cancro rectal T1 e T2 respectivamente, consistente com a eficácia da cirurgia convencional. Quatro casos de recidiva local pós-operatória e dois casos de metástases distantes foram relatados por Bretagnol et al. 52 procedimentos TEM foram realizados, incluindo casos T131, T217 e T34, com sete (13%) procedimentos de remediação adicionais. O tempo médio de seguimento foi de 34 (1-102) m. Recidiva local pós-operatória ocorreu em 8 casos (15%). 4. precauções para a excisão local do cancro rectal: Preparação pré-operatória adequada do intestino, uso preventivo de antibióticos, apoio nutricional, bem como hemostasia intra-operatória cuidadosa e tratamento de sutura fiável são meios importantes para evitar complicações pós-operatórias tais como infecção incisional, deiscência, hemorragia ou fístula intestinal. As pacientes do sexo feminino devem ter dopagem vaginal 2 d antes da cirurgia e a desinfecção intra-operatória deve ser realizada vaginalmente, especialmente importante para tumores da parede rectal anterior. A ênfase intra-operatória no conceito de livre de tumores pode ser conseguida através de lavagem com iodophor seguido de imersão da área operatória com 0,5g de 5-Fu para evitar metástases de implantação e recorrência. Antes de remover o tumor, 1/200.000 epinefrina salina é injectada na submucosa da base do tumor para separar o tumor do tecido basal para fácil remoção e para reduzir a hemorragia intra-operatória. A parede rectal posterior deve ser separada entre a fáscia sacral anterior e a fáscia de Waldeyer para evitar lesões na veia sacral anterior que possam causar hemorragia durante a cirurgia. O tumor da parede anterior deve ser removido para evitar danos na parede vaginal posterior, bem como na glândula vesicular seminal e na glândula prostática, causando fístula rectovaginal e hemorragia. O tumor deve ser rotineiramente enviado para exame patológico após ressecção, ou exame patológico congelado intra-operatório se possível, e deve ser feito um julgamento sobre a profundidade da infiltração do tumor, margens peri-anulares e metástases linfonodais locais para determinar se deve ser realizada uma cirurgia correctiva adicional. O acompanhamento pós-operatório próximo será realizado de 3 em 3 meses, incluindo ultra-som hepático, raio-X torácico, exame rectal e proctoscopia. A recorrência do cancro rectal após a excisão local pode ainda ser curável com cirurgia correctiva.