Na segunda metade do século XX, a excisão local do cancro rectal chamou a atenção devido ao seu trauma cirúrgico mínimo, rápida recuperação pós-operatória, baixas taxas de complicações e mortalidade, evitar o estoma cólico permanente, função normal da bexiga e sexual, e semelhança das actividades fisiológicas pós-operatórias com as de pessoas normais. Na segunda metade do século XX, a excisão local do cancro rectal atraiu a atenção devido às suas vantagens, tais como cirurgia menos invasiva, recuperação mais rápida, menor taxa de complicações e morte, evitar a colostomia permanente, função normal da bexiga e função sexual, e actividades fisiológicas semelhantes a pessoas normais após a cirurgia. O resultado a longo prazo não é significativamente diferente do da ressecção transabdominal ou transabdominal do radical perineal, se o caso for seleccionado de forma apropriada. Deve-se notar que a excisão local do cancro rectal refere-se à remoção completa do tumor e dos tecidos normais circundantes, e não é uma cirurgia paliativa. É de grande importância para preservar a função do esfíncter anal e evitar o tratamento excessivo com base na premissa de garantir a cura radical. 1. Indicações para a excisão local do cancro rectal Seguir rigorosamente as indicações para a cirurgia e seleccionar cuidadosamente os casos adequados é a chave para o sucesso da excisão local do cancro rectal, com base na qual o objectivo de reduzir o trauma cirúrgico, melhorar a qualidade de vida e assegurar o efeito curativo a longo prazo pode ser alcançado. A maioria dos estudiosos acredita actualmente que as seguintes condições devem ser consideradas para a selecção de casos: (1) cancro rectal de baixa a média dimensão, diâmetro do tumor de 3cm, invadindo menos de 40% da circunferência da parede intestinal; (2) boa actividade tumoral no exame rectal, sem infiltração basal, tipo de tumor de aumento, pólipo ou úlcera superficial; (3) lesões confinadas à mucosa ou submucosa (Tis/T1), para lesões que invadem a camada muscular (T2) ainda há controvérsia; (4) lesões que invadem a camada muscular (T2) (4) bom tipo histológico, adenocarcinoma altamente ou moderadamente diferenciado ou adenoma maligno de vilosidade, nenhuma metástase linfonodal ou metástase distante, nenhuma invasão linfovascular ou vascular. Além disso, a excisão local é um método seguro e preservador do ânus para pacientes de idade avançada, de saúde débil, com insuficiência de órgãos vitais (coração, pulmão, fígado, rim, etc.) que não podem tolerar a cirurgia transabdominal ou que se recusam a submeter-se a Miles. Contudo, a excisão local deve ser abandonada a favor da ressecção radical convencional quando o paciente tiver: (1) adenocarcinoma mal diferenciado; (2) adenocarcinoma mucinoso ou carcinoma celular indolente; (3) confirmação intra-operatória da penetração do tumor através da musculopropria (T3); (4) confirmação intra-operatória da invasão vascular; e (5) confirmação intra-operatória da metástase linfonodal local. 9 a 125) meses, 15 casos de recidiva local e um tempo médio de recidiva de 12 meses. A taxa de recorrência local estava estreitamente relacionada com a profundidade da infiltração, com uma taxa de recorrência T1 de 13%, uma taxa de recorrência T2 de 24% e uma taxa de recorrência T3 de 71%. Quanto mais pobre for a diferenciação histológica, mais elevada será a taxa de recorrência (12% para altamente diferenciada, 24% para moderadamente diferenciada e 44% para mal diferenciada). A taxa de recorrência para pacientes marginais positivos foi de 50%, significativamente mais alta do que a taxa de 16% para pacientes marginais negativos. A taxa de recorrência após excisão local foi de 16% para tumores com 3cm de diâmetro, significativamente inferior à taxa de 47% para tumores com >3cm. A taxa de recorrência local foi de 9% (1/11) em pacientes T2 tratados com radioterapia adjuvante e até 36% (5/14) naqueles sem radioterapia. 3 de 4 pacientes T3 tratados com radioterapia adjuvante tiveram recorrência local e 2 de 3 sem radioterapia tiveram recorrência. O estudo concluiu que a excisão local é um tratamento alternativo para o cancro rectal bem diferenciado com um diâmetro de tumor de 3 cm e T1, e que a radioterapia adjuvante pós-operatória é recomendada para pacientes T2, enquanto os pacientes T3 têm uma elevada taxa de recorrência após a excisão local e devem ser submetidos a uma ressecção radical com ou sem radioterapia. A maioria dos autores acredita agora que as potenciais metástases linfonodais e o cancro residual nas margens são causas importantes de recorrência após a excisão local. Na literatura, a profundidade da infiltração e o grau de diferenciação tumoral estão intimamente relacionados com as metástases dos gânglios linfáticos no cancro rectal, sendo as taxas de metástases dos gânglios linfáticos em T0, T1 e T2 de 1,8%, 6,3% e 19% respectivamente. A taxa de recorrência local de pacientes T1 foi de 17,9% (5/28), que foi significativamente inferior à dos pacientes T2 (25%) (1/4); a taxa de recorrência local de adenocarcinoma altamente diferenciado foi de 12,5% (3/24), que foi significativamente inferior à de adenocarcinoma médio diferenciado (37,5%) (3/8). Borschitz et al. relataram uma taxa de recorrência local de 29% após ressecção local R0 para cancro rectal T2 de baixo risco. Zhao Hongbing et al. concluíram que os pacientes com cancro rectal T2 devem ser submetidos a ressecção radical porque os primeiros podem alcançar uma taxa de sobrevivência mais elevada do que a ressecção local. Diagnóstico do cancro rectal precoce O diagnóstico pré-operatório deve ser feito através da aplicação combinada de exames tais como ultra-sons endorretais, TAC, RM e palpação rectal, para fazer um estadiamento pré-operatório mais objectivo e preciso do tumor (fase clínica), e a selecção de doentes adequados para a excisão local é a chave para garantir a eficácia. Entre eles, a ecografia endorectal é um meio fiável para diagnosticar o cancro rectal precoce. Lin et al. relataram que a precisão da ultra-sonografia endoretal na detecção da profundidade de infiltração do cancro rectal era de 86,7%; Landmann et al. relataram que a precisão na detecção de metástases de gânglios linfáticos no cancro rectal era de 70%, com uma taxa de falso positivo de 16% e uma taxa de falso negativo de 14%. Além disso, a TC e a RM têm sido relatadas na literatura para melhorar ainda mais a exactidão da encenação do cancro rectal. A combinação de palpação rectal e morfologia endoscópica é também de grande valor no diagnóstico do cancro rectal precoce. Se o tumor ainda estiver mole e puder ser empurrado para cima e para baixo, pode ser julgado como cancro intramucoso ou submucoso. Quanto à distinção entre os dois, a morfologia e o tamanho do tumor também deve ser tida em conta. Um tumor saliente com uma ponta de aproximadamente 1cm de diâmetro é muito provavelmente um carcinoma intramucoso; uma ponta mais larga ou menos óbvia de 1,5-3cm de diâmetro é muito provavelmente um carcinoma submucoso. Além disso, o estadiamento clínico defendido por York Mason para determinar a profundidade de infiltração da lesão é também de considerável valor prático, com uma taxa de conformidade de 80% com a patologia pós-operatória, ou seja, estádio I: cancro de livre mobilidade, mucosa ou submucosa; estádio II: bem móvel, lesão que invade a camada muscular; estádio III: pouco móvel, lesão que envolve a parede exterior do intestino; estádio IV: fixa, inactiva, lesão que envolve a parede pélvica. Destes, o cancro rectal de fase I é a principal indicação para a excisão local. Folkesson et al. relataram que a ressecção local foi realizada em 643 (6,3%) de 10.181 casos de cancro rectal na Suíça entre 1995 e 2005, e que a eficácia da ressecção local para cancro rectal em fase inicial era consistente com a da ressecção transabdominal. A taxa de sobrevivência de 5 anos após a ressecção local para cancro rectal de fase I foi de 95,3% (intervalo de confiança: 91,5% – 99,1%) em 256 casos, e a taxa de recorrência local foi de 7,2%. Os métodos cirúrgicos para a excisão local do cancro rectal incluem: excisão transanal (Parques), excisão transoccygeal (Kraske), excisão transesfincteriana (Mason) e transana lendoscopicm i crosurgery (TEM). TEM), etc. A abordagem cirúrgica específica e o método cirúrgico devem ser escolhidos de acordo com a distância do tumor da extremidade anal e a familiaridade do operador com um determinado procedimento, a fim de assegurar uma excisão local radical, melhorar a taxa de sobrevivência de 5 anos e reduzir a recorrência, preservando ao mesmo tempo a defecação normal, a micção e a função sexual e melhorando a qualidade de vida. Para tumores a >7cm da extremidade anal, é preferível a ressecção trans-abdominal; para tumores a 5-7cm da extremidade anal, é preferível a ressecção trans-sacrococcígea; para tumores a menos de 5cm da extremidade anal, é preferível a ressecção trans-anal ou trans-esfincteriana. 3.1 Ressecção transanal Anestesia geral ou sacral é preferível. Dependendo da localização do tumor, a posição da faca de mandril é utilizada para tumores localizados na parede anterior e a posição de litotomia para tumores localizados na parede posterior. O ânus é totalmente dilatado a 5-6 dedos e mantido durante 5 minutos até o esfíncter anal estar completamente relaxado. O canal anal é retraído através do anoscópio ou spreader para expor totalmente o tumor. O tumor é injectado com 1/200.000 epinefrina salina dentro e à volta da submucosa na base do tumor, depois são colocadas suturas de tracção 1,5-2cm acima, abaixo, à esquerda e à direita do tumor, e é feita uma dissecação completa com uma faca eléctrica a 1cm da borda do tumor (para a malignidade do pólipo apenas a camada muscular pode ser cortada). O tumor é completamente excisado e fechado com suturas absorvíveis de vicryl 3.0 de forma contínua. O espécime excisado é enviado para congelação rápida para determinar se o tumor foi completamente removido. Finalmente, a ferida foi verificada para uma hemorragia activa. Se não houvesse anormalidade, o procedimento foi completado por compressão com gaze oleada e removida no dia seguinte. Stamos et al. relataram um aumento na taxa de ressecção transanal para doentes com cancro rectal T1 de 26% em 1989 para 44% em 2003. Vários estudos retrospectivos mostraram taxas de recidiva de até 18% e 47% após excisão local para o cancro rectal T1 e T2, enquanto que os poucos estudos prospectivos mostraram taxas de recidiva de 4-5% e 14-16% após excisão local para o cancro rectal T1 e T2, respectivamente. Fenech et al. relataram uma melhoria significativa na qualidade de vida após a excisão local transanal em doentes com cancro rectal em fase inicial. O número médio de gânglios linfáticos limpos pela EPMR foi 71-22, ligeiramente inferior ao 11(2-36) limpos por ressecção transabdominal rectal anterior baixa. A diferença não foi estatisticamente significativa (P = 0,132); o estudo concluiu que a EPMR na segunda fase após a excisão local transanal foi um tratamento seguro e eficaz para o cancro T1 rectal, com a vantagem de uma taxa mais baixa de complicações pós-operatórias do que a excisão transabdominal rectal anterior baixa, e uma taxa mais baixa de recidiva local após a excisão local transanal apenas. 3.2 Ressecção transsacrococcígea O procedimento é realizado com anestesia subaracnoídea ou sacral. Uma incisão dobrável é feita na posição sacrococcígea média, superiormente a partir da articulação sacrococcígea e inferiormente acima do esfíncter anal externo, e o tecido adiposo subcutâneo da pele é incisado e parte do músculo glúteo máximo é cortado. Se o tumor estiver próximo da prega peritoneal, o osso caudal é frequentemente removido para se conseguir uma exposição total. Perto do ânus, o elevador anal e os músculos puborectalis precisam de ser cortados. A fim de ter margens tumorais adequadas, o recto deve estar suficientemente livre para cima e para baixo. O recto é separado entre a fáscia sacral anterior e a fáscia de Waldeyer ao nível do retroperitoneu e a parede posterior do recto é adequadamente libertada. O recto é separado de forma romba de lado a lado para alcançar a fáscia de Denonvilliere e a parede anterior do recto é adequadamente libertada. Se necessário, o peritoneu acima do anterior pode ser aberto para libertar o recto por cima e por baixo para reconstruir a fossa Douglos. Se o tumor estiver localizado na parede anterior, a parede rectal posterior é cortada para revelar a lesão. A ressecção total inclui o tumor e 1 cm de tecido normal que o envolve. A incisão rectal é fechada com suturas transversais interrompidas. “Teste de injecção de gás anal” para verificar a existência de fugas de ar e reparação em conformidade. Os músculos do elevador anal e puborectalis foram cuidadosamente suturados, os drenos foram rotineiramente colocados, e o tecido subcutâneo e a pele foram suturados. Na China, Fu Tao et al. relataram 12 casos de cancro rectal precoce usando ressecção local através da região sacrococcígea, com uma estadia hospitalar média de 14,2 d. A infecção por incisão pós-operatória ocorreu em dois casos, que sararam após trocas de curativos, e nenhum deles teve retenção urinária ou disfunção sexual. O tempo médio de seguimento foi de 38( 2 a 110) meses. Dois casos (16,7%) de recidiva local ocorreram no 7º e 14º mês de pós-operatório, respectivamente, e o primeiro foi reaberto com Miles. O estudo concluiu que a ressecção transsacrococcígea local é uma opção de tratamento segura e eficaz para o cancro rectal em fase inicial de baixa malignidade. 3.3 Ressecção trans-esfincteriana O procedimento foi realizado sob anestesia geral na posição prona. A incisão é feita 3-4 cm acima da articulação sacrococcígea e até à borda anal, e tem aproximadamente 12 cm de comprimento. A pele e os tecidos subcutâneos são cortados, o ligamento caudal é cortado com uma faca eléctrica e a articulação sacrococcígea é interrompida para remover o cóccix. O esfíncter anal externo, o levante anal e os músculos puborectalis são cortados em grupos e marcados. O recto é totalmente livre e a parede posterior do recto é incisada a partir da extremidade anal para cima, com um grande retractor papilar mantendo a incisão aberta para revelar a lesão. Dependendo da localização, tamanho e circunferência da parede intestinal invasora, é realizada uma ressecção total parcial da parede rectal ou uma ressecção segmentar do recto ou uma anastomose recto-rectal de ponta a ponta. O procedimento M ason tem as seguintes vantagens: uma abordagem cirúrgica superficial e simples, um campo espaçoso e uma exposição clara; uma vasta gama de indicações cirúrgicas, a maioria dos pacientes com cancro rectal inferior e médio podem ser ressecados localmente utilizando este procedimento; e uma extensão adequada de ressecção para reduzir a recidiva local após a cirurgia. A desvantagem deste procedimento é que o esfíncter anal externo deve ser cortado durante a cirurgia, e é provável que ocorra incontinência anal pós-operatória. Contudo, Qiu Huizhong et al. relataram que esta complicação raramente ocorreu porque o esfíncter anal externo foi correctamente cortado e anatomicamente reparado para evitar infecção incisional pós-operatória. Neste estudo, 30 casos de cancro rectal inferior e médio (Tis 5, T1 13, T2 10 e T3 2) foram tratados com o procedimento de Mason, com um tempo médio de seguimento de 52(4-108) meses, uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 93%, nenhuma recorrência local, defecação normal e função de controlo após a cirurgia, e nenhuma incontinência anal. O estudo concluiu que o procedimento Mason deveria ser o procedimento de escolha para a excisão local do cancro rectal inferior e médio. 3.4 Cirurgia TEM A cirurgia TEM é um tratamento seguro e eficaz minimamente invasivo para tumores rectos benignos e cancro rectal precoce, pioneiro pela primeira vez na Alemanha pelo Dr. Bues. O paciente é preparado da mesma forma que para uma ressecção transanal. A técnica utiliza um instrumento endoscópico especialmente concebido com 40 mm de diâmetro, 25 cm de comprimento que pode remover tumores rectos benignos e cancros rectos precoces até 10 cm (tumores da parede anterior), 15 cm (tumores da parede lateral) e 20 cm (tumores da parede posterior) do ânus. Também permite maior segurança do que a cirurgia aberta; ampliação do campo, o que facilita a remoção precisa do tumor; estadias hospitalares mais curtas e taxas de complicações e mortalidade inferiores a 20 por cento e 1,3 por cento, respectivamente. As principais complicações são o sangramento e a perfuração. as desvantagens da cirurgia de TEM são o custo do equipamento, a curva de aprendizagem relativamente íngreme e a incapacidade de remover gânglios linfáticos drenantes para estadiamento patológico. 15 casos de neoplasia intra-epitelial rectal e cancro rectal precoce foram submetidos a cirurgia de TEM com um tempo operatório médio de 57 (40-90) min, sangramento de 35 (10-60) mL e estadia hospitalar de 4,5 (2-9) d. Kreissler et al. encontrou uma incidência significativamente maior de hemorragias e outras complicações após o TEM para massas na parede rectal lateral, >2c m de diâmetro e >8c m a partir da extremidade anal. Num estudo retrospectivo de Lozoche et al, 24 (17,8%) de T0, 66 (48,8%) de T1 e 45 (33,4%) de pacientes T2 foram submetidos a TEM, com um tempo médio de seguimento de 78 (36-125) meses. Bretagnol et al. relataram 52 casos de TEM, dos quais 31 eram T1, 17 eram T2 e 34 T2, e 7 (13%) tiveram uma cirurgia correctiva adicional. O seguimento médio foi de 34 (1-102) meses e a recidiva local pós-operatória ocorreu em 8 (15%) casos. 4. precauções para a excisão local do cancro rectal Preparação pré-operatória adequada do intestino, antibióticos preventivos, apoio nutricional, hemostasia intra-operatória cuidadosa e técnicas de sutura fiáveis são ferramentas importantes para evitar complicações pós-operatórias tais como infecção incisional, deiscência, hemorragia ou fístula intestinal. As pacientes do sexo feminino devem ter dopagem vaginal 2 d antes da cirurgia e desinfecção intra-operatória da vagina, particularmente importante para tumores da parede rectal anterior. O conceito de anaplasia é importante durante a cirurgia e a área pode ser lavada com iodophor seguido de um mergulho de 0,5g 5-FU para prevenir metástases e recidivas. Antes de remover o tumor, 1/200.000 soro fisiológico de epinefrina devem ser injectados na submucosa na base do tumor para separar o tumor do tecido basal para fácil remoção e para reduzir a hemorragia intra-operatória. A parede rectal posterior deve ser separada entre a fáscia sacral anterior e a fáscia de Waldeyer para evitar lesões na veia sacral anterior que possam causar hemorragia durante a cirurgia. O tumor da parede anterior deve ser removido para evitar danos na parede vaginal posterior, bem como na glândula vesicular seminal e na glândula prostática, causando fístula rectovaginal e hemorragia. O tumor deve ser rotineiramente enviado para exame patológico após ressecção, ou exame patológico congelado intra-operatório, se possível, e deve ser feito um julgamento sobre a profundidade da infiltração do tumor, margens circunferenciais e possíveis metástases de gânglios linfáticos locais para decidir se deve ser realizada uma cirurgia correctiva adicional. Acompanhamento pós-operatório próximo, incluindo ultra-som do fígado, radiografia do tórax, exame rectal e proctoscopia, será realizado de 3 em 3 meses. A recorrência do cancro rectal após a excisão local pode ainda ser curável com cirurgia correctiva.