Contudo, existe ainda um fosso considerável entre a prática clínica e as directrizes para o diagnóstico e gestão das doenças coronárias, que se reflecte no seguinte: os pacientes não são geridos de forma estandardizada depois de terem melhorado e terem alta do hospital; estão cada vez mais relaxados sobre o estilo de vida que lhes foi ensinado durante a sua estadia no hospital; o seu cumprimento da medicação também é reduzido, especialmente quando reduzem ou até deixam de tomar alguma medicação para melhorar o seu prognóstico; A presença de sintomas suspeitos não é levada a sério ou vista em tempo útil; os doentes idosos têm mobilidade limitada e não são acompanhados. Todos estes factores são prejudiciais ao prognóstico dos pacientes com doença coronária. Intervenções comunitárias abrangentes podem não só reduzir os factores de risco de doença coronária, mas também reduzir a incidência de eventos cardíacos e morte em pacientes com doença coronária. Os pacientes com doença arterial coronária estável que tenham sido tratados num hospital de cuidados terciários devem ser incluídos na gestão de doenças crónicas comunitárias, com tratamento de acompanhamento a longo prazo e monitorização do estado no hospital comunitário, e depois encaminhados para um hospital de cuidados terciários para angiografia coronária ou revascularização se surgirem sinais de doença instável.
I. Manutenção a longo prazo do regime de tratamento normalizado e monitorização comunitária das reacções adversas aos medicamentos.
Os medicamentos terapêuticos a longo prazo para o tratamento da doença arterial coronária incluem medicamentos para reduzir os eventos cardiovasculares e melhorar o prognóstico e medicamentos para aliviar a angina de peito. Os medicamentos utilizados rotineiramente e as reacções adversas que precisam de ser observadas são os seguintes.
1. Aspirina
A aspirina é utilizada como tratamento básico para a doença arterial coronária e o seu papel na prevenção primária e secundária da doença arterial coronária tem sido confirmado, reduzindo significativamente o risco de eventos trombóticos em doentes com doença arterial coronária. As directrizes do American College of Physicians (ACP) para o tratamento primário da doença arterial coronária na angina crónica estável indicam que a aspirina (75-325 mg/d) deve ser administrada rotineiramente a todos os pacientes com doença cardíaca isquémica aguda e crónica, independentemente dos sintomas, desde que não haja contra-indicações. Actualmente, 100 mg/d é comummente utilizado na China.
Os comprimidos entéricos são a melhor forma de dosagem da aspirina e são libertados lentamente no intestino sem danificar a mucosa gástrica. Os efeitos secundários da aspirina estão intimamente relacionados com a dose. Para além de regular a utilização da dose correcta, a utilização de aspirina a longo prazo deve ser acompanhada regularmente para efeitos adversos, tais como desconforto gastrointestinal e hemorragia. Um regime duplo antiplaquetário em combinação com clopidogrel não é actualmente recomendado para o tratamento de doenças coronárias crónicas estáveis.
2. clopidogrel
O Clopidogrel depende do metabolismo oxidativo do citocromo P450 (CYP). Clopidogrel é utilizado como uma alternativa quando a aspirina não é tolerada ou está contra-indicada. A dose actual é de 75 mg/d. A AHA/ACC recomenda a combinação de aspirina e clopidogrel durante pelo menos 12 meses após a ICP.
A combinação interfere com o efeito inibidor de plaquetas do clopidogrel. Foi demonstrado que doses elevadas de bloqueadores de canais de cálcio e inibidores da bomba de protões (PPIs) afectam o efeito antiplaquetário do clopidogrel ao afectar o metabolismo do CYP2C19 e CYP2C9. O fumo aumenta a actividade do CYP1A2 e pode levar à conversão do clopidogrel em outros metabolitos activos, produzindo resistência plaquetária ao clopidogrel.
3. medicamentos para a redução de lípidos de estatina
Há provas médicas amplas e substanciais baseadas em evidências de que apenas os medicamentos que reduzem a estatina lipídica são eficazes na redução de eventos cardiovasculares e da mortalidade geral. O valor-alvo do LDL-C para o tratamento de doentes com doença arterial coronária deve ser <2,6 mmol/L ou inferior <2,07 mmol/L.
A proporção de reacções adversas que ocorrem com doses convencionais de estatina é muito pequena e pode haver razões individuais para a ocorrência de reacções adversas. Estar alerta para o risco de efeitos secundários de estatinas em doses elevadas nos idosos, em pessoas com deficiência hepática ou renal e em doentes com um risco potencial de interacção com outros medicamentos. Os lípidos precisam de ser revistos às 4-6 semanas de tratamento para avaliar o cumprimento do tratamento e as questões de segurança e para ajustar a dose de estatina.
4. inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACEI)
A ACEI pode prevenir complicações cardiovasculares em pacientes com doença arterial coronária estável. É frequentemente utilizado em doentes com angina estável, particularmente na doença arterial coronária com diabetes mellitus, insuficiência ventricular esquerda pós-infarto do miocárdio (FEVE < 40%) ou insuficiência cardíaca.
5. β-bloqueadores
Os beta-bloqueadores podem reduzir os ataques de angina, aumentar a tolerância ao exercício e reduzir o risco de morte e de reinfarto. Todos os beta-bloqueadores são igualmente eficazes no controlo da angina de peito e a maioria dos pacientes com doença arterial coronária estável têm uma taxa de eventos aumentada a um ritmo cardíaco de ≥70 batimentos/min.
Os doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica e os doentes com bronquite asmática devem utilizar um beta-bloqueador altamente selectivo, como o bisoprololol. A insuficiência cardíaca, bradicardia grave, anomalias de condução, doença arterial periférica grave, asma e doença brônquica obstrutiva grave contra-indicam a sua utilização.
6. antagonistas do cálcio (CCB)
Os CCBs de acção prolongada podem reduzir os ataques de angina e são preferidos para angina induzida por espasmo coronário. As diidropiridinas têm um efeito acelerador sobre o ritmo cardíaco e muitas vezes precisam de ser utilizadas em combinação com beta-bloqueadores. As não-dihidropiridinas (diltiazem e verapamil) têm efeitos vasodilatadores e inotrópicos negativos e estão contra-indicadas em insuficiência cardíaca grave, bradicardia grave, bloqueio de condução e hipotensão.
Edema periférico, obstipação, palpitações e rubor facial são efeitos secundários comuns de todos os CCBs.
7. nitratos
Os nitratos são utilizados principalmente para o tratamento de angina de peito e não requerem uma utilização a longo prazo em doentes sem angina de peito. Devem ser utilizadas diferentes preparações, dependendo da janela de tratamento. A administração sublingual é preferível para o tratamento de ataques agudos, sem qualquer efeito sobre o agravamento da angina. A utilização a longo prazo pode levar à resistência. Os nitratos aumentam reflexivamente o ritmo cardíaco por vasodilatação e são recomendados em combinação com os beta-bloqueadores.
Os efeitos adversos incluem dores de cabeça, rubor, aumento do reflexo no ritmo cardíaco e hipotensão.
8. trimetazidina
O mecanismo anti-anginal da trimetazidina consiste principalmente em regular o metabolismo, optimizar o gasto de energia miocárdica, aumentar a reserva de artérias coronárias e reduzir os ataques anginosos. É frequentemente usado em combinação com outros medicamentos.
Os principais conteúdos do acompanhamento ambulatorial da comunidade.
Visitas de acompanhamento ambulatórias para compreender os sintomas auto-percebidos pelo paciente, incluindo: 1. o declínio do nível de actividade física; 2. o grau de tolerância ao tratamento; 3. a presença de novas doenças concomitantes, a gravidade das doenças concomitantes existentes; se o seu tratamento agravou a angina; 4. a frequência e gravidade dos ataques de angina aumentaram ou não; 5. se os factores de risco foram eliminados com sucesso e se a consciência dos factores de risco aumentou.
Acompanhamento ambulatório para avaliar a conformidade do paciente com a medicação: incluindo toda a medicação anti-anginal e terapia antiplaquetária actual.
Monitorização bioquímica, incluindo: lípidos (colesterol total, triglicéridos, colesterol HDL, colesterol LDL), monitorização da hemoglobina glicosilada (em doentes com diabetes), função renal, função hepática, enzimas musculares.
Os doentes com doença coronária crónica devem ser encaminhados para um especialista hospitalar geral para as seguintes condições.
1. primeiro episódio de angina pectoris
2, sem episódios típicos de dor no peito, mas alterações anormais dinâmicas na ST-T do ECG
3. enfarte do miocárdio antigo detectado pela primeira vez
4.Suspected enfarte do miocárdio
5. angina instável pectoris
6. insuficiência cardíaca recentemente desenvolvida
7. insuficiência cardíaca crónica que se está a deteriorar
8. aqueles que precisam de ajustar o seu plano de prevenção e tratamento
(1) Ajuste de medicamentos para o tratamento da arritmia
(2) Terapia intensiva com medicamentos, mas ainda com limitação significativa da actividade geral
(3) Controlo insatisfatório dos factores de risco que requerem tratamento farmacológico