O grupo de peritos completou a orientação clínica da ASCO sobre terapia endócrina adjuvante com base em novos dados sobre a duração óptima do tratamento, que se concentra nas recomendações para a terapia com tamoxifen adjuvante. A ASCO criou um comité de actualização para realizar uma revisão sistemática dos ensaios clínicos aleatórios de Janeiro de 2009 a Junho de 2013 e para analisar os resultados de três ensaios históricos. O comité baseou a sua recomendação de actualização das directrizes numa revisão da síntese das provas. Os resultados significativos incluíram sobrevivência, recorrência da doença e eventos adversos. Esta actualização das directrizes reflecte os dados mais recentes sobre a duração do tratamento com tamoxifen, para os quais existem agora cinco estudos que têm sido realizados há mais de cinco anos. Os dois maiores estudos com o maior seguimento mostraram uma vantagem de sobrevivência durante 10 anos de tratamento com tamoxifeno para o cancro da mama. Para além de uma ligeira vantagem de sobrevivência, o alargamento do tratamento para 10 anos proporciona benefícios tais como taxas mais baixas de recorrência do cancro da mama e risco de cancro da mama contralateral em comparação com os 5 anos de tratamento com tamoxifeno. Com base nos resultados relatados, as directrizes anteriores da ASCO recomendavam 5 anos de tratamento com tamoxifeno para mulheres pré-menopausadas com cancro da mama receptor hormonal positivo e pelo menos 5 anos de tratamento com inibidor de aromatase adjuvante ou inibidor de aromatase sequencial de tamoxifeno para doentes pós-menopausa. Se as mulheres em pré ou pós-menopausa tiverem sido tratadas com tamoxifeno adjuvante durante 5 anos, terão continuado o tratamento com tamoxifeno durante um total de 10 anos. Se as mulheres na pós-menopausa tiverem estado em terapia com tamoxifeno adjuvante durante 5 anos, poderão continuar a terapia com tamoxifeno ou mudar para terapia endócrina adjuvante com um inibidor de aromatase durante 10 anos. Questão clínica 1A: Que terapia endócrina adjuvante é indicada para mulheres na pós-menopausa com cancro da mama com receptor hormonal positivo? Recomendação 1A: O Comité de Actualização recomenda que, com base em dados de ensaios controlados aleatórios, a maioria das mulheres na pós-menopausa pode considerar a IA para utilização durante a terapia adjuvante para reduzir o risco de recorrência, com resultados semelhantes em estudos prospectivos, quer como terapia primária, quer após 2 a 3 anos de tratamento com tamoxifeno. a duração da terapia com IA não deve exceder 5 anos. Questão clínica 1B: Qual é a duração apropriada da terapia endócrina adjuvante? Recomendação 1B: A terapia com IA não deve exceder 5 anos, quer para terapia adjuvante primária, quer para terapia adjuvante prolongada, excepto em ensaios clínicos. Em termos de procedimentos de tratamento, o Comité de Actualização recomenda que os doentes que recebem 2 ou 3 anos de terapia com tamoxifeno possam ser tratados com IA para completar um total de 5 anos de terapia endócrina adjuvante, com base nas provas de ensaios controlados aleatórios disponíveis. O Comité de Actualização recomenda que os doentes que tenham interrompido o tratamento após menos de 5 anos de terapia inicial com IA podem ser considerados para continuar o tratamento com acetonida de triamcinolona para completar um total de 5 anos de terapia endócrina adjuvante. Questão clínica 1C: Se o tamoxifeno for administrado primeiro, quanto tempo demora a mudar para a terapia da gripe aviária? Recomendação 1C: O Comité de Actualização recomenda que, com base nas provas disponíveis de ensaios controlados aleatórios, os pacientes que são tratados pela primeira vez com tamoxifeno adjuvante podem ser trocados por medicamentos para a gripe aviária após 2 a 3 anos (terapia sequencial) ou 5 anos (terapia prolongada). Nenhum momento ideal da mudança para o tratamento com tamoxifeno (ou vice-versa) para a IA pode ser derivado das provas directas disponíveis. O comité de actualização recomendou a mudança de regimes de tratamento após 2 a 3 anos, com base em dados de ensaios de tratamento sequencial. Os resultados de uma série de ensaios aleatórios adjuvantes alargados apoiam a estratégia de mudança de regimes de tratamento ao fim de 5 anos. Questão clínica 2: Para populações específicas de doentes, existem diferentes benefícios a serem obtidos com a terapia da IA e a terapia de tamoxifeno? Recomendação 2: As provas directas de ensaios aleatórios não podem determinar que estratégias de tratamento adjuvante, monoterapia com tamoxifeno ou IA ou terapias sequenciais, um biomarcador ou subconjunto clínico específico da população, podem resultar no melhor prognóstico. Para a população masculina de doentes com cancro da mama, o tamoxifen é a terapia endócrina adjuvante padrão. O comité de actualização recomendado contra a utilização do estatuto genótipo CYP2D6 para a selecção de regimes de terapia endócrina adjuvante. O Comité de Actualização encorajou o uso concomitante de inibidores de CYP2D6 (por exemplo, bupropiona ou fluoxetina, paroxetina; Quadro 5) e tamoxifen devido às interacções conhecidas que podem ocorrer entre eles. Questão clínica 3: Quais são a toxicidade e os riscos da terapia endócrina adjuvante? Recomendação 3: O Comité de Actualização recomenda que os clínicos considerem os eventos adversos, as preferências dos doentes, e o estado clínico ao tomarem decisões sobre a terapia endócrina adjuvante para mulheres na pós-menopausa. Os clínicos devem ponderar os eventos adversos quando confrontados com múltiplas opções de tratamento. O Comité de Actualização recomenda que os regimes de tratamento podem ser alterados quando os pacientes experimentam acontecimentos adversos intoleráveis com tratamento continuado. Questão clínica 4: As IAs são um tratamento adjuvante eficaz para mulheres com diagnóstico pré-menopausa de cancro da mama? Recomendação 4: O Comité de Actualização recomenda 5 anos de tratamento tamoxifen para mulheres com diagnóstico pré-menopausa e perimenopausa de cancro da mama. Outras considerações: O Comité de Actualização recomenda que os clínicos avaliem cuidadosamente o estado da menopausa das pacientes com diagnóstico pré-menopausa e peri-menopausa de cancro da mama. O esclarecimento do estado da menopausa pode ser um desafio. Mesmo para as mulheres que não têm menstruação há mais de 1 ano, os testes laboratoriais por si só não são suficientes, uma vez que a função ovariana da doente pode voltar. Isto aplica-se particularmente às pacientes que sofreram amenorreia em resultado de quimioterapia ou tratamento com tamoxifeno. Questão clínica 5: As IAs de terceira geração podem ser utilizadas de forma intercambiável? Recomendação 5: Há uma falta de dados directamente comparáveis e o comité de actualização sugere um “efeito de classe” de benefício da terapia com AI com base em dados validados. A questão de saber se existem diferenças clínicas significativas entre as IAs de terceira geração comercialmente disponíveis ainda não está na ordem do dia. A opinião clínica do comité de actualização (em vez de provas directas de ensaios aleatórios) é que os doentes pós-menopausa que não podem tolerar um fármaco para a IA são aconselhados a considerar o acetonido de triamcinolona ou outra IA se permanecerem em terapia endócrina adjuvante.